〔摘要〕分析了中國裁判文書網(wǎng)2020年1月—2022年6月期間20例產(chǎn)科醫(yī)療損害案件中醫(yī)方存在的法律問題，希望在法律背景下探索醫(yī)方為構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系可借鑒的路徑。第一，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立危重癥孕、產(chǎn)婦搶救評審制度和預(yù)警機(jī)制，確保孕產(chǎn)婦和新生兒生命健康安全，防范產(chǎn)科不良事件的發(fā)生。第二，加強(qiáng)產(chǎn)科醫(yī)療執(zhí)業(yè)人員人文素質(zhì)培養(yǎng)是和諧產(chǎn)科醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)。第三，加強(qiáng)《中華人民共和國民法典》《中華人民共和國醫(yī)師法》等相關(guān)法律和法規(guī)的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)。第四，尊重患者的知情權(quán)，用制度規(guī)范知情同意履行的環(huán)節(jié)和程序，更進(jìn)一步探索知情同意履行形式。第五，探索醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，建議產(chǎn)婦購買產(chǎn)科意外保險(xiǎn)合理分擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。第六，引入醫(yī)務(wù)社工，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，提升全社會產(chǎn)科風(fēng)險(xiǎn)意識。

〔關(guān)鍵詞〕法律視角；醫(yī)患關(guān)系；產(chǎn)科；醫(yī)療損害

〔中圖分類號〕R-052 〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A 〔文章編號〕1001-8565（2024）03-0283-08

DOI： 10. 12026/j. issn. 1001-8565. 2024. 03. 06

Research on constructing harmonious doctor-patient relationships from the legal perspective： based on the analysis of jurisprudence on medical damage cases in obstetrics

YUAN Jiangfan1， LIU Shihui1， ZHENG Xueqian2，3

（1. Office of Doctor-patient Coordination， Beijing Jishuitan Hospital Affiliated to Capital Medical University， Beijing 100035， China；2. Beijing Huawei Law Firm， Beijing 100034， China； 3. Chinese Hospital Association Medical Legality Specialized Committee， Beijing 100034， China）

Abstract： This paper analyzed the legal issues existing on the medical side in 20 medical damage cases in obstetrics from January 2020 to June 2022 in China Judgment Documents Network， and hoped to explore the paths that the medical side can use for reference in building a harmonious doctor-patient relationship in the legal context. Firstly， medical institutions should establish rescue evaluation systems and early warning mechanisms for critical pregnancy and maternal， so as to ensure the health and safety of life of pregnant women and newborns， as well as prevent the occurrence of adverse obstetric events. Secondly， strengthening the cultivation of the humanistic quality among obstetric medical practitioners is the basis of the harmonious obstetrical doctor-patient relationship. Thirdly，the training and learning of relevant laws and regulations such as the Civil Code of the People’s Republic of China and the Physician Law of the People’s Republic of China should be strengthened. Fourthly， the patients’ informed consent should be respected， the process and procedures of fulfilling informed consent should be standardized by the systems， and the forms for fulfilling informed consent should be further explored. Fifthly， the medical risk-sharing mechanism should be explored and this paper suggested that postpartum women purchase obstetric accident insurance to reasonably share medical risks. Sixthly， medical social workers should be introduced， doctor-patient communication should be strengthened， and the obstetric risk awareness of the whole society should be enhanced.

Keywords： legal perspective； doctor-patient relationship； obstetrics； medical damage

有研究[1]對北京市醫(yī)療損害案件進(jìn)行分析，涉訴案件居前三位的為婦產(chǎn)科、骨科、急診科。本研究分析了中國裁判文書網(wǎng)2020年1月—2022年6月期間20例判決的產(chǎn)科醫(yī)療損害案件中醫(yī)方存在的法律問題，希望在法律背景下探索醫(yī)方為構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系可借鑒的路徑。

1 目的

在研究《中華人民共和國民法典》背景下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員面臨著具體的法律法規(guī)執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，從而從醫(yī)方視域探討構(gòu)建和諧產(chǎn)科醫(yī)患關(guān)系的路徑。

2 研究方法

本研究主要以文獻(xiàn)檢索法為主，主要分為三條路徑：①通過檢索中國裁判文書網(wǎng)2020年1月—2022年6月判決的20例典型的產(chǎn)科醫(yī)療損害案件；②通過檢索國內(nèi)外產(chǎn)科醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方式文獻(xiàn)17篇；③檢索《民法典》頒布以來，關(guān)于醫(yī)療損害賠償相關(guān)規(guī)定的文獻(xiàn)。

3 研究結(jié)果

3. 1 中國裁判文書網(wǎng)判決的20例產(chǎn)科醫(yī)療損害案例分析

3. 1. 1 20例產(chǎn)科醫(yī)療損害案例一般數(shù)據(jù)分析

通過檢索中國裁判文書網(wǎng)2020年1月—2022年6月期間20例產(chǎn)科醫(yī)療損害案件，新生兒死亡、新生兒臂叢神經(jīng)損傷、不當(dāng)出生、新生兒腦癱、產(chǎn)婦死亡、產(chǎn)婦產(chǎn)后大出血均為產(chǎn)科醫(yī)療損害案例嚴(yán)重的損傷后果。見表1。

