摘要：肝腎綜合征是肝病終末期的常見嚴(yán)重并發(fā)癥之一，臨床表現(xiàn)為少尿甚至無尿、尿素氮和肌酐升高、電解質(zhì)紊亂，但腎臟無明顯器質(zhì)性病變，目前發(fā)病機(jī)制尚不明確，治療難度大，預(yù)后不良。以肝腎同源理論為切入點(diǎn)，從中醫(yī)角度探討肝腎綜合征的發(fā)生發(fā)展機(jī)制，為臨床中西醫(yī)結(jié)合治療肝腎綜合征提供一定的理論依據(jù)。

關(guān)鍵詞：肝腎綜合征；肝腎同源；乙癸同源

中圖分類號(hào)：R575 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1007-2349（2024）07-0016-05

肝腎綜合征（hepatorenal syndrome，HRS）是肝硬化晚期常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，美國一項(xiàng)研究表明［1］，HRS約占所有肝硬化相關(guān)出院人數(shù)的3.20%，與無HRS的肝硬化患者相比，HRS患者住院死亡率高達(dá)46.00%。當(dāng)前國際腹水俱樂部根據(jù)是否存在急性腎損傷（即AKI，指48 h內(nèi)肌酐升高≥0.3mg/dL或7 d內(nèi)肌酐升高≥50%）將HRS劃分為HRS-AKI與HRS-NAKI。前者在符合急性腎損傷的診斷依據(jù)、排除低血容量、腎毒性暴露和腎臟組織學(xué)明顯異常的情況下可診斷。后者在排除其他病因，腎功能緩慢中度下降，血清肌酐水平在1.5～2.5mg/dL之間可診斷［2］。HRS臨床表現(xiàn)為自發(fā)性少尿或無尿、血肌酐和尿素氮升高、低鈉血癥和低尿鈉，但腎臟病理無明顯器質(zhì)性病變［3］。當(dāng)前發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，一般認(rèn)為主要是由于嚴(yán)重的肝功能障礙導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)改變進(jìn)而影響到腎功能［4］，此外還有腸道細(xì)菌易位、全身炎癥反應(yīng)、相對(duì)腎上腺功能不全等?，F(xiàn)治療上尚無特效藥，治療難度仍大，預(yù)后不良。

近年來中醫(yī)對(duì)肝腎綜合征的研究也在不斷深入，不少研究表明中西醫(yī)結(jié)合治療肝腎綜合征取得了比較理想的效果。本文從中醫(yī)理論“肝腎同源”角度出發(fā)，探討HRS的發(fā)病機(jī)制，闡述HRS臟腑機(jī)體的變化，及基于肝腎同源理論下HRS的治療，并附一醫(yī)案加以驗(yàn)證，以期為中西醫(yī)結(jié)合治療HRS提供一定的理論依據(jù)。

1 肝腎同源的內(nèi)涵及現(xiàn)代學(xué)研究

1.1 肝與腎的生理聯(lián)系 “肝腎同源”又名“乙癸同源”，在五行中，肝屬乙木，腎屬癸水，按照五行相生原理，木生水，木為水之子，肝為腎臟之子臟，如清代陳士鐸《石室秘錄》曰：“肝為木臟，木生于水，其源從癸?！备沃鞑匮?，腎主藏精，精血可相互滋養(yǎng)，相互轉(zhuǎn)化，互為生化之源，故稱“肝腎同源”，如《壽世傳真》提及：“人身液化為血，血化為精”，明代《病機(jī)沙篆》記載：“血之源頭在乎腎”，說明精血是肝腎同源的物質(zhì)基礎(chǔ)?！秲?nèi)經(jīng)》中“腎足少陰之脈……其直者，從腎上貫肝”，指出肝腎兩臟由經(jīng)絡(luò)由奇經(jīng)相連［5-6］。張介賓《類經(jīng)·藏象類》曰：“肝腎為子母，其氣相通也”指出肝腎精氣相通，即兩臟經(jīng)絡(luò)相連、氣血相通。肝藏血主疏泄，腎藏精主封藏。肝臟體陰而用陽，因肝主藏血，血屬于陰，故肝“體陰”；肝氣主升發(fā)、暢達(dá)，有向外布散、向上升發(fā)的特性，喜條達(dá)而惡抑郁，此特性屬陽，故肝“用陽”。腎主閉藏，主靜、主蟄守，此特性屬陰；腎為一身陰陽之本，滋養(yǎng)和促進(jìn)全身臟腑之陰陽。肝主疏泄制約腎氣開合，使開合有度，腎主閉藏制約肝之疏泄，防疏泄過度。肝腎同處下焦，通過經(jīng)絡(luò)相互聯(lián)系，陰陽互滋互制，肝腎陰陽之間的互滋互制維持了肝腎陰陽之間的動(dòng)態(tài)平衡。腎陰滋養(yǎng)肝陰，共同制約肝陽，使肝陽不亢，腎陽資助肝陽，防肝脈寒凝。故肝與腎以精血互生為物質(zhì)基礎(chǔ)，通過經(jīng)絡(luò)相連，藏泄互用，陰陽互制，維持兩臟陰陽動(dòng)態(tài)平衡。

