【摘要】目的 探討高通量血液透析（HFHD）結(jié)合基于自我決定理論的護理干預治療維持性透析患者（MHD）的療效，并觀察其對患者營養(yǎng)指標、鈣磷代謝、腎功能的影響。方法 回顧性分析2022年9月至2023年5月綿陽市中心醫(yī)院收治的79例MHD患者的臨床資料，按不同透析方法分為A組[39例，對癥治療+低通量透析（LFHD）+基于自我決定理論的護理干預]和B組（40例，對癥治療+HFHD+基于自我決定理論的護理干預）。兩組患者均治療6個月。比較兩組患者治療前后的營養(yǎng)指標、冠狀動脈鈣化積分（CACS）、鈣磷代謝狀況、腎功能指標，以及治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 與治療前比，治療后兩組患者的血清血紅蛋白（Hb）、白蛋白（ALB）、血鈣、腎小球濾過率（GFR）水平均升高，且B組均高于A組；與治療前比，治療后兩組患者的CACS、血磷、全段甲狀旁腺激素（iPTH）、尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、β2微球蛋白（β2-MG）水平均降低，且B組均低于A組（均P<0.05）；治療期間兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論 MHD患者應用HFHD結(jié)合基于自我決定理論的護理干預可以改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，糾正鈣磷代謝紊亂，且可保護腎功能，延緩冠狀動脈鈣化進程，安全性較高。

【關(guān)鍵詞】維持性血液透析 ; 高通量血液透析 ; 低通量血液透析 ; 自我決定理論 ; 鈣磷代謝 ; 腎功能

【中圖分類號】R692 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.12.0135.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.12.043

腎衰竭患者機體產(chǎn)生的代謝廢物無法排泄蓄積體內(nèi)，可引起酸堿失衡、鈣磷代謝紊亂、營養(yǎng)元素減少等一系列癥狀，需接受維持性血液透析（MHD）治療延長生命。臨床治療分為低通量血液透析（LFHD）和高通量血液透析（HFHD），其中，LFHD可有效清除小分子毒素，但不適用于中、大分子毒素的清除，容易引起中、大分子毒素的蓄積[1]。而HFHD使用的血濾器具有大孔徑的聚合物膜，對水和溶質(zhì)有更好的通透性，能夠清除較多的中、大分子毒素[2]。日常運動為MHD患者常規(guī)治療的一部分，研究認為其日常運動的差異主要與患者的運動認知和運動內(nèi)在動機有關(guān)，基于自我決定理論的護理干預在堅持人性化護理理念和尊重患者充分的選擇權(quán)利的基礎(chǔ)上，強化患者居家運動內(nèi)在動機，提高患者自身的健康素養(yǎng)[3]。故而本研究旨在探討MHD患者應用HFHD結(jié)合基于自我決定理論的護理干預的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2022年9月至2023年5月綿陽市中心醫(yī)院收治的79例MHD患者的臨床資料，根據(jù)不同透析方法分為A組（39例）和B組（40例）。A組患者中男性20例，女性19例；年齡31～69歲，平均（52.21±4.25）歲；病程13～36個月，平均（28.14±2.57）個月；原發(fā)?。郝阅I盂腎炎5例，高血壓腎病8例，糖尿病腎病11例，慢性腎小球腎炎15例。B組患者中男性19例，女性21例；年齡32～70歲，平均（51.78±4.33）歲；病程14～37個月，平均（27.74±2.31）個月；原發(fā)?。郝阅I盂腎炎6例，高血壓腎病7例，糖尿病腎病10例，慢性腎小球腎炎17例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），有可比性。納入標準：⑴符合《中國血液透析充分性臨床實踐指南》 [4]中進行MHD的適應證；⑵入院前透析齡大于3個月；⑶能堅持固定透析模式。排除標準：⑴合并惡性腫瘤晚期、嚴重血液系統(tǒng)疾??；⑵治療前3個月曾使用激素治療；⑶伴有影響骨及礦物質(zhì)代謝的疾病。本研究經(jīng)綿陽市中心醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 治療和護理方法

