【摘要】 目的：分析胎膜早破（PROM）合并絨毛膜羊膜炎（CAM）患者不良妊娠結局的影響因素。方法：選擇2019年1月—2023年1月于瑞金市婦幼保健院分娩的124例經胎盤病理確診CAM的PROM患者臨床資料進行回顧性分析，依據(jù)妊娠結局分為不良妊娠結局組（85例）與正常妊娠結局組（39例）。對比兩組患者特征，采用多因素logistic回歸分析篩選不良妊娠結局的獨立危險因素。結果：不良妊娠結局組多胎妊娠、妊娠晚期同房、合并生殖道感染、胎位異?；颊哒急染笥谡Ｈ焉锝Y局組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），PROM孕周、分娩前羊水指數(shù)（AFI）均小于正常妊娠結局組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），確診PROM至分娩時間長于正常妊娠結局組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），C反應蛋白（CRP）、白細胞（WBC）計數(shù)水平均大于正常妊娠結局組，而血清腫瘤壞死因子相關蛋白-3（CTRP3）水平低于正常妊娠結局組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；分娩前AFI大、CTRP3水平高為不良妊娠結局發(fā)生的保護因素（P<0.05）；合并生殖道感染、確診PROM至分娩時間長、WBC水平高是不良妊娠結局發(fā)生的獨立危險因素（P<0.05）。結論：分娩前AFI、合并生殖道感染、確診PROM至分娩時間、WBC及CTRP3水平為PROM合并CAM患者不良妊娠結局的影響因素。

【關鍵詞】 胎膜早破 絨毛膜羊膜炎 不良妊娠結局 羊水指數(shù) 影響因素

Analysis of Influencing Factors of Adverse Pregnancy Outcomes in Patients with Premature Rupture of Membranes and Chorioamnionitis/LIU Lijuan， CHEN Yi， LIU Ting. //Medical Innovation of China， 2024， 21（19）： -177

[Abstract] Objective： To analyze the influencing factors of adverse pregnancy outcomes in patients with premature rupture of membranes （PROM） and chorioamnionitis （CAM）. Method： A retrospective analysis was conducted on the clinical data of 124 PROM patients with CAM confirmed by placental pathology who gave birth at Ruijin Maternal and Child Health Hospital from January 2019 to January 2023. According to pregnancy outcomes， they were divided into an adverse pregnancy outcome group （85 cases） and a normal pregnancy outcome group （39 cases）. The characteristics of two groups of patients were compared and multivariate logistic regression analysis was used to screen for independent risk factors for adverse pregnancy outcomes. Result： The proportions of patients with multiple pregnancies， late pregnancy sexual intercourse， combined reproductive tract infections， and abnormal fetal position in the adverse pregnancy outcome group were higher than those in the normal pregnancy outcome group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The gestational weeks and amniotic fluid index （AFI） before delivery of PROM in the adverse pregnancy outcome group were lower than those in the normal pregnancy outcome group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The time from diagnosis of PROM to delivery in the adverse pregnancy outcome group was longer than that in the normal pregnancy outcome group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The levels of C reactive protein （CRP） and white blood cell count （WBC） in the adverse pregnancy outcome group were higher than those in the normal pregnancy outcome group， while the levels of CTRP3 in the adverse pregnancy outcome group was lower than that in the normal pregnancy outcome group， the differences were statistically significant （P<0.05）. High levels of AFI and CTRP3 before delivery were protective factors for adverse pregnancy outcomes （P<0.05）; the combination of reproductive tract infections， long time from diagnosis of PROM to delivery， and high WBC levels were independent risk factors for adverse pregnancy outcomes （P<0.05）. Conclusion： Pre delivery AFI， reproductive tract infection， confirmed PROM to delivery time， WBC and CTRP3 levels are influencing factors for adverse pregnancy outcomes in patients with PROM combined with CAM.

