摘要：導師稅典奎教授認為慢性胃炎伴抑郁、焦慮狀態(tài)的主要病因病機為久病失治誤治，證屬陰陽兩虛，病位在脾胃，與心、肝、肺、腎密切相關(guān)，治以調(diào)和陰陽為法，輔以理氣開郁安神。通過分析慢性胃炎伴抑郁、焦慮狀態(tài)的病因病機，闡述茯苓四逆湯合桂甘龍牡湯的組成、方義及功用，并結(jié)合現(xiàn)代臨床應用研究，總結(jié)導師在茯苓四逆湯合桂甘龍牡湯基礎上加減運用治療慢性胃炎伴抑郁、焦慮狀態(tài)的臨床經(jīng)驗，另附臨床案例一則。

關(guān)鍵詞：茯苓四逆湯；桂甘龍牡湯；慢性胃炎；陰陽兩虛；抑郁、焦慮狀態(tài)

中圖分類號：R573.3 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2024）07-0004-04

慢性胃炎是消化內(nèi)科的一種常見病，主要由幽門螺桿菌感染、飲食不當、情志失調(diào)、藥物刺激等因素引起胃黏膜的慢性炎癥性病變，部分患者因?qū)υ摬∈е握`治，進而導致胃潰瘍、胃穿孔、胃癌等疾病的發(fā)病率升高。慢性胃炎發(fā)病率在各種脾胃系統(tǒng)疾病中居首位，全球范圍內(nèi)目前約有一半以上的人患有慢性胃炎［1］，具有發(fā)病率高，病程長、易反復的特點。隨著臨床醫(yī)學的發(fā)展，學者們對本病的認識有所提升。

稅典奎教授是柳州市名中醫(yī)，從事醫(yī)、教、研工作多年，經(jīng)驗豐富，辨證精準，在長期的臨床實踐中形成了獨特的理論思想及臨證謀略。擅長用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療消化系統(tǒng)的疑難危重病癥，在治療慢性胃炎伴抑郁、焦慮狀態(tài)有獨到的見解。茯苓四逆湯、桂甘龍牡湯是《傷寒論》經(jīng)方，導師應用此合方治療該病能夠顯著改善患者的上腹部疼痛不適，緩解失眠，調(diào)暢焦慮、抑郁情緒，并能夠減少疾病復發(fā)率，有效的提高了患者的依從性，療效顯著，已治愈數(shù)百例患者。筆者跟師學習，耳濡目染，現(xiàn)將導師治療慢性胃炎伴抑郁、焦慮狀態(tài)的臨床經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機

臨床上伴抑郁、焦慮狀態(tài)慢性胃炎患者多以“上腹部隱痛，心煩潮熱，寐差，畏寒”癥狀較為突出，是本病的首要辨證點，而伴隨焦慮、抑郁狀態(tài)的慢性胃炎在中醫(yī)診斷中沒有具體化某一病名，但根據(jù)癥狀的不同可診斷為“胃脘痛”、“痞滿”、“反酸”、“嘈雜”等疾病。慢性胃炎的病因病機復雜多樣，2017年中醫(yī)診療專家共識意見［2］指出，慢性胃炎病機可分為本虛和標實兩個方面，本虛主要表現(xiàn)為脾氣（陽）虛和胃陰虛，標實為氣滯、濕熱和血瘀?！杜R證指南醫(yī)案》云“太陰濕土，得陽始運；陽明燥土，得陰自安，此脾喜剛燥，胃喜柔潤也”，導師認為胃不僅需要陽氣蒸化，且需陰液濡潤，脾胃相表里，脾陽易虛，胃陰易虧，一臟一腑，一表一里具為陰陽對立與互根的辨證關(guān)系，一旦慢性胃炎久病失治、誤治遷延不愈，病痛日久，易傷及陰陽，臟腑失榮，氣機不暢，即發(fā)為“上腹部隱痛、呃逆、反酸、納少、便秘”等，其中以“上腹部隱痛”為主要，脾陽不足，溫煦不足則見“畏寒”?！捌楣虏兀醒胪烈怨嗨陌^，則令人四支不舉；其不及，則令人九竅不通?！逼⒅饕簧碇\化，以通為用，脾胃為氣機升降之樞紐，以運達四傍，以協(xié)調(diào)臟腑、四肢百骸，脾病易衍生他病，心身同病。脾胃陰陽兩虛，失于健運，津液停聚為痰濕，阻滯氣機，反侮肝木，肝疏泄失職，氣機郁滯則“情志抑郁”，氣郁化火，肝木逆升，反侮肺金，肺失宣降，金革不從而心火上炎見情緒焦躁，火灼陰液，陰液虧虛，即“煩亂潮熱”；脾（胃）病氣機升降失常，氣血化生無力，子病及母致使心氣虛弱，心為君主之官主藏神，心神失養(yǎng)則“情緒低落，郁悶寡歡”，日久心氣虛，母病及子，則憂慮更甚，木曲不直而腎水下潤，心腎不交，陽不入陰，陰陽失交［14］則“寐差”；此皆為中土失運，升降失司，氣機失調(diào)，陰陽失衡。綜上，本病的病機為慢性胃炎久病失治、誤治遷延不愈，病痛日久，傷及陰陽，衍生他病，心身同病，證屬陰陽兩虛，病位在脾胃，又與心、肝、肺、腎密切相關(guān)，因此從陰陽論治、心身同治是導師在治療慢性胃炎伴抑郁、焦慮狀態(tài)的切入點和創(chuàng)新點。調(diào)和陰陽為治療本病的總綱，輔以理氣開郁安神，標本兼顧，隨證治之。