1.2.1 治療方法 兩組患者均接受對電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、高血糖、高血壓、感染、休克等的對癥治療。A組患者在對癥治療基礎(chǔ)上接受LFHD，使用血液透析設(shè)備（費森尤斯醫(yī)藥用品股份公司，型號：4008s Version V10）和低通量透析器：空心纖維血液透析器（費森尤斯醫(yī)藥用品股份公司，型號：Hemoflow F7HPS）進行血液透析，材料為聚砜透析膜，使用低分子肝素抗凝，超濾系數(shù)6.4 mL/（mmHg·h），膜面積1.4 m2，透析通路為上肢動靜脈內(nèi)瘺或深靜脈置管，血流量200～250 mL/min，4 h/次，3次/周。B組患者在對癥治療基礎(chǔ)上接受HFHD，使用血液透析設(shè)備和高通量透析器：空心纖維血液透析濾過器（費森尤斯醫(yī)藥用品股份公司，型號：FX 60）進行血液透析，材料為Helixone納米控制抽絲透析膜，使用低分子肝素抗凝，超濾系數(shù)40 mL/（mmHg·h），膜面積1.6 m2，透析通路為上肢動靜脈內(nèi)瘺或深靜脈置管，血流量200～250 mL/min，4 h/次，3次/周。兩組患者均治療6個月。

1.2.2 護理方法 兩組患者均接受基于自我決定理論的護理干預：⑴組建課題小組，以自我決定理論為框架，制訂并發(fā)放相關(guān)自制健康教育手冊，小組成員向患者講解手冊內(nèi)容。⑵第1次床旁干預：向患者講解規(guī)律運動的益處并增強患者運動的內(nèi)驅(qū)力，激發(fā)患者對居家運動提出自己的領(lǐng)悟和希望，勉勵并引導患者清楚自己的運動能力，鼓勵患者在安全范圍內(nèi)選擇手冊上推薦的居家運動方案。⑶第2、3次床旁干預：引導患者自我判斷運動強度；小組成員與患者借助微信、電話等方式建立聯(lián)系，干預期間充分尊重患者，建立和諧的醫(yī)患關(guān)系，提醒各個環(huán)節(jié)的注意事項，鼓勵和支持其進行居家運動。

1.3 觀察指標 ⑴營養(yǎng)指標、冠狀動脈鈣化積分（CACS）。治療前后分別抽取兩組患者空腹靜脈血3 mL，以離心式血液成分分離機（西安銘朗醫(yī)療設(shè)備有限公司，國械注準20233100689，型號：BCS16）進行離心（3 500 r/min，10 min），取上層血清，采用溴甲酚綠法檢測血清血紅蛋白（Hb）、白蛋白（ALB）水平；兩組均采用冠狀動脈CT（上海聯(lián)影智能醫(yī)療科技有限公司，國械注準20233211066，型號：uAI-CoronaryCTA）檢測動脈鈣化面積，以及多層螺旋CT（東軟醫(yī)療系統(tǒng)股份有限公司，國械注準20223060465，型號：NeuViz 64 In-Mobile）掃描CT峰值系數(shù)，CACS=動脈鈣化面積×CT峰值系數(shù)，總分為0～4分，分值越高則代表鈣化程度越嚴重[5]。⑵鈣磷代謝狀況。治療前后分別抽取兩組患者的空腹靜脈血3 mL，血清制備方法同⑴，采用全自動生化分析儀（山東科立森生物股份有限公司，魯械注準20212220956，型號：

KS-480）檢測血鈣、血磷、全段甲狀旁腺激素（iPTH）水平。⑶腎功能指標。治療前后分別抽取兩組患者空腹靜脈血3 mL，血清制備方法同⑴，采用全自動生化分析儀檢測尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、β2微球蛋白（β2-MG）水平，并估算腎小球濾過率（GFR），GFR男=[（140－年齡）×體質(zhì)量（kg）]×1.23/Scr，GFR女=[（140－年齡）×體質(zhì)量（kg）]×1.03/Scr。⑷并發(fā)癥發(fā)生情況。觀察記錄兩組患者治療期間低血壓、低血糖、感染、皮膚瘙癢等并發(fā)癥的發(fā)生情況，總發(fā)生率=[（低血壓+低血糖+感染+皮膚瘙癢）例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料經(jīng)S-W法檢驗證實符合正態(tài)分布且方差齊，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者營養(yǎng)指標及CACS比較 與治療前比，治療后兩組患者的血清Hb、ALB水平均升高，且B組均高于A組，兩組患者CACS均降低，且B組低于A組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者鈣磷代謝狀況比較 與治療前比，治療后兩組患者的血鈣水平均升高，且B組高于A組；治療后兩組患者的血磷、iPTH水平均降低，且B組均低于A組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者腎功能指標比較 與治療前比，治療后兩組患者血清BUN、Scr、β2-MG水平均降低，且B組均低于A組；治療后兩組患者GFR水平均升高，且B組高于A組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 治療期間兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表4。