涉案標(biāo)的為10萬元以下6例，涉案標(biāo)的為10萬元～50萬元6例，涉案標(biāo)的為50萬元～100萬元6例，涉案標(biāo)的為100萬元以上為2例。20例案件均涉及鑒定，8例案例涉及某一方對鑒定結(jié)論不認(rèn)可后重復(fù)鑒定。其中4例案件不僅涉及醫(yī)療損害鑒定，還涉及筆跡鑒定、病歷真實(shí)性鑒定。1例案例除了法院判決或裁定外，還有衛(wèi)生行政部門對電子病歷真實(shí)性的認(rèn)定。20例案例中原、被告雙方對一審判決不認(rèn)可進(jìn)行上訴的案例為6例，其中患方4例，醫(yī)方2例。針對20例產(chǎn)科醫(yī)療損害案件進(jìn)行分析，醫(yī)方高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療行為主要存在以下方面：①醫(yī)療告知、醫(yī)患溝通存在缺陷；②病歷相關(guān)；③未盡到高度注意義務(wù)；④醫(yī)學(xué)和檢查手段的局限性導(dǎo)致不當(dāng)出生；⑤未遵守診療常規(guī)；⑥外轉(zhuǎn)產(chǎn)婦、新生兒管理缺陷；⑦患方期望值高，對醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)不理解。見表2。

3. 1. 2 20例產(chǎn)科醫(yī)療損害案例中反映影響產(chǎn)科醫(yī)患關(guān)系和諧的因素

第一，患方對醫(yī)學(xué)人文和護(hù)理服務(wù)不滿意引起醫(yī)療損害訴訟。

目前個(gè)別醫(yī)務(wù)人員仍習(xí)慣于主動—被動型的醫(yī)患關(guān)系模式，在信息不對稱的方式下開展醫(yī)療工作，缺乏同情心，忽視患者的心理和情感需求。有醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為醫(yī)學(xué)人文的缺失不是造成醫(yī)療損害后果的原因，也不會對醫(yī)院造成不良的社會聲譽(yù)影響和經(jīng)濟(jì)損失。根據(jù)中國裁判文書網(wǎng)案例，某大學(xué)附屬醫(yī)院湯某醫(yī)療糾紛案例，患方在訴訟過程中強(qiáng)調(diào)，產(chǎn)婦在生產(chǎn)過程中，產(chǎn)程宮縮乏力及宮口開全后其醫(yī)護(hù)人員不作為問題，醫(yī)護(hù)人員冷漠不作為是導(dǎo)致產(chǎn)程停滯，新生兒窒息的關(guān)鍵?；挤綄σ粚徟袥Q不滿意，認(rèn)為賠償不能撫平傷痛，又提出了二審。產(chǎn)科的服務(wù)對象是產(chǎn)婦和新生兒，在醫(yī)療服務(wù)中應(yīng)該比其他學(xué)科更強(qiáng)調(diào)蘊(yùn)涵豐富的人文精神，產(chǎn)科的醫(yī)療技術(shù)應(yīng)時(shí)刻與人文關(guān)懷融為一體才能實(shí)現(xiàn)最好的醫(yī)療效果。由于個(gè)別醫(yī)務(wù)人員對產(chǎn)婦沒有同情心，缺乏關(guān)懷、關(guān)愛，只重視技術(shù)，不考慮產(chǎn)婦焦慮和緊張的心態(tài)會發(fā)生醫(yī)療損害，在當(dāng)今法律形勢下會對醫(yī)院造成聲譽(yù)和經(jīng)濟(jì)損失。

第二，對醫(yī)療告知義務(wù)履行不足導(dǎo)致醫(yī)療損害訴訟。

在產(chǎn)婦的產(chǎn)前診斷和生產(chǎn)過程中，如果醫(yī)生不能將產(chǎn)婦妊娠過程中產(chǎn)生的胎兒疾病診斷局限性、母嬰并發(fā)癥、難以預(yù)計(jì)的妊娠風(fēng)險(xiǎn)等向產(chǎn)婦及其家屬告知，那么他們很難意識到產(chǎn)婦生產(chǎn)過程存在巨大的風(fēng)險(xiǎn)。在司法實(shí)踐中，也存在由于醫(yī)務(wù)人員工作疏忽，未提供認(rèn)真告知胎兒父母產(chǎn)前篩查的證據(jù)而導(dǎo)致承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任的案例。2021年12月某省高級人民法院裁定王某因嬰兒左足缺失不當(dāng)出生與某市中心醫(yī)院侵犯生育知情權(quán)和優(yōu)生優(yōu)育選擇權(quán)糾紛一案中，法院審查認(rèn)為，因產(chǎn)前篩查失誤或者告知過失致使嬰兒不當(dāng)出生而引起的損害賠償糾紛是一種新類型訴訟，我國立法層面尚缺失明確的規(guī)范和裁判依據(jù)。對本案糾紛的案由如何確定，關(guān)鍵在于因孕婦產(chǎn)前篩查失誤或者告知過失行為引起的不當(dāng)出生后果所侵害的民事權(quán)利的性質(zhì)。若醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)前醫(yī)學(xué)篩查的結(jié)論有誤或者未向胎兒父母盡到合理告知義務(wù)，致使出生的嬰兒存在先天性缺陷，侵害的是夫妻生育的選擇權(quán)、知情權(quán)及優(yōu)生優(yōu)育權(quán)。因此，新形勢下，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該增強(qiáng)法律意識，依法行醫(yī)，深刻理解告知行為和醫(yī)療行為相互滲透和交叉，醫(yī)生應(yīng)像重視診療技術(shù)一樣重視告知義務(wù)，認(rèn)真交代病情，避免產(chǎn)生糾紛。