[Key words] Premature rupture of membranes Chorioamnionitis Adverse pregnancy outcomes Amniotic fluid index Influence factor

First-author's address： Second Department of Obstetrics， Ruijin Maternal and Child Health Hospital， Ruijin 342500， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.19.040

相關數(shù)據(jù)顯示，2.7%～7%的妊娠期女性合并胎膜早破（premature rupture of membranes，PROM），為妊娠期女性常見并發(fā)癥，易導致孕婦出現(xiàn)早產、胎兒窘迫等不良妊娠結局[1]。同時，PROM的發(fā)生可增加各種病原體通過生殖道或血液侵及羊膜腔、胎盤及蛻膜組織的可能性，從而引起絨毛膜羊膜炎（chorioamnionitis，CAM），進一步增加PROM孕婦不良妊娠結局發(fā)生風險[2-3]。而不良妊娠結局的發(fā)生不僅對孕婦生理造成傷害，也會增加其抑郁、焦慮情緒，影響生育欲望，進而降低社會生育率，導致人口結構失衡[4]。因此，有必要對PROM合并CAM孕婦不良妊娠結局發(fā)生的危險因素進行探究，并據(jù)此進行早期干預以降低不良妊娠結局發(fā)生率。但既往研究中大多將關注重點集中在PROM孕婦不良妊娠結局的影響因素，較少有研究對PROM合并CAM孕婦不良妊娠結局發(fā)生的影響因素進行深入分析[5]?；诖耍狙芯客ㄟ^回顧性分析PROM合并CAM患者臨床資料，分析不良妊娠結局相關影響因素，為臨床早期制定相關防治措施、降低不良妊娠結局發(fā)生率提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2019年1月—2023年1月于瑞金市婦幼保健院分娩的124例經胎盤病理確診CAM的PROM患者臨床資料進行回顧性分析。納入標準：（1）符合文獻[6]《婦產科學》（第9版）中足月PROM診斷標準；（2）入院后均接受引產，并完成分娩，分娩后經胎盤病理學檢查診斷明確為CAM；（3）認知功能及精神狀態(tài)正常，在院期間依從性良好，配合各項診療及相關檢查；（4）孕婦臨床資料及實驗室檢查資料完整。排除標準：（1）胎膜早破為腹部外傷引起；（2）合并全身嚴重感染性疾??；（3）入院時已進入產程；（4）產前檢查提示胎兒存在發(fā)育不全或先天畸形；（5）人工授精妊娠；（6）合并嚴重心、肝、腎疾病或惡性腫瘤；（7）合并子宮發(fā)育異常，如縱隔子宮、雙子宮等。本研究經瑞金市婦幼保健院醫(yī)學倫理委員會批準。資料閱讀獲患者及家屬同意。

1.2 方法

1.2.1 調查方法 通過瑞金市婦幼保健院電子病歷系統(tǒng)詳細收集患者一般資料及實驗室相關檢查資料，包括年齡、孕次、產次、是否多胎妊娠、是否巨大兒、是否妊娠晚期同房、有無貧血、PROM孕周、確診PROM至分娩時間、合并生殖道感染疾病、合并妊娠期高血壓、合并妊娠期糖尿病、是否存在胎位異常、分娩前羊水指數(shù)（amniotic fluid index，AFI）、白細胞計數(shù)（white blood cell count，WBC）、C反應蛋白（C reactive protein，CRP）、血清腫瘤壞死因子相關蛋白-3（c1q tumor necrosis factor related proteins-3，CTRP3）。其中WBC、CRP、CTRP3均為分娩前最后一次產檢測定結果，WBC檢測方法為抽取孕婦空腹狀態(tài)下外周靜脈血5 mL，采用天津市普瑞儀器有限公司生產的白細胞計數(shù)儀測定所得；CRP、CTRP3檢測方法為抽取孕婦空腹狀態(tài)下外周靜脈血3 mL，經3 500 r/min轉速、10 cm離心半徑離心10 min后，采用乳膠增強免疫比濁法測定CRP，檢測試劑盒購自廣州科方生物技術股份有限公司，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定CTRP3，試劑盒購自上?？婆嗳鹕锟萍加邢薰?。

1.2.2 分組方法 收集所有患者分娩結局資料，將分娩結局為新生兒窒息、新生兒感染、死產、新生兒死亡的患者資料納入不良妊娠結局不良妊娠結局組（85例），其余患者資料納入正常妊娠結局組（39例）。