1.2 肝與腎的病理關(guān)聯(lián) 肝腎同源決定了肝腎生理相關(guān)，病理上也會(huì)相互影響。明代張景岳《質(zhì)疑錄》提到：“腎者，肝之母；肝者，腎之子。腎肝同病，乙癸同源之意也?！备鶕?jù)五行相生相克原理，子病太過會(huì)致母行亢盛，則子母兩臟均亢盛，子行不足會(huì)致母行不足，則子母兩臟均虛弱；同樣，母病太過或不足也會(huì)導(dǎo)致母子兩臟均亢盛或不足。若肝陽亢盛，肝陰不制肝陽，或肝陰虛無以制肝陽，或腎陰虛致肝陰虛無以制肝陽，均會(huì)致肝陽上亢，而腎陰不足；若肝血虛，或腎精虛，均會(huì)致精血生化乏源，而致肝腎兩虛，陰虛日久及陽，致陰陽兩虛。

1.3 肝腎同源理論的現(xiàn)代學(xué)研究 在肝腎同源理論的現(xiàn)代學(xué)研究中，不少學(xué)者將肝腎同源的實(shí)質(zhì)與神經(jīng)系統(tǒng)相聯(lián)系，李瀚旻教授經(jīng)過長期的實(shí)驗(yàn)研究與探討，將“肝腎同源于精血”推進(jìn)到“肝腎同源于下丘腦-垂體-肝軸、神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)、神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫-肝再生調(diào)控網(wǎng)絡(luò)等”［7］，并實(shí)驗(yàn)證實(shí)了補(bǔ)腎能促進(jìn)肝臟再生。李光超等［8］研究表明，糖尿病腎病大鼠肝臟中TGFβ1、Smad-4、a-SMA 和PDGF也發(fā)生了改變，說明糖尿病腎病大鼠同樣存在肝損傷，一定程度上證實(shí)了腎病會(huì)導(dǎo)致肝病。更加豐富了肝腎同源理論，同時(shí)提供了一定的科學(xué)依據(jù)。

2 肝腎綜合征與肝腎同源

中醫(yī)古籍雖無肝腎綜合征病名的記載，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)及發(fā)病特點(diǎn)，可歸屬為“臌脹”“水腫”“關(guān)格”等范疇。主要病因在于外感濕熱疫毒、酒食不節(jié)、情志郁結(jié)、久病體虛易感等致肝脾腎三臟俱損，氣血津液運(yùn)行障礙，致氣滯、血瘀、水停，彌漫三焦，機(jī)體陰陽失于平衡，發(fā)為此病。病位在肝，與肝、脾、腎三臟有關(guān)，其性質(zhì)是本虛標(biāo)實(shí)，肝腎虧虛為本，痰濕血瘀為標(biāo)［9］。

2.1 腎血流量減少 在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)HRS發(fā)病機(jī)制的研究中，比較經(jīng)典的機(jī)制是“肝病門脈高壓-內(nèi)臟血管擴(kuò)張及循環(huán)障礙-腎灌注不足及HRS”，即嚴(yán)重的肝功能障礙導(dǎo)致擴(kuò)血管物質(zhì)（如一氧化氮、前列腺素、血栓素A2等）滅活減少，在門靜脈高壓時(shí)經(jīng)門體分流進(jìn)入體循環(huán)，使內(nèi)臟血管舒張導(dǎo)致有效血容量減少，其后通過神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)機(jī)制，激活交感神經(jīng)系統(tǒng)及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)系統(tǒng)，導(dǎo)致腎血管收縮、腎臟血流灌注不足、水鈉潴留［10］。