第三，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的注意義務(wù)缺陷引發(fā)高額的賠償。

馬某訴某婦幼保健院案例中，《司法鑒定意見書》認(rèn)為某婦幼保健院對胎心監(jiān)護(hù)不夠重視，產(chǎn)程觀察不到位，對于異常情況未及時(shí)有效診斷和做出相應(yīng)的處理是造成馬某腦癱的主要原因之一。鑒定意見為：某婦幼保健院的醫(yī)療行為存在過錯(cuò)，其過錯(cuò)與馬某腦癱（一級傷殘）的損害后果之間存在因果關(guān)系，過錯(cuò)參與度75%。因此醫(yī)院承擔(dān)了高額的賠償。

第四，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對病歷的書寫和保存不足，引發(fā)病歷真實(shí)性爭議。

李某訴某醫(yī)院再審判決中，省高級人民法院經(jīng)審查認(rèn)為，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定要求，客觀、真實(shí)、完整地制作并妥善保管病歷資料。本案中，由于該醫(yī)院提供的《××知情告知書》等病歷資料中存在涂改患者姓名、醫(yī)師簽名日期及病歷內(nèi)容等情形，而且知情同意書的內(nèi)容存在缺失，足以影響到對部分病歷資料真實(shí)性的認(rèn)定。由于病歷中知情同意書和醫(yī)方的告知義務(wù)履行程度密切相關(guān)，因此，從訴訟舉證角度來說，認(rèn)真書寫病歷、妥善保管病歷對醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出了新的挑戰(zhàn)。

3. 2 世界各國產(chǎn)科醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理模式

歐美發(fā)達(dá)國家已經(jīng)建立了較為完善的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理模式，注重醫(yī)療安全、減少醫(yī)療過失，提高產(chǎn)科的診斷和治療水平[2-3]。見表3。

目前發(fā)達(dá)國家均有專門的產(chǎn)科醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理部門，比較健全的產(chǎn)科醫(yī)療差錯(cuò)和不良事件上報(bào)系統(tǒng)，以及產(chǎn)婦和新生兒管理的各項(xiàng)指標(biāo)。我國目前雖有與產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)的省、市、地區(qū)衛(wèi)健委婦幼衛(wèi)生管理處，但是尚無完善的全國性產(chǎn)科醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理組織，未形成完善的全國性產(chǎn)科醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理組織體系，各區(qū)域針對各自產(chǎn)科醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)制還在進(jìn)一步健全過程中。風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警篩查和保健，產(chǎn)科醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警的流程、監(jiān)測指標(biāo)尚未成熟，全社會產(chǎn)科醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理理念亟待提高和完善。

4 討論

4. 1 全社會應(yīng)正確看待產(chǎn)科的風(fēng)險(xiǎn)性，合理評估就醫(yī)期望值

根據(jù)2020—2022年全國醫(yī)療損害責(zé)任糾紛大數(shù)據(jù)報(bào)告， Alpha案例庫檢索醫(yī)療糾紛受理案件，2020年婦產(chǎn)科案例占據(jù)全國醫(yī)療損害糾紛案例高發(fā)科室第一位，2021年和2022年婦產(chǎn)科案例僅次于急診科，占據(jù)全國醫(yī)療損害糾紛案例高發(fā)科室第二位。產(chǎn)科具有高風(fēng)險(xiǎn)性，其不良后果一般具有嚴(yán)重性，是醫(yī)療損害糾紛案例高發(fā)的重要因素。①產(chǎn)科病情瞬息萬變，具有突發(fā)性。產(chǎn)婦在待產(chǎn)中，病情變化常常在瞬間出現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員難以提前預(yù)防和救治。從中國裁判文書網(wǎng)中檢索的20例案例中（見表2）可發(fā)現(xiàn)，新生兒窒息、產(chǎn)婦發(fā)生羊水栓塞、產(chǎn)后大出血等，由于起病急、搶救困難、發(fā)生兇險(xiǎn)、預(yù)后差是最難以控制的產(chǎn)科醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。②損害后果的多因性難以預(yù)測。如新生兒智力低下，智力低下的因素有很多，常見有染色體疾病、遺傳代謝缺陷病、宮內(nèi)感染等，這些因素導(dǎo)致新生兒疾病在出生前難以診斷。③產(chǎn)科產(chǎn)前檢查具有局限性，盡管醫(yī)學(xué)發(fā)展有了部分精確診斷技術(shù)，也不能完全排除一些畸形新生兒出生。諸如在脊髓尚未膨出的情況下，產(chǎn)前超聲很難發(fā)現(xiàn)脊柱裂等。④患者身體體質(zhì)特異性導(dǎo)致的不良后果難以預(yù)料，如產(chǎn)婦產(chǎn)后大出血。在胎兒娩出之后，由于產(chǎn)婦本身體質(zhì)原因?qū)е伦訉m收縮乏力，或者胎位原因?qū)е庐a(chǎn)道損傷大，或產(chǎn)婦自身疾病凝血功能差，容易導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)后大出血。⑤新生兒無法表達(dá)病情，醫(yī)生識別和判斷難。新生兒由于身體各器官臟器發(fā)育還不夠成熟，免疫力低下，對外界環(huán)境變化的適應(yīng)性較差，因此患病的概率也相對較高，但新生兒不會語言表達(dá)，由此也會出現(xiàn)一些誤診。一旦發(fā)現(xiàn)，病情有時(shí)已經(jīng)發(fā)展得較為嚴(yán)重[7-8]。目前許多偏遠(yuǎn)地區(qū)人們還認(rèn)為產(chǎn)婦生產(chǎn)是一件普通的事情，對其高風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識不夠。全社會都應(yīng)樹立產(chǎn)科風(fēng)險(xiǎn)高的意識，正確評估就醫(yī)期望值，醫(yī)務(wù)人員和患者之間要相互尊重和增進(jìn)信任，在全社會營造互信的醫(yī)患關(guān)系氛圍。