1.3 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件分析，計數(shù)資料用率（%）表示，用字2檢驗；經Shapiro-Wilk檢驗符合正態(tài)分布的計量資料用（x±s）表示，組間比較用獨立樣本t檢驗。采用logistic回歸分析檢驗PROM合并CAM患者不良妊娠結局發(fā)生的獨立危險因素。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦資料比較

不良妊娠結局組多胎妊娠、妊娠晚期同房、合并生殖道感染、胎位異常占比均高于正常妊娠結局組（P<0.05），PROM孕周、分娩前AFI均低于正常妊娠結局組（P<0.05），確診PROM至分娩時間長于正常妊娠結局組（P<0.05），CRP、WBC水平均高于正常妊娠結局組（P<0.05），而CTRP3水平低于正常妊娠結局組（P<0.05），見表1。

2.2 PROM合并CAM患者不良妊娠結局影響因素分析

以妊娠結局為因變量（不良妊娠結局=1，正常妊娠結局=0），將表1中差異有統(tǒng)計學意義的因素作為自變量[多胎妊娠（是=1，否=0）、妊娠晚期同房（有=1，無=0）、生殖道感染（合并=1，未合并=0）、PROM孕周（連續(xù)變量）、確診PROM至分娩時間（連續(xù)變量）、胎位異常（是=1，否=0）、分娩前AFI（連續(xù)變量）、WBC（連續(xù)變量）、CRP（連續(xù)變量）、CTRP3（連續(xù)變量）]，進行多因素logistic回歸分析，結果顯示，PROM合并CAM患者分娩前AFI、CTRP3為不良妊娠結局的保護因素（OR<1，P<0.05）；合并生殖道感染、確診PROM至分娩時間、WBC水平是不良妊娠結局的危險因素（OR>1，P<0.05）。見表2。

3 討論

3.1 PROM合并CAM患者不良妊娠結局發(fā)生現(xiàn)狀

本研究回顧性分析的124例經胎盤病理確診CAM的PROM孕婦中有85例發(fā)生不良妊娠結局，發(fā)生率為68.55%，與高磊等[7]研究中69.93%的發(fā)生率相似。上述研究結果表明，PROM合并CAM孕婦不良妊娠結局情況較為普遍，應予以高度重視，同時也提示本院需重視對PROM合并CAM孕婦的診療及護理工作。表1結果顯示，多胎妊娠、妊娠晚期同房、合并生殖道感染、PROM孕周、確診PROM至分娩時間、胎位異常、分娩前AFI、WBC、CRP及CTRP3水平對PROM合并CAM孕婦不良妊娠結局的發(fā)生會產生直接或間接影響。由此可見，臨床醫(yī)護人員可根據(jù)上述因素開展各項針對性干預措施，如在相關科室的門診、住院部設立多媒體宣傳，定期開展講座對孕婦及配偶進行健康宣教等，同時需對醫(yī)護人員進行針對性培訓，加強專業(yè)水平，提高診療水平及護理水平，以此降低PROM合并CAM孕婦不良妊娠結局發(fā)生率。

3.2 PROM合并CAM患者不良妊娠結局發(fā)生的影響因素

3.2.1 保護因素 由表2可知，分娩前AFI、CTRP3為PROM合并CAM患者不良妊娠結局的保護因素。王國緯等[8]進行的一項研究也發(fā)現(xiàn)，孕晚期超聲提示羊水量過少可影響圍產期母兒結局，本研究結果與之一致。足量的羊水不僅能保護胎兒活動自如、促進胎肺發(fā)育，也可在破膜后對產道起潤滑及沖洗作用，減少感染機會[9]。而AFI小表明孕婦羊水量較少，分娩時無法有效沖洗陰道，導致細菌清除率降低，增加羊膜腔感染風險，致病微生物可經胎盤傳播給胎兒，進而增加不良妊娠結局發(fā)生風險[10-11]。同時，羊水量少易增加臍帶受壓概率，胎兒宮內缺氧風險會因此增加，胎兒肺泡無法完全充盈，從而出現(xiàn)肺葉擴張不足，增加窒息、死亡風險，造成不良妊娠結局[12]。對此建議，針對分娩前AFI小的PROM合并CAM孕婦，可適當采用經腹壁灌注，彌補羊水量不足產生的不良影響，同時需加強對胎動情況的監(jiān)測，適當進行體位護理。CTRP3為一種分泌蛋白，是由246個氨基酸組成的分泌蛋白，除了表達于脂肪組織外，還廣泛表達于單核細胞、成纖維細胞及軟骨、腎臟、肺等多組織器官，可通過抑制肝臟糖異生過程中的限速酶葡萄糖-6-磷酸酶和磷酸烯丙酮酸羥激酶的表達發(fā)揮降糖作用，從而調節(jié)糖代謝[13-14]。郝宇鳴等[15]研究發(fā)現(xiàn)，糖、脂代謝異常與CTRP3表達水平密切相關。低水平的CTRP3表明PROM合并CAM孕婦出現(xiàn)糖、脂代謝異常，通過胎盤影響胎兒的生長發(fā)育，從而增加不良妊娠結局的發(fā)生風險。因此，針對CTRP3低表達的PROM合并CAM孕婦，需加強飲食護理，調節(jié)糖、脂代謝異常。