肝者，主疏泄，調(diào)暢全身氣機(jī)，參與氣血津液的運(yùn)行輸布；主藏血，貯藏血液和調(diào)節(jié)全身臟腑血液的分布。肝病日久，失于疏泄，氣機(jī)瘀滯，氣滯血瘀，氣滯水停，痰飲內(nèi)生；氣滯日久則氣虛，氣虛則血虛，致氣血兩虛?！澳I者主水，受五臟六腑之精而藏之，故五臟盛，乃能泄”。臟腑虧虛則腎精無以充盈，致腎虛，而腎虛無以滋養(yǎng)充盈余臟，余臟進(jìn)一步虧虛。

由此，因肝氣郁結(jié)，血行瘀滯，瘀阻脈絡(luò)，可見朱砂掌、血痣、面色晦暗；氣機(jī)阻滯，氣滯津停，痰飲內(nèi)生，可見腹脹、水腫；肝腎兩虛，尿液生化乏源，則出現(xiàn)少尿甚至無尿。故肝腎綜合征的患者雖然表現(xiàn)為少尿，但膀胱區(qū)無明顯充盈，無明顯尿意。

2.2 全身炎癥反應(yīng)、腸道菌群失調(diào) 研究表明，全身炎癥反應(yīng)與腸道菌群失調(diào)也是發(fā)生HRS的重要因素［11］。肝硬化也是一種炎癥狀態(tài)。炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)是由門靜脈高壓引起的細(xì)菌、細(xì)菌產(chǎn)物和內(nèi)毒素從腸道向內(nèi)臟器官、然后向體循環(huán)的轉(zhuǎn)移增加而引發(fā)的。無論是無菌性炎癥還是與感染相關(guān)的炎癥，都會(huì)導(dǎo)致腎微循環(huán)功能障礙、微血栓形成、腎小管氧化應(yīng)激和腎小管損傷。此外，很多細(xì)菌產(chǎn)物也具有擴(kuò)血管作用，進(jìn)一步導(dǎo)致腎灌注不足［12］；此外，細(xì)菌及細(xì)菌產(chǎn)物也是引發(fā)肝性腦病的一個(gè)重要病因。

明代醫(yī)家李梃《醫(yī)學(xué)入門臟腑》提到：“心與膽相通，肝與大腸相通，脾與小腸相通……”，肝與大腸相通，主要體現(xiàn)在氣機(jī)升降影響。肝能調(diào)暢全身氣機(jī)，大腸主傳導(dǎo)糟粕，肝屬木主升發(fā)，大腸屬金主傳導(dǎo)，肝與大腸相互制約與平衡，防肝疏泄太過、大腸傳導(dǎo)不及。肝病致氣機(jī)不暢，大腸傳導(dǎo)失司，糟粕不下而腹脹、大便不通，而生穢濁，穢濁阻滯氣機(jī)，蒙蔽清竅，而致神志錯(cuò)亂，即可見肝性腦病。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有“腎生骨髓，髓生肝”，《靈樞·本神》曰：“肝藏血，血舍魂，肝氣虛則恐，恐懼不解則傷腎傷精”。肝失疏泄或肝精血不足，則腎精虧虛，腎精虧虛則肝血不足。腦為髓海，為元神之府，髓主要由腎精所化生，腎虛則髓海不充，髓海不充則元神失守則神亂；腎虛則肝血不足，則魂失于濡養(yǎng)，可表現(xiàn)為表情淡漠、產(chǎn)生幻覺、意識(shí)錯(cuò)亂等，西醫(yī)上稱之為肝性腦病。

2.3 膽汁性/膽汁管型腎病 研究表明，發(fā)展為HRS-AKI的肝硬化患者通常具有高血清膽紅素和膽汁酸濃度［12］。膽汁淤積時(shí)，膽汁酸和膽紅素由腎臟排泄。膽汁酸可直接導(dǎo)致腎小管梗阻，或通過炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激和血流動(dòng)力學(xué)紊亂損害腎功能而導(dǎo)致腎損傷［13］。高膽紅素血癥也被證實(shí)對(duì)腎小管功能、管狀結(jié)構(gòu)有損害作用［14］。

肝與膽互為表里，肝臟可促進(jìn)膽汁的分泌與排泄。肝失疏泄，則膽汁排泄不暢，膽汁瘀阻，則見身目黃染、口苦、脅肋部疼痛等；膽汁瘀滯，阻滯氣機(jī)，肝郁更甚，氣血津液運(yùn)行障礙，水濕、瘀血內(nèi)生。