4. 2 《民法典》對醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為從法律層面提出了更高的要求

4. 2. 1 《民法典》提醒醫(yī)務(wù)人員應(yīng)注意履行注意義務(wù)

《民法典》一千一百一十八條、一千二百二十一條規(guī)定，提醒醫(yī)務(wù)人員在產(chǎn)科的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)性和診療活動中更應(yīng)注意履行注意義務(wù)。

產(chǎn)科的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)性和孕婦家庭對孕婦的特別關(guān)注，在臨床實(shí)踐中醫(yī)療糾紛發(fā)生率高、糾紛激烈程度大。維護(hù)生命健康權(quán)是《民法典》關(guān)注的重點(diǎn)，《民法典》關(guān)于醫(yī)療損害責(zé)任的規(guī)定，就是提醒醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)該更加注意履行注意義務(wù)。遵守法律法規(guī)、診療規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程，針對產(chǎn)科的高風(fēng)險(xiǎn)因素制定相應(yīng)制度，診療活動中醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡到謹(jǐn)慎和注意義務(wù)，保證產(chǎn)科醫(yī)療安全。①針對產(chǎn)科的高風(fēng)險(xiǎn)性，產(chǎn)婦和新生兒個(gè)人體質(zhì)及特異性導(dǎo)致疾病變化快、醫(yī)務(wù)人員要加強(qiáng)臨床觀察、及時(shí)了解病情，快速處理、時(shí)刻警惕產(chǎn)科風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。②產(chǎn)科醫(yī)療行為具有未知性、探索性、經(jīng)驗(yàn)性和侵害性的特點(diǎn)，醫(yī)務(wù)人員要不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平，嚴(yán)格遵守操作常規(guī)，保證醫(yī)療質(zhì)量，謹(jǐn)防不良事件的發(fā)生，避免給產(chǎn)婦和新生兒造成損害。③盡到醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的告知義務(wù)，特別是產(chǎn)婦和新生兒出現(xiàn)未預(yù)料到的病情變化和轉(zhuǎn)歸時(shí)，應(yīng)及時(shí)告知疾病的名稱、診斷依據(jù)、疾病的嚴(yán)重程度、發(fā)展變化趨勢、治療效果和治療后的注意事項(xiàng)等[9]。④建立產(chǎn)科醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)信息化預(yù)警評估系統(tǒng)，充分評估產(chǎn)婦和新生兒的病情和風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生，建立健全產(chǎn)婦和新生兒的及時(shí)轉(zhuǎn)診保障機(jī)制，確保孕產(chǎn)婦和新生兒的生命健康安全。規(guī)范醫(yī)療文書書寫，醫(yī)療質(zhì)量安全是醫(yī)院正常運(yùn)行的基礎(chǔ)，而正確的病歷書寫是保證醫(yī)療質(zhì)量安全的關(guān)鍵。病歷的價(jià)值不僅是一份記載病情的醫(yī)療文書，也是寶貴的記錄風(fēng)險(xiǎn)告知和醫(yī)患溝通過程的文書。一份高質(zhì)量的病歷會體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員對患者負(fù)責(zé)任的態(tài)度，反映醫(yī)療質(zhì)量水平，為醫(yī)療決策提供準(zhǔn)確的信息來源。

4. 2. 2 《民法典》對醫(yī)務(wù)人員履行的告知義務(wù)提出了更高的要求

根據(jù)2020—2022年全國醫(yī)療損害責(zé)任糾紛大數(shù)據(jù)報(bào)告，醫(yī)方敗訴原因居于前兩位的因素為：醫(yī)方未盡到注意義務(wù)、醫(yī)方未盡到告知義務(wù)。《民法典》對醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)提出了更高的要求[9]。對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員來說，因?yàn)楦嬷蛔愣袚?dān)敗訴后果往往是不能接受的。在司法實(shí)踐中，對醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療行為中應(yīng)該告知到什么程度辯論激烈。