3.2.2 危險因素 由表2可知，合并生殖道感染、確診PROM至分娩時間、WBC水平是PROM合并CAM不良妊娠結局發(fā)生的危險因素。逐一簡單分析原因：女性生殖道為一個相對平衡穩(wěn)定的神態(tài)系統(tǒng)，可避免致病菌侵入，但孕期因陰道內環(huán)境改變，陰道菌群失衡，導致其他微生物增殖，可增加生殖道感染率[16]。合并生殖道感染的孕婦，致病微生物在其陰道內通過子宮頸擴散至羊膜腔，可引起局部炎癥反應，在PROM發(fā)生后，生殖道細菌上行，可進一步增加CAM發(fā)生風險并加重病情，進而增加新生兒感染發(fā)生風險，影響妊娠結局[17]。對此建議，應加強對圍生期孕婦的衛(wèi)生指導與健康教育，對于合并生殖道感染的女性應進行積極治療。PROM發(fā)生后，胎盤與子宮膜之間的天然屏障被破壞，距離分娩的時間越長，病原微生物從陰道經胎膜破口處感染至羊水的概率越高，病原微生物感染絨毛膜及羊膜的機會也隨之增高，導致已經合并CAM孕婦的感染程度加重，胎兒長時間處于感染狀態(tài)，影響胎兒各項系統(tǒng)發(fā)育，增加不良妊娠結局風險[18]。對此建議，在PROM發(fā)生后應盡快對孕婦各項指標進行評估，根據(jù)子宮頸成熟情況進行促子宮頸成熟或及時引產，縮短PROM至分娩時間。WBC為血液中免疫系統(tǒng)重要組成部分，其水平的升高表明機體出現(xiàn)急性感染、嚴重組織損傷或大量血細胞破壞[19-20]。PROM合并CAM孕婦出現(xiàn)WBC水平高表明機體出現(xiàn)感染，并在母體的各系統(tǒng)中潛伏增生，在分娩時可釋放至血液中增加全身性感染性疾病發(fā)生風險，進而導致不良妊娠結局的發(fā)生[21]。對此建議，針對WBC水平高的PROM合并CAM孕婦，在密切監(jiān)測體溫、脈搏、羊水量等各項指標情況下，可合理應用抗生素進行治療。

PROM合并CAM患者不良妊娠結局的發(fā)生率較高，分娩前AFI、合并生殖道感染、確診PROM至分娩時間及WBC、CTRP3水平均可能影響患者妊娠結局，增加不良妊娠結局風險，臨床可據(jù)此為PROM合并CAM孕婦提供精準、個體化干預。但本研究存在以下不足之處：（1）回顧性研究，病例選擇過程中易出現(xiàn)較大偏倚；（2）樣本量較少且為單中心研究，研究結果無法代表本地區(qū)所有PROM合并CAM患者不良妊娠結局發(fā)生特點，研究結果仍需進一步擴大中心及樣本量加以驗證。

參考文獻

[1]高雨菲，趙揚玉，張蕾，等.孕24～33+6周未足月胎膜早破合并絨毛膜羊膜炎的臨床特征分析[J].中國計劃生育和婦產科，2022，14（10）：58-62.

[2]郭一恒，朱錦明，彭鳳云，等.NLRC5和Caspase-1在胎膜早破合并組織學絨毛膜羊膜炎患者中的表達及臨床意義[J].實用婦產科雜志，2022，38（12）：943-947.