2 方藥分析

導師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，深入研習經(jīng)方又不拘泥于古文，靈活運用茯苓四逆湯合桂甘龍牡湯治療慢性胃炎伴抑郁、焦慮狀態(tài)患者，隨證應變。茯苓四逆湯出自《傷寒論》［3］第 69條“發(fā)汗，若下之，病仍不解，煩躁者，茯苓四逆湯主之”，亡陽敗土，陰陽互根于中氣，土敗則陽氣不降而離根，陽浮越于上見煩躁，此為陰陽兩虛，藥方組成包括：人參、茯苓、甘草、干姜、附子。古今醫(yī)家對于本方作用意見大致有二：一則認為茯苓、人參重在養(yǎng)陰，特別是重用茯苓，則取其寧心安神之效，針對原文中煩躁而設；一則認為茯苓重用以健脾利水以養(yǎng)陽，稍佐人參以益氣陰，再加四逆之功效，共奏陰陽雙補之效，且側(cè)重于補陽［4］。導師傾向于后者，而且又有自己的新看法。桂甘龍牡湯亦同出于《傷寒論》，具有溫補心陽，安神定悸的功效，《注解傷寒論》道“辛甘發(fā)散，桂枝、甘草之辛甘也，以發(fā)散經(jīng)中火邪；澀可去脫，龍骨、牡蠣之澀，以收斂浮越之正氣”。導師認為茯苓四逆湯中人參化氣以行水，茯苓泄水以行氣、健脾寧心且安神，氣水互化，附子、干姜溫燥脾腎以治虛寒，退寒水扶燥土，交濟陰陽，在基礎方上加大棗合炙甘草補中健脾不忘益氣，全方可回陽益陰以調(diào)和陰陽；桂甘龍牡湯中桂枝辛甘而溫，可溫振心陽，溫通血脈以暢血行，甘草補益心氣，合桂枝辛甘化陽，健脾氣，暢氣機，資中焦，使氣血生化有源。龍骨、牡蠣固攝陰精，潛陽入陰，使陽氣能固攝，陰精不外泄，心腎得以交通，令神志安靜而解煩躁，改善睡眠，標本俱治。茯苓四逆湯合桂甘龍牡湯具有調(diào)和陰陽，理氣開郁安神之功，臨證時常以此合方為基礎方進行加減治療，屢屢取得較好的臨床療效。

