齊妍 陳亮

[摘要]?目的?比較前臂皮下與肱橈肌自體甲狀旁腺移植術(shù)（parathyroid?autotransplantation，PA）對預(yù)防甲狀腺術(shù)后甲狀旁腺功能減退癥（hypoparathyroidism，HypoPT）的療效及安全性。方法?選取2022年5月至2023年8月于撫順市中心醫(yī)院首次行甲狀腺手術(shù)聯(lián)合前臂PA的99例患者，根據(jù)患者治療意愿將其分為暴露組（前臂皮下PA，49例）和對照組（肱橈肌PA，50例）。比較兩組患者的一般臨床資料和術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的差異，多因素Logistic回歸分析患者術(shù)后1個月移植物存活的影響因素。結(jié)果?術(shù)后1d、術(shù)后3d，暴露組患者的血鈣水平均顯著高于對照組（P<0.05）；術(shù)后1個月，暴露組患者的前臂移植物存活率顯著高于對照組（P=0.029）；暴露組患者的術(shù)后口周、指間麻木、局部淤血發(fā)生率均顯著低于對照組（P<0.05）；兩組患者術(shù)后暫時性HypoPT發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。多因素Logistic回歸分析顯示性別、種植部位均是術(shù)后1個月前臂移植物存活的影響因素（P<0.05）。結(jié)論?前臂皮下PA預(yù)防甲狀腺術(shù)后HypoPT效果確切，是一種安全、簡單且有效的治療方式，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]?自體甲狀旁腺移植術(shù)；甲狀旁腺功能減退癥；甲狀腺手術(shù)

[中圖分類號]?R653??????[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.16.012

Comparison?of?the?efficacy?of?forearm?subcutaneous?and?brachioradialis?parathyroid?autotransplantation?in?the?prevention?of?hypoparathyroidism?after?thyroidectomy

QI?Yan1，?CHEN?Liang2

1.Postgraduate?Training?Base?of?Fushun?Central?Hospital，?Jinzhou?Medical?University，?Fushun?113006，?Liaoning，?China;?2.Department?of?Thyroid?Gland?and?Breast?Surgery，?Fushun?Central?Hospital，?Fushun?113006，?Lianing，?China

[Abstract]?Objective?To?compare?the?efficacy?and?safety?of?forearm?subcutaneous?and?brachioradialis?parathyroid?autotransplantation?（PA）?in?the?prevention?of?hypoparathyroidism?（HypoPT）?after?thyroidectomy.?Methods?A?total?of?99?patients?who?underwent?thyroidectomy?combined?with?forearm?PA?for?the?first?time?in?Fushun?Central?Hospital?from?May?2022?to?August?2023?were?selected.?According?to?their?treatment?intention，?patients?were?divided?into?exposed?group?（forearm?subcutaneous?PA，?49?patients）?and?control?group?（brachioradialis?PA，?50?patients）.?The?differences?of?general?clinical?data?and?postoperative?indexes?between?two?groups?were?compared，?and?the?influencing?factors?of?parathyroid?autograft?one?month?after?surgery?were?analyzed?by?multivariate?Logistic?regression.?Results?The?blood?calcium?level?in?exposed?group?was?significantly?higher?than?that?in?control?group?at?one?day?and?three?days?after?surgery?（P<0.05）.?One?month?after?surgery，?the?forearm?parathyroid?autograft?survival?rate?in?exposed?group?was?significantly?higher?than?that?in?control?group?（P=0.029）.?The?incidence?of?postoperative?perioral，?fingertip?numbness?and?local?congestion?in?exposed?group?was?significantly?lower?than?that?in?control?group?（P<0.05）.?There?was?no?significant?difference?in?occurrence?of?temporary?HypoPT?between?two?groups?（P>0.05）.?Multivariate?Logistic?regression?analysis?showed?that?gender?and?implant?site?were?the?influencing?factors?for?forearm?parathyroid?autograft?survival?one?month?after?surgery?（P<0.05）.?Conclusion?Forearm?subcutaneous?PA?is?a?safe，?simple?and?effective?way?to?prevent?HypoPT?after?thyroidectomy，?which?is?worthy?of?clinical?promotion?and?application.