3 肝腎同源指導(dǎo)下的肝腎綜合征的臨床治療

肝腎同源理論指導(dǎo)下的應(yīng)用，主要包括肝病治腎，腎病治肝，肝腎同治等治則?！妒颐劁洝吩唬骸把a(bǔ)肝必須補(bǔ)腎中之水，補(bǔ)腎中之水又不可不補(bǔ)肝”，指出滋腎陰以養(yǎng)肝陰，補(bǔ)肝陰以養(yǎng)腎陰，即滋水涵木法，代表藥物為六味地黃丸、左歸丸等。李瀚旻教授在《內(nèi)經(jīng)》“腎生骨髓，髓生肝”的基礎(chǔ)上，提出“髓”是“肝腎同源”的關(guān)鍵中心環(huán)節(jié)，“髓失生肝”是肝病及其相關(guān)病證發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵病因病機(jī)，“髓”是“補(bǔ)腎”治療肝病及其相關(guān)病證關(guān)鍵的共同作用途徑或“中心靶點(diǎn)”［15］。

目前，有不少研究及病案報(bào)道表明，聯(lián)合中醫(yī)藥治療肝腎綜合征取得了較好的效果。何文峰等［16］研究表明：聯(lián)合萸地補(bǔ)腎養(yǎng)肝方研究組相對(duì)單純西醫(yī)對(duì)照組，患者治療后TB、AST、ALT、GGT、Scr、BUN等主要肝腎功能指標(biāo)降低程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，24 h的尿量得到進(jìn)一步提高，中醫(yī)證候評(píng)分進(jìn)一步降低。說明萸地補(bǔ)腎養(yǎng)肝方有助于改善肝硬化合并肝腎綜合征患者的腎血流動(dòng)力學(xué)水平，改善腎組織的血液循環(huán)，提高患者的尿量，促進(jìn)腎功能的恢復(fù)。羅曉嵐等［17］研究表明，肝腎陰虛型肝硬化頑固性腹水患者，相比常規(guī)消腹水治療（利尿劑、白蛋白、放腹水），一貫煎加楮實(shí)子、豬苓在上述治療上減半利尿劑，患者平均尿量、腹圍、肝功能指標(biāo)改善情況均優(yōu)于對(duì)照組。王智勇［18］研究發(fā)現(xiàn)，一貫煎聯(lián)合小劑量奧曲肽治療肝硬化頑固性腹水有較好的臨床療效，可明顯改善臨床癥狀及體征，使腹水消退迅速。李雙全等［19］臨床實(shí)驗(yàn)表明，加減左歸湯配合針灸（針刺取穴腎俞、肝俞、三焦俞、足三里、水分、氣海）肝腎綜合征，同時(shí)配合西藥治療，肝功能 Child-pugh 計(jì)分、血肌酐、血鈉及尿量均較治療前明顯好轉(zhuǎn)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；經(jīng)隨訪1年生存率為71.90%，2年生存率為37.50%。此外，研究表明結(jié)合穴位貼敷［20］、中藥灌腸［21］等，有助于進(jìn)一步改善肝腎功能。這些研究都是肝腎同源理論在治療肝硬化腹水、肝腎綜合征上的應(yīng)用，且具有較好的臨床效果。