3 現(xiàn)代研究

茯苓四逆湯是在四逆湯基礎上溫經(jīng)回陽，加人參益氣生津，茯苓益陰成方，用于太陽病發(fā)汗后陽氣外虛，下后陽氣內(nèi)虛的誤治變證［5］。鄧志遠等［6］通過量化分析茯苓四逆湯發(fā)現(xiàn)茯苓四逆湯具有補益心脾、健脾溫胃、補氣安神、溫陽止痛、回陽救逆等功效，得出了茯苓四逆湯不僅重視溫陽且重視通陽的結(jié)論?，F(xiàn)代學者陳品需［5］曾用茯苓四逆湯治療脾腎陽虛型急性胃炎效益良好，說明了茯苓四逆湯可以益氣溫經(jīng)回陽，里陽振，寒邪散。茯苓四逆湯除了可以用于治療急性胃炎，還可用于失眠疾患?！霸茙X名醫(yī)”冮順奎［4］應用茯苓四逆湯治療心腎不交型的不寐收效良好，認為本方病機為陰陽兩虛，且以腎陽虛為主；重用茯苓運化中焦可以補養(yǎng)后天之腎精；外加人參以益氣養(yǎng)陰，陰陽雙補。世人失眠不離緊張、焦慮、抑郁、激動、暴躁、生氣等，在現(xiàn)代生物心理社會疾病研究中，胃腸系統(tǒng)被認為是人的第二大腦，心理因素可沿著腦腸軸對內(nèi)臟進行調(diào)控［9］。慢性胃炎在臨床上不僅表現(xiàn)上腹不適，噯氣反酸、食欲減退，在發(fā)病過程中的部分患者亦表現(xiàn)為以上典型的精神疾患。此類慢性胃炎歸屬于心身疾病-軀體疾病與神經(jīng)癥之間的一類疾病，其對人類健康構(gòu)成的嚴重威脅日益受到醫(yī)學界的重視［7］。秦東等［8］研究中表明了慢性胃炎中伴隨焦慮和抑郁的發(fā)生率明顯高于單純慢性胃炎。國外亦有數(shù)據(jù)顯示［9］，調(diào)查的167例患者中，慢性胃炎伴抑郁、焦慮狀態(tài)的發(fā)生率高達74.1%，患者存在焦慮、抑郁癥狀，會使其大腦皮層功能失調(diào)和自主神經(jīng)功能紊亂，促使壁細胞和G細胞受到刺激，分泌大量胃酸，使胃黏膜充血、脆性增加，會加重慢性胃炎病情，增加其治愈的難度。近年來，慢性胃炎伴隨焦慮、抑郁狀態(tài)的發(fā)病率逐年升高［10］，嚴重影響生活質(zhì)量，寢食難安，反復發(fā)作，纏綿難愈，常因胃腸外癥狀就診，因此在臨床上治療慢性胃炎的同時應兼顧治療患者的焦慮、抑郁癥狀。盧帥軍關(guān)于柴胡加龍骨牡蠣湯實驗研究說明了龍骨、牡蠣可用于抗抑郁、鎮(zhèn)靜催眠［11］。導師由淺入深，由散及整對本病進行攻克，結(jié)合臨床應用，認為茯苓四逆湯、桂甘龍牡湯的聯(lián)合應用治療慢性胃炎伴抑郁、焦慮狀態(tài)可達到事半功倍的效果，茯苓四逆湯合桂甘龍牡湯治療伴抑郁、焦慮狀態(tài)的陰陽兩虛型慢性胃炎健脾兼以調(diào)和陰陽，治療慢性胃炎不忘抗抑郁、抗焦慮，改善患者精神狀態(tài)、縮短病程，心身同治，顯著減少了疾病復發(fā)。

4 典型病案

患者唐某，女性，68歲，2021年6月7日初診。主訴：反復上腹部隱痛不適5年余，平素服用雷貝拉唑鈉腸溶片（20 mg QD）抑酸護胃，胃痛喜按，進食寒涼后疼痛尤甚，胃脘部灼熱，呃逆噯氣，咽中異物感，無吞咽困難，無反酸、惡心嘔吐，心中煩悶，無胸痛心悸，形寒肢冷，自覺皮膚肌肉潮熱，夜間盜汗，畏寒怕熱，口干無口苦，患者自發(fā)病后覺心情不暢，時而憂郁、時而急躁易怒，全身乏力，皮膚干燥，心慌，喜嘆息，納差，入睡困難，眠淺易醒，多夢，需安眠藥輔助睡眠，3～4 h/天，小便正常，大便干結(jié)難解，1次/2～3日。查體：腹軟，劍突下輕壓痛，舌質(zhì)淡，苔薄黃膩，舌邊齒痕，脈沉細數(shù)。漢密爾頓抑郁量表（24 項版）評分：24 分（重度抑郁）。西醫(yī)診斷：慢性胃炎。中醫(yī)診斷：胃脘痛，辨證：陰陽兩虛證。治以調(diào)和陰陽為法，以茯苓四逆湯合桂甘龍牡湯為基礎方進行加減治療。處方：茯苓30 g，炮附片6 g（先煎），炮姜6 g，炙甘草6 g，桂枝10 g，生龍骨20 g（先煎），首烏藤20 g，大棗6 g，牡蠣30 g（先煎），茯神30 g，黨參15 g，制遠志15 g，龍齒20 g，干石斛20 g，玉竹15 g，炒芥子12 g共14 劑，每日1劑，水煎至 400 mL，每日早晚飯后溫服200 mL，囑患者服藥期間注意飲食調(diào)控。