第一，《民法典》對診療活動中告知內(nèi)容需要達(dá)到明確說明的效果。

診療活動中，醫(yī)務(wù)人員在病歷中對于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的描述往往都較為簡略，通常描述為“存在某種風(fēng)險(xiǎn)的可能”。 目前《民法典》第一千二百一十九條對醫(yī)務(wù)人員的說明義務(wù)更為具體。①具體主要體現(xiàn)在告知的細(xì)節(jié)方面明確、針對性強(qiáng)。醫(yī)務(wù)人員的告知內(nèi)容不局限于格式化的知情同意書，應(yīng)針對患者個(gè)體的病情、多種診療方案的利弊及風(fēng)險(xiǎn)、治療預(yù)期效果等用通俗易懂的語言進(jìn)行說明?！睹穹ǖ洹犯鶕?jù)告知與說明內(nèi)容的不同，將告知義務(wù)分為普通說明義務(wù)與特殊說明義務(wù)。普通說明義務(wù)主要為病情和醫(yī)療措施，此種說明義務(wù)包括疾病的名稱、診斷依據(jù)、疾病的嚴(yán)重程度、發(fā)展變化趨勢、治療效果和治療后的注意事項(xiàng)等。特殊說明義務(wù)適用于患者需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、替代性醫(yī)療等情況。②需要獲得患者意思的明確表示。目前，簽署知情同意書仍是患者“明確同意”的最好形式，在司法訴訟實(shí)踐中，醫(yī)方不能簡單以“患者已經(jīng)簽署知情同意書”進(jìn)行免責(zé)。隨著《民法典》中對“人格權(quán)”的強(qiáng)調(diào)，醫(yī)療決策模式由“患者授權(quán)醫(yī)療”向“患者參與醫(yī)療”轉(zhuǎn)變，患者的自主決定權(quán)越來越受到重視。患者只有在具體了解病情信息及治療方案以真實(shí)的意思表達(dá)為前提簽署了醫(yī)療知情同意書的情況下，才能被認(rèn)定為醫(yī)方的告知義務(wù)履行到位。

第二，《民法典》允許有更多種告知形式以達(dá)到說明的效果。

《民法典》在告知形式上不拘泥于書面形式，具有多樣性。醫(yī)務(wù)人員可以根據(jù)實(shí)際情況采取口頭、錄音、錄像、律師見證等多種方式，只要取得了患方的明確同意，即符合法律規(guī)定。由于產(chǎn)科在完整履行告知義務(wù)上存在條件限制，如：①告知地點(diǎn)隨意，如病床前、護(hù)士站、走廊、手術(shù)室門口等；②告知內(nèi)容貫穿于醫(yī)療全過程，包括物價(jià)收費(fèi)、母嬰健康指導(dǎo)、出院指導(dǎo)，稍不注意告知內(nèi)容就會缺項(xiàng)；③患者個(gè)性化情況導(dǎo)致告知內(nèi)容繁多。例如產(chǎn)婦病情瞬息萬變、變更搶救方案和治療方案、有創(chuàng)檢查處置等。要做到全面告知，告知方式靠知情同意書是完全不夠的。以首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京積水潭醫(yī)院（以下稱“我院”）為例，一般的告知內(nèi)容醫(yī)患雙方在醫(yī)患溝通室進(jìn)行談話，同時(shí)錄音和錄像。復(fù)雜特殊告知的病情可以采取律師見證，在律師見證的過程中，通過專業(yè)律師的講解和程序的履行，患者購買醫(yī)療意外保險(xiǎn)，增加了患者對個(gè)性化醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知，并為自己購買了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的保障。

第三，《民法典》拓寬了告知形式主要適用于緊急情況下患者的救治，確保了患方的利益。

《民法典》的告知形式適用于緊急情況下患者的救治，確?；挤降睦?。緊急情況下，經(jīng)過醫(yī)務(wù)人員多種形式的具體說明后，取得患者或其近親屬的明確同意，即符合法律規(guī)定。疫情防控期間，我院為一位病情緊急的孕產(chǎn)婦施行緊急剖宮產(chǎn)手術(shù)，由于該產(chǎn)婦的直系親屬均在外地，無法趕回，我院保留了與其丈夫告知病情的錄音和錄像。發(fā)生醫(yī)療爭議后，我院將錄音和錄像呈交至北京市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會，醫(yī)調(diào)委查看證據(jù)資料后認(rèn)定我院履行告知義務(wù)到位。

4. 2. 3 《民法典》對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷書寫、保管、應(yīng)用提出了更高的要求

《民法典》增加了保管期限內(nèi)“遺失病歷”和“違法銷毀病歷”需要承擔(dān)責(zé)任的規(guī)定。醫(yī)方如果在有效期內(nèi)未妥善保管病歷，導(dǎo)致病歷遺失，以致無法查清診療事實(shí)及患者損害原因，法院可以推定醫(yī)方承擔(dān)責(zé)任。根據(jù)本研究中20例產(chǎn)科醫(yī)療損害案例分析，4例案件涉及筆跡鑒定、病歷真實(shí)性鑒定。1例案件涉及衛(wèi)生行政部門對電子病歷真實(shí)性的認(rèn)定。此外，近年來我國十分重視對個(gè)人信息的保護(hù)，《民法典》也體現(xiàn)了這一立法精神?！睹穹ǖ洹芬?guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要對患者盡到保護(hù)隱私和個(gè)人信息的義務(wù)。實(shí)踐中醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診病歷和住院病歷包含了大量個(gè)人信息，這些也屬于個(gè)人隱私范疇，因此，醫(yī)方因科學(xué)研究、教學(xué)復(fù)印患者病歷也應(yīng)該符合倫理委員會的要求。

4. 2. 4 醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷有助于構(gòu)建和諧的產(chǎn)科醫(yī)患關(guān)系