4 典型病案

患者張某，女，53歲，因發(fā)現(xiàn)HBsAg陽性12年，反復(fù)乏力伴腹脹2年，加重1周就診?；颊?2年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)乙肝表面抗原陽性，未予以特殊處理。2年前勞作后出現(xiàn)全身乏力，伴腹脹明顯，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診診斷為“乙型肝炎肝硬化（失代償期）”。常規(guī)予以抗病毒、護(hù)肝、利尿等治療。后患者癥狀反復(fù)，1周前，患者自覺乏力伴腹脹加重，至本院就診?？滔拢喝矸α?，腹脹明顯，食欲食量一般，無口干口苦，寐一般，小便400mL/天，大便正常。查體：慢性肝病面容，有肝掌，腹部膨隆，腹壁靜脈曲張隱現(xiàn)，腹部輕壓痛，移動(dòng)性濁音陽性。舌質(zhì)暗紅，苔少，舌下脈絡(luò)迂曲，[JP2]脈沉細(xì)。完善檢查：肝功能：ALT/AST：40.0/51.1 IU/L，TP/ALB：58.50/27.1 g/L；腎功能：Scr 230.00 μmol/L。診斷為肝腎綜合征，西醫(yī)予以常規(guī)抗病毒、補(bǔ)白蛋白、護(hù)肝等治療。結(jié)合患者舌脈證，中醫(yī)辨病為水臌，辨證為陰虛水停證，治以滋腎柔肝，養(yǎng)陰利水，方用六味地黃丸加減，具體方藥：熟地黃30 g，當(dāng)歸15 g，白術(shù)12 g，葶藶子15 g，茯苓15 g，酒萸肉15 g，鹽澤瀉15 g，陳皮10 g，桂枝10 g，豬苓15 g。上方用藥3周，復(fù)查血肌酐164.0 μmol/L，腹脹較前改善，小便逐漸增多，700～800 mL/d，訴口干明顯，無口苦，大便次數(shù)多，3～4次/d，色黃不成形。舌質(zhì)暗紅，苔少，脈沉細(xì)。辨為肝腎陰虛、陰損及陽，治以滋陰利水、溫陽化氣，繼續(xù)予六味地黃丸加減，具體藥物：生地黃15 g，山藥15 g，牡丹皮10 g，茯苓30 g，桂枝5 g，干姜5 g，楮實(shí)子10 g，枳椇子10 g，山茱萸10 g，麥冬10 g。上方繼續(xù)服用3周，復(fù)查腎功能：血肌酐130.0 μmol/L，在原方上加減繼服，后復(fù)查肌酐在130～140 μmol/L之間，24 h尿量1200 mL左右。

按：患者有肝硬化的病史，以腹脹如鼓，皮色蒼黃，脈絡(luò)暴露為主要表現(xiàn)，當(dāng)屬中醫(yī)“水臌”范疇?；颊吒腥緷駸嵋叨?，日久傷及肝脾，水濕內(nèi)停，肝失條達(dá)，氣滯血瘀，脈絡(luò)瘀阻，終致肝脾腎三臟俱病而成水臌，肝病日久不愈，耗傷肝陰，子病及母，腎陰亦虧，出現(xiàn)肝腎陰虛證。結(jié)合患者癥狀及舌脈，辨證為“陰虛水停證”。治以滋腎柔肝，養(yǎng)陰利水，在六味地黃丸基礎(chǔ)上加用當(dāng)歸柔肝養(yǎng)血，白術(shù)健脾利濕，葶藶子瀉肺利水，促水下行，豬苓滋陰清熱利水，陳皮行氣，使補(bǔ)而不滯，桂枝助陽化氣，陽中求陰，全方兼顧肝、腎、脾、肺、氣血兼顧，陰陽同調(diào)，共奏滋腎柔肝，養(yǎng)陰利水之效。后患者口干明顯，大便次數(shù)多，結(jié)合患者舌脈，考慮陰損及陽，治以滋陰利水、溫陽化氣，在六味地黃丸基礎(chǔ)上加用楮實(shí)子、枳椇子利小便，麥冬養(yǎng)陰生津，山藥健脾滲濕止瀉，丹皮清泄相火，桂枝、干姜溫陽以滋陰。肝腎同治，陰陽同調(diào)，正氣漸復(fù)，諸癥漸消。

5 小結(jié)

肝腎綜合征是肝病終末期預(yù)后極差的并發(fā)癥之一，當(dāng)前治療難度仍大，死亡率高，有待尋求更有效的治療方案。中醫(yī)多歸于“臌脹”“水腫”“關(guān)格”的范疇，根本在于肝腎虧虛，致氣血津液失調(diào)，水濕穢濁瘀血內(nèi)生而發(fā)病，表現(xiàn)為尿少、水腫、腹脹、甚則神志異常等。肝腎綜合征雖是以肝病為基礎(chǔ)致肝腎同病，但腎病后會(huì)進(jìn)一步加重肝病，故在治療上不可忽略補(bǔ)腎的重要性，同時(shí)也需注意養(yǎng)肝。亦不可盲目滋養(yǎng)肝腎，需給邪出路。“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，在治療上需固護(hù)脾胃；“未病先防，既病防變”，在疾病發(fā)生前注意調(diào)護(hù)，增強(qiáng)自身正氣以抗邪，在疾病過程中，要密切觀察疾病的變化，及時(shí)調(diào)整用藥。當(dāng)前不少臨床試驗(yàn)表明中西醫(yī)結(jié)合治療肝腎綜合征取得了較好的療效，有利于肝腎功能的恢復(fù)，有待于進(jìn)一步推廣與研究，更好的應(yīng)用于臨床治療。

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