[Key?words]?Parathyroid?autotransplantation;?Hypoparathyroidism;?Thyroidectomy

甲狀旁腺功能減退癥（hypoparathyroidism，HypoPT）是甲狀腺切除術(shù)的主要并發(fā)癥之一，其臨床表現(xiàn)從輕微的感覺異常和肌肉痙攣到嚴(yán)重的喉痙攣和癲癇發(fā)作不等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和預(yù)后[1]。一項大型流行病學(xué)研究顯示，甲狀腺術(shù)后暫時性和永久性HypoPT的發(fā)生率分別為38%和3%[2]。當(dāng)前HypoPT的主要治療手段為口服或靜脈注射活化維生素D和鈣劑，但無法完全取代甲狀旁腺激素（parathyroid?hormone，PTH）的功能；PTH替代療法已逐漸應(yīng)用于HypoPT治療[3]，但該治療方式的長期有效性及安全性尚不明確。自體甲狀旁腺移植術(shù)（parathyroid?autotransplantation，PA）是甲狀腺術(shù)中誤切或血運(yùn)障礙情況下恢復(fù)甲狀旁腺功能的有效治療方法。常規(guī)自體移植至少1枚甲狀旁腺即可避免術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重的永久性HypoPT[4]。最常見的移植部位為胸鎖乳突肌，但其術(shù)后無法監(jiān)測移植物的活性與功能，因此前臂肌肉（如肱橈?。┘捌は陆M織也常作為移植部位[5-7]。有學(xué)者認(rèn)為肌肉血流量豐富且氧濃度高，移植的甲狀旁腺組織更易獲得血供，故推薦肌肉移植[8]。筆者認(rèn)為正常甲狀旁腺由脂肪組織包被，皮下移植更接近其正常的生理環(huán)境，移植效果優(yōu)于肌肉移植。目前，前臂皮下PA[9-10]和肱橈肌PA[11-12]的長期療效已得到證實，但國內(nèi)外對甲狀腺切除術(shù)中PA的首選部位仍未達(dá)成共識[4，13]。本研究對比前臂皮下PA與肱橈肌PA對預(yù)防甲狀腺術(shù)后HypoPT的療效及安全性，并分析術(shù)后移植物存活的影響因素，為甲狀腺切除術(shù)中PA的應(yīng)用提供臨床依據(jù)。

1??資料與方法

1.1??一般資料

前瞻性選取2022年5月至2023年8月于撫順市中心醫(yī)院行前臂PA的99例患者，根據(jù)患者治療意愿，將其分為暴露組（前臂皮下PA，49例）和對照組（肱橈肌PA，50例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次行甲狀腺手術(shù)；②術(shù)前檢查無手術(shù)絕對禁忌證；③術(shù)中移植單枚甲狀旁腺。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前甲狀旁腺功能異常[14]；②術(shù)前患有乳腺癌；③術(shù)后送檢甲狀腺病理內(nèi)見甲狀旁腺。手術(shù)指征主要參考《2015美國甲狀腺學(xué)會成人甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌診治指南》[15]。所有患者均接受術(shù)前檢查，包括血常規(guī)、肝腎功能、血清PTH、血鈣、甲狀腺功能、心電圖、甲狀腺彩超、喉鏡檢查（明確聲帶運(yùn)動功能）。術(shù)后甲狀腺標(biāo)本行病理學(xué)檢查，監(jiān)測血鈣、血清PTH等水平變化。手術(shù)均由同一名主刀外科醫(yī)生完成。本研究經(jīng)撫順市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)（倫理審批號：xs2022003），所有研究對象在參與研究前已被告知研究內(nèi)容并簽署知情同意書。

1.2??手術(shù)方法及過程

1.2.1??術(shù)中甲狀旁腺的處理??甲狀腺切除采取精細(xì)化被膜解剖的方法，即所有操作均緊貼甲狀腺固有被膜。雙極電凝切斷甲狀腺上動脈前支，保留甲狀腺上動脈后支，保護(hù)上位甲狀旁腺血管。分離甲狀腺下極時仔細(xì)辨認(rèn)下位甲狀旁腺，保護(hù)其營養(yǎng)血管。當(dāng)甲狀旁腺缺血或淤血時，刺破甲狀旁腺被膜，觀察其是否出血及顏色變化，仔細(xì)辨認(rèn)血供損傷程度，并在切除標(biāo)本中仔細(xì)尋找甲狀旁腺。將離體的甲狀旁腺立即置于生理鹽水中，通過冰凍病理學(xué)檢查（所需時間約30min）證實后立即行前臂PA。