在產(chǎn)科病房，產(chǎn)婦與家人分開獨(dú)自忍受疼痛生產(chǎn)，往往產(chǎn)婦會變得脆弱、敏感，在這個(gè)時(shí)期，醫(yī)務(wù)人員不能僅僅關(guān)注完成生產(chǎn)這一醫(yī)療行為，而更應(yīng)該從人文角度出發(fā)，給予產(chǎn)婦更多的解釋和安撫。①當(dāng)孕婦疼痛難忍，疲勞不堪時(shí)，如果不用真誠的話語去安撫，去鼓勵(lì)，增加孕婦生產(chǎn)的信心和勇氣，而用“生、冷”語言去應(yīng)付，勢必會造成產(chǎn)婦的不良感受。②當(dāng)家屬過度擔(dān)心孕產(chǎn)婦，焦躁不安時(shí)，如果醫(yī)務(wù)人員不能耐心解釋，加強(qiáng)溝通，可能會造成家屬的誤解和糾紛。③如果生產(chǎn)環(huán)境不適宜，不能提供基礎(chǔ)和舒適的生活護(hù)理，勢必會加重產(chǎn)婦的恐懼和焦慮，給產(chǎn)婦帶來巨大的軀體痛苦和精神壓力。④如果不能保障產(chǎn)婦和家屬的順暢溝通，產(chǎn)婦將不能體驗(yàn)到家庭的支持，不能有效地調(diào)整自身情緒。因此加強(qiáng)對產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)學(xué)人文教育，幫助其加強(qiáng)對產(chǎn)婦的關(guān)愛理解、精神安撫也是促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。

5 法律背景下從醫(yī)方視域構(gòu)建和諧產(chǎn)科醫(yī)患關(guān)系的路徑

5. 1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立危重癥孕、產(chǎn)婦搶救評審制度和預(yù)警機(jī)制

目前我國產(chǎn)科醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)信息化系統(tǒng)預(yù)警評估還處在研究階段，可借鑒發(fā)達(dá)國家建立的產(chǎn)科安全事件報(bào)告系統(tǒng)進(jìn)行產(chǎn)科醫(yī)療安全預(yù)警體系的構(gòu)建。①醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立危重癥孕、產(chǎn)婦搶救評審制度，定期對進(jìn)入高危孕產(chǎn)婦檔案進(jìn)行評估、分析、討論。將高危孕產(chǎn)婦檔案從孕產(chǎn)期保健管理、入院、診斷、醫(yī)療、護(hù)理和隨后的處理、治療搶救經(jīng)過、醫(yī)務(wù)人員的資格和技能、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)院的組織管理等方面逐一分析，總結(jié)搶救成功的經(jīng)驗(yàn)和在搶救過程中存在的問題。②定期學(xué)習(xí)各類專家共識，提高危重孕產(chǎn)婦的救治能力。③高危孕產(chǎn)婦在孕期即可開展全院多學(xué)科會診，將高危孕產(chǎn)婦管理關(guān)口前移，提前做好危重癥孕產(chǎn)婦救治預(yù)案，確保孕婦安全。④提高危重孕產(chǎn)婦的搶救和處置能力、暢通搶救流程，做好危重孕產(chǎn)婦的接診、轉(zhuǎn)診處理，確保孕產(chǎn)婦生命健康安全[6]。⑤提前監(jiān)測、早期識別和干預(yù)治療的能力，順利將高危孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診至具有危重孕產(chǎn)婦搶救條件的醫(yī)院。

5. 2 加強(qiáng)產(chǎn)科醫(yī)療執(zhí)業(yè)人員人文素質(zhì)培養(yǎng)

①隨著醫(yī)務(wù)人員的文化程度越來越高，但是在醫(yī)療執(zhí)業(yè)中卻沒有注入過多的人文關(guān)懷，目前加強(qiáng)產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員人文素質(zhì)教育勢在必行[10]。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)更應(yīng)該注重服務(wù)細(xì)節(jié)，營造人文關(guān)懷氛圍，提供個(gè)性化服務(wù)，給產(chǎn)婦提供心理護(hù)理和疾病預(yù)防、飲食調(diào)控、康復(fù)鍛煉等方面的指導(dǎo)。②加強(qiáng)硬件建設(shè)，確保病區(qū)環(huán)境干凈、舒適、安靜，設(shè)置柔和、溫暖的燈光，盡量給患者提供一個(gè)溫馨和諧的醫(yī)療環(huán)境。③注重服務(wù)細(xì)節(jié)，采取潤物細(xì)無聲的方式關(guān)愛患者。一個(gè)眼神、一個(gè)微笑、一句問候、一個(gè)攙扶等，都能夠營造人文關(guān)懷良好的氛圍[11]。④尊重患者隱私，提高醫(yī)患溝通技巧。學(xué)會換位思考、體諒患者的痛苦，耐心傾聽，同時(shí)對患者的要求有所反饋。

5. 3 加強(qiáng)《民法典》《醫(yī)師法》等相關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn)

加強(qiáng)《民法典》《醫(yī)師法》等相關(guān)法律和法規(guī)的培訓(xùn)，增強(qiáng)法律素養(yǎng)和守法意識，從根本上掌握醫(yī)療損害責(zé)任的構(gòu)成要件和歸責(zé)原則、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的說明義務(wù)及相應(yīng)法律后果、醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)責(zé)任的情形、保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益。

5. 4 用制度規(guī)范知情同意履行的環(huán)節(jié)和程序

5. 4. 1 完善知情同意書，規(guī)范告知環(huán)節(jié)，切實(shí)保障患者的知情同意權(quán)