[3] LANGERMANS L M，COOLS W，VAN LIMBERGEN I，et al.

Optimal timing to screen for asymptomatic bacteriuria during pregnancy：first vs.second trimester[J].J Perinat Med，2021，49（5）：539-545.

[4]魏雪靈，陸敏珊，林珊珊，等.不良妊娠結局的社會經濟梯度研究[J].中國婦幼健康研究，2022，33（6）：1-6.

[5]陳秋言，梁潔.未足月胎膜早破期待時間的影響因素及妊娠結局分析[J].中國婦產科臨床雜志，2022，23（1）：87-88.

[6]謝幸，孔北華，段濤.婦產科學[M].9版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2018：154-156.

[7]高磊，劉曉巍，王建東.小孕齡未足月胎膜早破孕婦不良妊娠結局的影響因素分析[J].中國醫(yī)藥，2022，17（2）：244-248.

[8]王國緯，李逗.孕晚期超聲提示羊水過少對圍產期母兒結局的臨床研究[J].河北醫(yī)藥，2022，44（9）：1382-1384，1388.

[9]陳軍，朱大偉，李力.羊水量監(jiān)測的臨床意義[J].實用婦產科雜志，2019，35（12）：887-889.

[10] LEYTES S，KOVO M，WEINER E，et al.Isolated oligohydramnios in previous pregnancy is a risk factor for a placental related disorder in subsequent delivery[J].BMC Pregnancy Childbirth，2022，22（1）：912.

[11]于國洋，吳青青，張雅娜，等.羊水指數(shù)分級預測羊水過多孕婦妊娠結局的相關性研究[J].中國超聲醫(yī)學雜志，2023，39（5）：549-552.

[12]趙娜，郭力那，王新彥，等.小劑量肝素對妊娠中晚期羊水過少患者妊娠結局的影響[J].中國性科學，2021，30（2）：69-72.

[13]張麗倩，郭艷巍，許倩，等.妊娠早期血清補體C1q/腫瘤壞死因子相關蛋白3對妊娠期糖尿病的影響及預測價值：一項前瞻性研究[J].中國全科醫(yī)學，2022，25（18）：2249-2254.

[14]徐園園，魏迎鳳，盧學超，等.血清補體C1q/腫瘤壞死因子相關蛋白3水平與糖尿病合并脂肪肝患者頸動脈粥樣硬化的相關性[J].中國綜合臨床，2021，37（6）：541-546.

[15]郝宇鳴，段蓮娟，張寧梅，等.多囊卵巢綜合征患者血清CTRP3、CTRP9與胰島功能、胰島素抵抗及血脂的關系[J].廣東醫(yī)學，2020，41（4）：353-357.

[16]唐淑瓊，常加萍，王蕾，等.妊娠期婦女生殖道支原體感染情況及其對分娩方式和妊娠結局的影響[J].廣西醫(yī)學，2021，43（12）：1470-1473.

[17]豆貝貝，申鑫鑫，劉質斌.孕婦下生殖道感染對生殖道微生物水平與妊娠結局的影響[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2022，32（8）：1197-1200.

[18] MELAMED N，BERGHELLA V，ANANTH CV，et al.Optimal timing of labor induction after prelabor rupture of membranes at term： a secondary analysis of the TERMPROM study[J].Am J Obstet Gynecol，2023，228（3）：326.

[19]謝斯盛，梁泳娜，陳德榮，等.射精后前段尿白細胞計數(shù)對男性生殖系統(tǒng)感染的檢測價值研究[J].中國性科學，2021，30（12）：19-22.

[20]陸偉偉，周登余，陳亮.細菌性敗血癥新生兒白細胞計數(shù)、NLR、ELR和血清炎癥因子水平變化及臨床意義[J].廣西醫(yī)學，2022，44（17）：1950-1954，1973.

[21] ZHANG Y，QIAN Y，LIU C，et al.Association between white blood cell count and adverse pregnancy outcomes：a retrospective cohort study from a tertiary hospital in China[J/OL].BMJ Open，2023，13（11）：e072633.https：//pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37993163/.

（收稿日期：2024-05-11） （本文編輯：何玉勤）