鄒暄 王金柱 陳娟紅

[摘要]?目的?探討無創(chuàng)心排血量監(jiān)測（noninvasive?cardiac?output?monitoring，NICOM）聯(lián)合重癥護(hù)理超聲在心臟術(shù)后合并血流動(dòng)力學(xué)紊亂患者容量管理中的應(yīng)用效果。方法?選取2021年1月至10月浙江省人民醫(yī)院收治的心臟手術(shù)后出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)紊亂的91例患者為研究對象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字法將其分為對照組（n=46）和觀察組（n=45）。對照組患者采取傳統(tǒng)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測方法指導(dǎo)液體管理；觀察組患者實(shí)施NICOM聯(lián)合重癥護(hù)理超聲為基礎(chǔ)的容量管理策略指導(dǎo)液體管理。比較兩組患者的術(shù)后拔除氣管插管時(shí)間、左室射血分?jǐn)?shù)（left?ventricular?ejection?fraction，LVEF）、腦鈉肽（brain?natriuretic?peptide，BNP）、術(shù)后乳酸恢復(fù)正常時(shí)間、利尿劑使用率、術(shù)后尿量、急性心力衰竭發(fā)生率、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏留置率、機(jī)械通氣時(shí)間和重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive?care?unit，ICU）停留時(shí)間。結(jié)果?觀察組術(shù)后24h內(nèi)順利拔管的患者占比顯著高于對照組（c2=14.773，P=0.001）。出科時(shí)，兩組患者的LVEF均顯著高于本組入科時(shí)，BNP均顯著低于本組入科時(shí)（P<0.05）；觀察組患者的LVEF顯著高于對照組，BNP顯著低于對照組（P<0.05）。觀察組患者的乳酸恢復(fù)正常時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間和ICU停留時(shí)間均顯著短于對照組；利尿劑使用率、液體累積平衡量、急性心力衰竭發(fā)生率均顯著低于對照組；術(shù)后尿量顯著多于對照組（P<0.05）。結(jié)論?基于NICOM聯(lián)合重癥護(hù)理超聲的容量管理策略可顯著減少心臟術(shù)后合并血流動(dòng)力學(xué)紊亂患者的補(bǔ)液量，改善心功能，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]?無創(chuàng)心排血量監(jiān)測；重癥護(hù)理超聲；血流動(dòng)力學(xué)；容量管理

[中圖分類號(hào)]?R471；R473.6??????[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.16.005

Application?of?NICOM?combined?with?intensive?care?ultrasound?in?volume?management?after?cardiac?surgery

ZOU?Xuan1，2，?WANG?Jinzhu2，?CHEN?Juanhong2

1.College?of?Nursing，Zhejiang?Chinese?Medical?University，?Hangzhou?310053，?Zhejiang，?China;?2.Emergency?and?Critical?Care?Center，?Intensive?Care?Unit，?Zhejiang?Provincial?Peoples?Hospital?（Affiliated?Peoples?Hospital），?Hangzhou?Medical?College，?Hangzhou?310014，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?explore?the?efficacy?of?noninvasive?cardiac?output?monitoring?（NICOM）?combined?with?intensive?care?ultrasound?in?volume?management?of?patients?with?hemodynamic?disorders?after?cardiac?surgery.?Methods?Ninety-one?patients?with?hemodynamic?disorders?after?cardiac?surgery?admitted?to?Zhejiang?Provincial?Peoples?Hospital?from?January?to?October?2021?were?selected?as?study?objects，?and?were?divided?into?control?group?（n=46）?and?observation?group?（n=45）?according?to?random?number?method.?The?control?group?underwent?traditional?hemodynamic?monitoring?to?guide?fluid?management.?In?observation?group，?the?volume?management?strategy?based?on?NICOM?combined?with?intensive?care?ultrasound?guided?fluid?management.?The?duration?of?tracheal?intubation?removal，?left?ventricular?ejection?fraction?（LVEF），?brain?natriuretic?peptide?（BNP），?postoperative?lactic?acid?normalcy?time，?diuretic?use?rate，?postoperative?urine?volume，?incidence?of?acute?heart?failure，?intra-aortic?balloon?pump?retention?rate，?mechanical?ventilation?duration?and?intensive?care?unit?（ICU）?stay?were?compared?between?two?groups.?Results?The?proportion?of?patients?with?successful?extubation?in?observation?group?was?significantly?higher?than?that?in?control?group?（c2=14.773，?P=0.001）.?At?discharge，?LVEF?in?both?groups?was?significantly?higher?than?that?at?admission，?BNP?was?significantly?lower?than?that?at?admission?（P<0.05）.?LVEF?in?observation?group?was?significantly?higher?than?that?in?control?group，?and?BNP?was?significantly?lower?than?that?in?control?group?（P<0.05）.?The?time?of?lactic?acid?normalization，?mechanical?ventilation?duration?and?ICU?stay?in?observation?group?were?significantly?shorter?than?those?in?control?group，?diuretic?use?rate，?cumulative?fluid?balance?volume?and?incidence?of?acute?heart?failure?were?significantly?lower?than?those?in?control?group，?and?the?postoperative?urine?volume?was?significantly?higher?than?that?in?control?group?（P<0.05）.?Conclusion?The?volume?management?strategy?based?on?NICOM?combined?with?intensive?care?ultrasound?can?significantly?reduce?the?amount?of?fluid?replenishing?in?patients?with?hemodynamic?disorders?after?cardiac?surgery，?improve?cardiac?function?and?shorten?the?time?of?mechanical?ventilation，?which?is?worthy?of?clinical?promotion?and?application.