尊重患者的知情權(quán)，最根本的是完善知情同意書。以我院妊娠糖尿病孕產(chǎn)婦管理為例，過去我院產(chǎn)科醫(yī)生往往會口頭告知孕產(chǎn)婦及家屬孕期血糖升高對孕婦和胎兒危害大，并在孕產(chǎn)婦檔案中一筆帶過地進(jìn)行記錄?！睹穹ǖ洹奉C布以后，我院產(chǎn)科在醫(yī)院專職律師的指導(dǎo)下制定了《妊娠期糖尿病患者風(fēng)險(xiǎn)告知書》。在告知書中，將孕期血糖對孕婦和胎兒危害性大可能產(chǎn)生的不良情況，如感染性疾病、孕產(chǎn)婦血壓升高、胎兒畸形、難產(chǎn)等情況進(jìn)行具體告知。在《妊娠期糖尿病患者風(fēng)險(xiǎn)告知書》中還會針對性地提醒產(chǎn)婦進(jìn)行血糖監(jiān)測、合理膳食和就醫(yī)指針。具有妊娠糖尿病高危因素的孕、產(chǎn)婦會對醫(yī)生告知情況進(jìn)行簽字，簽字內(nèi)容由原來的僅簽署名字，改為簽署“我已經(jīng)知悉醫(yī)生告知的孕期血糖對孕婦和胎兒危害性大可能產(chǎn)生的不良情況，會定期進(jìn)行血糖監(jiān)測、合理膳食”并簽名。這樣，就避免了原來因患者知識能力不足而引發(fā)告知空洞化、流程化、缺乏“明確同意”表示缺陷的爭議。

5. 4. 2 特殊患者、特殊手術(shù)律師見證制度

律師見證的過程為：醫(yī)務(wù)人員在2名律師的見證下向產(chǎn)婦家屬以口頭和書面的形式告知風(fēng)險(xiǎn)、采取的措施和費(fèi)用情況，明確各方的法律權(quán)利和義務(wù)，并且由律所出具律師見證書。律師見證能夠幫助產(chǎn)婦和家屬充分了解各項(xiàng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也能夠提醒醫(yī)院盡到謹(jǐn)慎注意義務(wù)，是對醫(yī)患雙方的一項(xiàng)有效預(yù)防保護(hù)措施。例如，我院有一產(chǎn)婦懷孕38周，產(chǎn)檢時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒腦室內(nèi)有顱內(nèi)占位性病變，大小為5.4厘米×3厘米，經(jīng)產(chǎn)前診斷，惡性可能性大。家屬執(zhí)意要求引產(chǎn)手術(shù)。我院為產(chǎn)婦采取了律師見證。在律師見證過程中，產(chǎn)婦家屬在律師的引導(dǎo)下完全理解了發(fā)病原因、手術(shù)并發(fā)癥和可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)。引產(chǎn)手術(shù)后未產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。

5. 4. 3 建立產(chǎn)科醫(yī)患溝通室，充分進(jìn)行醫(yī)患溝通

醫(yī)院可設(shè)置專門的產(chǎn)科醫(yī)患溝通室，配備錄音和錄像設(shè)備，全程記錄重點(diǎn)產(chǎn)婦醫(yī)患溝通過程。綜前所述，產(chǎn)科病情急、工作流程繁瑣，告知內(nèi)容多，所有環(huán)節(jié)落實(shí)到知情同意書上存在困難。醫(yī)院建立產(chǎn)科醫(yī)患溝通室，對醫(yī)患溝通環(huán)節(jié)進(jìn)行錄音、錄像，減輕了臨床醫(yī)務(wù)人員的工作負(fù)擔(dān)，便于在出現(xiàn)醫(yī)療爭議時(shí)還原事實(shí)，也便于醫(yī)患雙方取證。

5. 4. 4 建立產(chǎn)婦數(shù)字化簽名系統(tǒng)

目前部分醫(yī)院實(shí)行了告知病情全程錄音、錄像制度。因?yàn)橛辛虽浺艉弯浵瘢t(yī)生在每次手術(shù)談話前，都會仔細(xì)準(zhǔn)備好要告知給產(chǎn)婦或家屬的所有內(nèi)容，就是為了讓談話更有條理，讓患方更容易理解[11]。寧波第一醫(yī)院產(chǎn)科啟用了“患者數(shù)字化談話簽名系統(tǒng)”，產(chǎn)科醫(yī)生向患者告知病情時(shí)，用平板電腦全程錄音，醫(yī)患雙方簽名也在平板電腦上完成。

5. 5 加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，告知醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)并建議產(chǎn)婦購買產(chǎn)科意外保險(xiǎn)

目前，單一型醫(yī)療意外險(xiǎn)已經(jīng)覆蓋至產(chǎn)科。由產(chǎn)婦與醫(yī)院按比例分擔(dān)，如1 200元的手術(shù)意外險(xiǎn)，產(chǎn)婦出資1 180元，醫(yī)院出資20元。單一型醫(yī)療意外險(xiǎn)在化解醫(yī)療糾紛、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系等方面取得了顯著效果。但是，目前醫(yī)療意外險(xiǎn)在產(chǎn)科推廣遇到了一些困難。從社會角度分析：國家對醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)進(jìn)行了大范圍推廣，但是對醫(yī)療意外險(xiǎn)推廣程度低；同時(shí)全社會醫(yī)療意外風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知度不高；從產(chǎn)婦角度分析：①多數(shù)產(chǎn)婦及其家屬對生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的估計(jì)不足，認(rèn)為手術(shù)意外險(xiǎn)作用不大而不愿購買；②多數(shù)家庭認(rèn)為購買產(chǎn)科意外險(xiǎn)，造成家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重；③還有個(gè)別家庭認(rèn)為意外險(xiǎn)是一種“詛咒”，買了后反倒容易出現(xiàn)意外；④多數(shù)家庭對保險(xiǎn)公司信譽(yù)存在疑慮，購買意愿不強(qiáng)烈。從醫(yī)方角度，我國現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)教育模式中，沒有重視對醫(yī)護(hù)人員的風(fēng)險(xiǎn)意識教育，從業(yè)風(fēng)險(xiǎn)意識不足，間接影響患方的手術(shù)意外險(xiǎn)購買積極性。以我院為例，產(chǎn)科意外險(xiǎn)已經(jīng)在我院推廣了5年，但是購買份數(shù)5年總數(shù)為12份，而骨科意外險(xiǎn)1年售出2 900份左右。