1.2.2??勻漿注射法前臂PA??用組織剪將術(shù)中冰凍證實的離體甲狀旁腺剪成1mm3的顆粒，與0.2ml生理鹽水混勻。將混懸液吸入1ml注射器，并于注射器膠塞部之間殘留0.1ml空氣（確保注射器內(nèi)容物完整種植于前臂），連接20ml注射器針頭。與皮膚成45°進(jìn)針，將注射器內(nèi)容物注射于皮下為暴露組；垂直于皮膚進(jìn)針將內(nèi)容物注射于肱橈肌為對照組。

1.3??監(jiān)測指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

收集患者的臨床資料及結(jié)局指標(biāo)。①比較兩組患者移植臂術(shù)前與術(shù)后1d、3d、1個月的PTH、血鈣水平。②比較兩組患者術(shù)后1個月前臂移植物的存活率、HypoPT發(fā)生率及術(shù)后臨床表現(xiàn)。前臂移植物存活定義為移植臂與非移植臂之間PTH的比值≥1.5[9，11]。HypoPT定義為術(shù)后非移植臂的PTH水平低于15pg/ml（正常范圍15～65pg/ml），術(shù)后非移植臂的PTH水平6個月內(nèi)恢復(fù)至正常水平即為暫時性HypoPT，6個月后仍未恢復(fù)至正常水平即診斷為永久性HypoPT。③觀察前臂移植區(qū)有無淤血及血腫等與移植物相關(guān)的不良反應(yīng)。

1.4??統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS?25.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理。計量資料采用Shapiro-Wilk檢驗，符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。在不同時間內(nèi)重復(fù)進(jìn)行多次測量的變量采用重復(fù)測量方差分析，如不符合球形檢驗，則以Greenhouse?Geisser的校正結(jié)果為準(zhǔn)，多重比較采用Bonferroni校正。單因素和多因素分析采用Logistic回歸分析，結(jié)果采用OR（95%Cl）及P表示。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2??結(jié)果

2.1??兩組患者的基線資料比較

兩組患者的性別、年齡、術(shù)前血清PTH水平、術(shù)前血鈣水平、甲狀旁腺位置、手術(shù)范圍、清掃淋巴結(jié)等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2??兩組患者手術(shù)前后移植臂肘靜脈血鈣水平比較

重復(fù)測量方差分析顯示，不同時間點(diǎn)移植臂血鈣水平有統(tǒng)計學(xué)意義（F=174.259，P<0.001），兩組的時間簡單效應(yīng)顯著。時間和分組存在交互效應(yīng)，即隨時間延長，兩組間血鈣水平的變化趨勢有統(tǒng)計學(xué)意義（F=3.587，P=0.022）。術(shù)后1d、術(shù)后3d，暴露組患者的血鈣水平均顯著高于對照組（P<0.05），見表2。

2.3??兩組患者手術(shù)前后移植臂肘靜脈PTH水平比較

重復(fù)測量方差分析顯示，不同時間點(diǎn)移植臂PTH水平有統(tǒng)計學(xué)意義（F=25.976，P<0.001），兩組的時間簡單效應(yīng)顯著。兩組間比較移植臂PTH水平無統(tǒng)計學(xué)意義（F=2.003，P=0.160）。時間和分組不存在交互效應(yīng)，即隨時間延長，兩組間移植臂PTH水平的變化趨勢無統(tǒng)計學(xué)意義（F=3.630，P=0.058），見表3。

2.4??兩組患者的術(shù)后有效性及安全性比較

術(shù)后1個月，暴露組患者的前臂移植物存活率顯著高于對照組（P=0.029）。暴露組1例（2.0%）、對照組2例（4.0%）患者發(fā)生暫時性HypoPT，并于術(shù)后1周恢復(fù)，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。暴露組患者的術(shù)后口周、指間麻木、局部淤血發(fā)生率均顯著低于對照組（P<0.05）。隨訪過程中，兩組患者均未發(fā)生Chvostek征（+）、Trousseau征（+）、永久性HypoPT和移植部位局部血腫，見表4。