3 討論

血液透析理論上屬于人工腎，主要替代腎臟的部分功能，可有效清除有害物質(zhì)并補充人體所需的物質(zhì)，調(diào)節(jié)人體酸堿平衡、改善水和電解質(zhì)紊亂。常規(guī)LFHD以清除尿素、肌酐等小分子毒素為主，延長患者存活周期，但存在超濾困難、血液透析不充分及透析相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率仍然較高的缺陷。

HFHD采用對水和溶質(zhì)有高通透性的透析器進行血液透析，既可通過彌散高效清除小分子毒素，減輕毒素對心血管破壞，增加患者的Hb和ALB水平，還可減輕炎癥反應導致的促紅細胞生成素低反應狀態(tài)，降低MHD患者動脈粥樣硬化風險[6-7]。規(guī)律運動可改善MHD患者生活質(zhì)量，提高血液透析的充分性?；谧晕覜Q定理論的護理干預給予患者詳細的治療計劃、目標及信息支持，對個體進行一定程度的認知指導和教育，提高患者參與居家運動的積極性和自護能力[8]。營養(yǎng)狀況是透析患者最重要的生存指標之一，Hb、ALB水平是評估透析患者營養(yǎng)狀況的常用指標。本研究中，與治療前比，治療后兩組患者的血清Hb、ALB水平均升高，且B組均高于A組，兩組患者CACS均降低，且B組低于A組，這提示MHD患者應用HFHD結(jié)合基于自我決定理論的護理干預可以改善營養(yǎng)狀態(tài)，延緩腎功能衰竭進程。MHD患者普遍存在一定程度炎癥反應，導致大量營養(yǎng)素消耗增多。HFHD的透析膜具有較高的生物相容性，可有效清除血液中的炎癥因子和毒素介質(zhì)，提高血紅蛋白濃度，增加蛋白質(zhì)合成[9]。

高磷血癥可使尿毒癥患者殘余腎功能進一步惡化，低鈣血癥加重，增加iPTH分泌。因此，鈣磷代謝水平可以反映MHD患者透析效果。本研究中，與治療前比，治療后兩組患者的血鈣水平均升高，且B組高于A組；治療后兩組患者的血磷、iPTH水平均降低，且B組均低于A組，這提示MHD患者應用HFHD結(jié)合基于自我決定理論的護理干預可以調(diào)節(jié)患者鈣磷代謝水平。腎衰竭患者由于腎單位受損，引起血磷水平上升和血鈣水平下降，HFHD能增加透析過程中血流動力學穩(wěn)定性和生物相容性，可有效減輕患者的炎癥反應，調(diào)節(jié)鈣磷代謝相關(guān)指標水平[10]。本研究中，與治療前比，治療后兩組患者血清BUN、Scr、β2-MG水平均降低，且B組均低于A組；治療后兩組患者GFR水平升高，且B組高于A組；治療期間兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義，這提示MHD患者應用HFHD結(jié)合基于自我決定理論的護理干預可保護患者腎功能，且安全性良好。HFHD對Scr、BUN等小分子物質(zhì)有較高的清除率，還可以清除大中分子β2-MG，提高GFR水平，最大程度保護患者殘留腎功能，防止腎功能進一步損害。基于自我決定理論的護理干預是一種以滿足個體自主性、能力體驗和關(guān)系需求為中心的護理策略，基于自我決定理論的護理干預在改善患者的心理狀態(tài)、提高治療依從性和促進康復等方面具有積極效果。

綜上，MHD患者應用HFHD結(jié)合基于自我決定理論的護理干預可以改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，糾正鈣磷代謝紊亂，且可保護腎功能，延緩冠狀動脈鈣化進程，安全性高，但是本研究觀察時間較短，需進一步深入探討。

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作者簡介：秦曼，大學本科，主管護師，研究方向：血液透析護理。

通信作者：林邱，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向：腎功能疾病診治。E-mail：3673487915@qq.com