5. 6 引入醫(yī)務(wù)社工，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，提升全社會產(chǎn)科風(fēng)險(xiǎn)意識

2023年我院“醫(yī)務(wù)社工服務(wù)進(jìn)醫(yī)院”項(xiàng)目正式啟動。政府購買服務(wù)，醫(yī)務(wù)社工進(jìn)駐我院產(chǎn)科，一方面提升醫(yī)療服務(wù)人文關(guān)懷；另一方面促進(jìn)醫(yī)患溝通。在溝通中，向產(chǎn)婦及其家屬進(jìn)行醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)教育，對產(chǎn)婦生產(chǎn)中出現(xiàn)的不理解和不配合的情況加以解釋和說明，達(dá)到構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的目的。

〔參考文獻(xiàn)〕

[1]鐘林濤， 王將軍， 周山， 等. 445例北京市醫(yī)療損害責(zé)任糾紛訴訟案件[J]. 中華醫(yī)院管理雜志， 2018， 34（11）： 927-931. ZHONG L T， WANG J J， ZHOU S， et al. An analysis of 445 lawsuits of medical damage liabil？ ity disputes in Beijing[J]. Chinese Journal of Hos？ pital Administration， 2018， 34（11）： 927-931.

[2]楊立新. 中華人民共和國民法典條文要義[M].北京： 中國法制出版社， 2020： 893-894.

[3]彭飛， 石玉柱， 楊建華， 等.國內(nèi)外醫(yī)院產(chǎn)科醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理現(xiàn)狀[J]. 解放軍醫(yī)院管理雜志，2011， 18（12）： 1166-1167. PENG F， SHI Y Z， YANG J H， et al. National and international medical risk management in the section of obstetrics[J]. Hospital Administration Journal of Chinese People’s Liberation Army，2011， 18（12）：1166-1167.

[4]AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS. ACOG committee opinion no. 447： patient safety in obstetrics and gynecology[J]. Obstetrics and Gynecology，2009， 114（6）： 1424-1427.

[5]GUISE J M， LOWE N K， CONNEU L. Pa？ tient safety in obstetrics：what aviators， firefight？ ers and others carl teach 118[J]. Nuts Womens Health， 2008， 12（3）： 208-215.

[6]DEBORAH C， MARSHA I，RINAA S. Medi？ cal malpractice claims in radiation oneology：a population-based study 1985—2012[J]. Radia？ tion Oneology， 2015， 10（5）： 40-50.

[7]劉洪雷， 袁江帆. 24例無明顯過錯(cuò)產(chǎn)科醫(yī)療糾紛案件醫(yī)患溝通因素研究[J]. 中國醫(yī)院， 2018，22（9）： 71-73. LIU H L，YUAN J F. Discussion on the influ？ ence of doctor-patient communication factor on no obvious fault medical dispute in department of obstetrics[J]. Chinese Hospitals， 2018， 22（9）：71-73.

[8]石鎂虹， 章樺， 涂素華. 553例產(chǎn)科醫(yī)療糾紛分布特征及賠償情況分析[J]. 實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2016， 32（2）： 133-137. SHI M H， ZHANG H， TU S H. The analysis distribution characteristics and compensation of 553 obstetric medical disputes[J]. Journal of Prac？ tical Obstetrics and Gynecology， 2016，32（2）：133-137.

[9]袁江帆， 陳偉， 劉詩卉， 等. 《民法典》背景下我國醫(yī)療知情同意履行方式探究[J]. 中國醫(yī)院，2023， 27（3）： 79-81. YUAN J F， CHEN W， LIU S H， et al. Explora？ tion of the implementation method of medical in？ formed consent in China in the context of the Civil Code[J]. Chinese Hospitals， 2023， 27（3）：79-81.

[10]盧林杉， 侯征， 鄭懿， 等. 基于混合式學(xué)習(xí)提高婦產(chǎn)科醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)研究[J]. 中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)， 2023， 36（2）： 216-219. LU L S， HOU Z， ZHENG Y，et al. Research on improving humanistic quality of medical students in obstetrics and gynecology based on blendlearning[J]. Chinese Medical Ethics， 2023， 36（2）：216-219.

[11]宋涵超 ，胥雪冬， 周利平， 等. 北京市某三甲醫(yī)院“提前介入”談話的現(xiàn)狀調(diào)查[J]. 中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)， 2018， 31（9）： 1149-1151. SONG H C， XU X D， ZHOU L P， et al. Inves？ tigation on current status of “early intervention”conversation of one class a tertiary hospital in Bei？ jing[J]. Chinese Medical Ethics， 2018， 31（9）：1149-1151.