2.5??術(shù)后1個月移植物存活的影響因素

根據(jù)術(shù)后1個月前臂移植物存活情況，將患者分為存活組（60例）和未存活組（39例）。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，性別、種植部位均是術(shù)后1個月前臂移植物存活的影響因素（P<0.05），見表5。

3??討論

盡管甲狀旁腺的識別和保護(hù)技術(shù)不斷提高，但HypoPT仍是甲狀腺手術(shù)最常見的醫(yī)源性并發(fā)癥之一[16-18]。嚴(yán)格遵守原位保留甲狀旁腺原則可能會限制甲狀腺切除術(shù)和中央組淋巴結(jié)清掃術(shù)的完成度，且原位保留無活性的甲狀旁腺可能會增加發(fā)生術(shù)后永久性HypoPT的概率。一項回顧性研究指出同側(cè)胸鎖乳突肌PA可預(yù)防術(shù)后HypoPT，該研究中16.48%的手術(shù)患者發(fā)生暫時性HypoPT，3.98%的患者發(fā)生永久性HypoPT[19]。本研究中，暴露組和對照組患者暫時性HypoPT的發(fā)生率分別為2.0%和4.0%，均未發(fā)生永久性HypoPT，提示前臂皮下PA和肱橈肌PA同樣具有預(yù)防HypoPT的潛力。

目前，PA包括顆粒包埋法、勻漿注射法及帶蒂血管甲狀旁腺移植[20]。移植成功的關(guān)鍵是盡可能將甲狀旁腺組織分割成微小顆粒，使移植物與周圍組織充分接觸，這有利于生成新生血管從而建立有效血運(yùn)。本研究采用勻漿注射法PA，由于該法將甲狀旁腺組織剪切得更碎，與周圍組織接觸面積更大，不易發(fā)生中心缺血壞死及周圍血腫，更有利于移植物的存活[4]。注射時應(yīng)注意注射深度，注射的同時緩慢退針，避免壓力過大使混懸液外滲或移植物聚集，從而影響存活率。

在甲狀腺切除術(shù)中，肌肉和皮下是PA常用移植部位。有研究顯示皮下PA的功能恢復(fù)效果更佳[21]。本研究中暴露組患者術(shù)后血鈣的波動幅度明顯小于對照組，且暴露組術(shù)后低鈣血癥臨床表現(xiàn)（口周、指尖麻木）發(fā)生率明顯低于對照組，提示前臂皮下PA在預(yù)防圍手術(shù)期低鈣血癥方面明顯優(yōu)于肱橈肌PA。

本研究中對照組患者術(shù)后移植區(qū)局部淤血發(fā)生率顯著高于暴露組，這可歸因于肌肉血運(yùn)更加豐富，種植時易造成出血。若血腫將甲狀旁腺顆粒包繞，將阻礙甲狀旁腺顆粒周圍的血管生成，同時機(jī)體清除吸收血腫時必將殃及甲狀旁腺組織，導(dǎo)致移植失敗。同時，本研究中發(fā)生移植區(qū)局部淤血的患者術(shù)后1個月移植物均未存活，與既往研究[9]結(jié)果一致。

多因素回歸分析顯示，性別是術(shù)后1個月前臂移植物存活的影響因素，這可能與本研究入組的男性患者甲狀旁腺體積均較女性患者大有關(guān)，未來可將甲狀旁腺的體積和重量納入相關(guān)研究中。

綜上所述，前臂皮下PA和肱橈肌PA均可有效預(yù)防甲狀腺術(shù)后HypoPT的發(fā)生，但前臂皮下PA術(shù)后低鈣血癥發(fā)生率更低，值得臨床推廣應(yīng)用。本研究為單中心隊列研究，其結(jié)果是否具有普適性仍需探討；樣本量較小，不能排除選擇偏倚對研究結(jié)果的影響；隨訪時間短，可能丟失移植物功能延遲恢復(fù)的患者。未來應(yīng)增加病例數(shù)，聯(lián)合多中心進(jìn)行長期的隨訪研究，進(jìn)一步探索PA在預(yù)防甲狀腺術(shù)后HypoPT的有效性及安全性，為臨床提供更充分的證據(jù)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–10–08）

（修回日期：2024–05–08）