2021年6月24日二診?；颊叻戏胶螅栽V上腹部隱痛不適好轉(zhuǎn)，無明顯胃脘部灼熱感，偶有呃逆噯氣，稍感咽中異物感，時有心慌，心中煩悶、形寒肢冷、潮熱盜汗、畏寒怕熱、口干無口苦、憂郁、急躁易怒、全身乏力等癥狀較初診時有所緩解，皮膚干燥瘙癢、納寐差較前改善，4～6 h/天；小便正常，大便稍干結(jié)難解，1次/日。舌質(zhì)紅，苔白膩。脈沉細，漢密爾頓抑郁量表評分：20分（重度抑郁）。繼續(xù)予茯苓四逆湯合桂甘龍牡湯加減治療，茯苓減量至20 g，黨參換成太子參15 g健脾胃以補氣血、濡養(yǎng)四肢肌肉?；颊咂つw瘙癢，以蛇床子12 g，白芍10 g易炒芥子燥濕止癢，共14 劑，每日1劑，水煎至400 mL，每日早晚飯后溫服 200 mL。

2021 年7月8日三診。患者呃逆噯氣、咽中異物感、皮膚干燥瘙癢好轉(zhuǎn)，無心慌，無形寒肢冷、自覺皮膚肌肉潮熱、夜間盜汗、畏寒怕熱緩解，稍口干無口苦，乏力感減輕，心中煩悶、憂郁、急躁易怒較前改善，納欠佳，寐差較前好轉(zhuǎn)，較前易入睡，4～6 h/天，小便正常，大便成形，1次/日。余癥狀好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)紅，苔薄膩，脈沉細。漢密爾頓抑郁量表評分：16分（中度抑郁）。前方中加炒谷芽15 g，凈山楂15 g以健脾開胃，改善食欲，干姜6 g易炮姜，干石斛減量至15 g，共14劑，每日1劑，水煎至400 mL，每日早晚飯后溫服 200 mL。

2021年7月22日四診。患者訴情緒明顯改善，入睡困難明顯改善，夜間醒后易復眠，胃口較前改善，其余不適癥狀均得到緩解。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細。漢密爾頓抑郁量表評分：10分（輕度抑郁）。效不更方，續(xù)服14 劑，未見來診，回訪患者，患者訴病情好轉(zhuǎn)，無特殊不適。

按：該案為老年女性患者，患者上腹部疼痛病程較長，久病失治誤治，損傷人體正氣，內(nèi)耗陰液導致陰陽兩虛，故患者焦躁，心情抑郁，心情不暢，時而憂郁、時而急躁易怒。茯苓四逆湯不僅為回陽救逆之代表方，亦為少陰陽虛寒化證之代表方，形寒肢冷為主少陰寒化之癥，患者陰陽兩虛，陽不入陰，心腎不交見寐差，以附子、干姜以溫腎固陽，解少陰寒化，重用茯苓健脾滲濕、佐以人參益氣養(yǎng)陰，陰陽并調(diào)，煅龍骨、牡蠣、茯神，制遠志、龍齒重鎮(zhèn)寧心、調(diào)和陰陽，使得心腎相交則心神得安而自眠安，改善患者失眠焦慮抑郁的癥狀；桂枝合白芍酸甘化陰，合甘草辛甘化陽，共同調(diào)和營衛(wèi)、調(diào)節(jié)陰陽，諸藥合用，共奏清心安神、祛痰開竅、泄熱定驚之效。外加干石斛、玉竹養(yǎng)陰生津；炒谷芽、凈山楂以健脾開胃，改善食欲治其標。諸藥共用，標本同治，收效良好。

5 小結(jié)

患者伴隨抑郁、焦慮狀態(tài)在慢性胃炎中發(fā)病率較高，但抗抑郁、抗焦慮、護胃等西藥治療效果存在明顯個體差異，部分患者不良反應較大，長期使用易產(chǎn)生依賴性，在治療該類疾病群體存在一定的局限性。而中醫(yī)辨證思維中注重整體合參，久病慢性胃炎出現(xiàn)焦慮、抑郁癥狀的患者，以茯苓四逆湯合桂甘龍牡湯作 為底方調(diào)和陰陽，輔以理氣開郁，治脾胃疾患的同時兼以疏導情志，從而改善患者病情，具有多成分、不良反應小等明確的優(yōu)勢，患者更容易接受，依從性高?；谂K腑的生理病理特點和前人論述，導師對于茯苓四逆湯合桂甘龍牡湯治療伴抑郁、焦慮狀態(tài)的慢性胃炎思考大致有二：一則認為本方病機為陰陽兩虛，故以茯苓四逆湯為底方以治其本；二合桂甘龍牡湯治其兼證，心身同治。導師運用經(jīng)方茯苓四逆湯加桂甘龍牡湯為基礎方臨證加減治療本病，目前已取得良好療效，值得推廣應用，但本方在其他伴有焦慮抑郁的心身疾病上是否適用，有待考究。

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