[Key?words]?Noninvasive?cardiac?output?monitoring;?Intensive?care?ultrasound;?Haemodynamics;?Volume?management

接受心臟手術(shù)的患者往往存在一定程度的心功能障礙，術(shù)后易出現(xiàn)低心排綜合征，術(shù)后容量管理難度極大，若管理不當(dāng)易導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)一步惡化或出現(xiàn)急性心力衰竭。傳統(tǒng)的手術(shù)后容量管理常采用中心靜脈壓（central?venous?pressure，CVP）及血壓指導(dǎo)，而CVP數(shù)值的影響因素較多，如患者體位、測量者技術(shù)、儀器準(zhǔn)確度等[1-2]。近年來漂浮導(dǎo)管和脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測的運(yùn)用越來越廣泛，但存在有創(chuàng)、操作復(fù)雜、感染風(fēng)險(xiǎn)及費(fèi)用高等缺點(diǎn)[3]。無創(chuàng)心排血量監(jiān)測（noninvasive?cardiac?output?monitoring，NICOM）是基于生物電阻抗技術(shù)而開發(fā)的無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測技術(shù)，可提供多種心臟相關(guān)指標(biāo)，為液體管理提供更便捷的指導(dǎo)[4]。重癥護(hù)理超聲可提供心肺功能評估，確定目標(biāo)導(dǎo)向性的護(hù)理策略，為重癥患者提供更精準(zhǔn)的護(hù)理[5]。本研究旨在探討基于NICOM聯(lián)合重癥護(hù)理超聲的容量管理策略在心臟術(shù)后患者液體精準(zhǔn)管理方面的應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1??資料與方法

1.1??研究對象

選取2021年1月至10月浙江省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的心臟手術(shù)后出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)紊亂的91例患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②因罹患心臟疾病接受擇期心臟手術(shù)，術(shù)后帶氣管插管入住重癥醫(yī)學(xué)科；③術(shù)后出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)紊亂，表現(xiàn)為低血壓[平均動(dòng)脈壓（mean?arterial?pressure，MAP）<65mmHg（1mmHg=0.133kPa）]、心率（heart?rate，HR）>100次/min，伴有高乳酸血癥（動(dòng)脈血乳酸>1.5mmol/L）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)中出現(xiàn)心跳驟停者；②術(shù)后出現(xiàn)心包壓塞者；③術(shù)后死亡者；④體質(zhì)量>150kg或<40kg者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字法將患者分為對照組（n=46）和觀察組（n=45）。兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body?mass?index，BMI）、動(dòng)脈血乳酸、HR、MAP、氧合指數(shù)（oxygenation?index，OI）、CVP、主要診斷、手術(shù)方式、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間與急性生理學(xué)和慢性健康狀況評價(jià)Ⅱ（acute?physiology?and?chronic?health?evaluation?Ⅱ，APACHE?Ⅱ）評分等資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。所有患者或家屬均簽署知情同意書；本研究經(jīng)浙江省人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[倫理審批號(hào)：浙人醫(yī)倫審2023其他第（306）號(hào)]。

1.2??方法

所有患者術(shù)后帶氣管插管轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive?care?unit，ICU）并進(jìn)行呼吸機(jī)輔助通氣，常規(guī)留置深靜脈導(dǎo)管，每6h測量一次CVP并記錄，同時(shí)監(jiān)測出入量、動(dòng)脈血?dú)夥治龅戎笜?biāo)。

在此基礎(chǔ)上，對照組患者采用傳統(tǒng)的容量管理方案：應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管動(dòng)態(tài)監(jiān)測CVP，當(dāng)患者CVP<5cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）時(shí)可進(jìn)行適當(dāng)補(bǔ)液；當(dāng)5cmH2O≤CVP≤12cmH2O時(shí)行補(bǔ)液試驗(yàn)，并根據(jù)補(bǔ)液試驗(yàn)結(jié)果決定補(bǔ)液還是調(diào)整升壓藥物劑量；當(dāng)CVP>12cmH2O，同時(shí)血壓升高，提示血容量過負(fù)荷，應(yīng)及時(shí)利尿。如補(bǔ)液試驗(yàn)后血壓未見升高而CVP升高≥3cmH2O，則提示心功能不全，可適當(dāng)加用正性肌力藥物。觀察組患者在對照組治療的基礎(chǔ)上，采用基于NICOM聯(lián)合重癥護(hù)理超聲的容量管理策略。患者取仰臥位，在兩側(cè)頸部耳垂后下方、胸部劍突水平與左右腋中線交點(diǎn)粘貼電極，將導(dǎo)線與模塊連接并持續(xù)監(jiān)測其心輸出量（cardiac?output，CO）、心臟指數(shù)（cardiac?index，CI）、每搏輸出量（stroke?volume，SV）、血管外肺水（extravascular?lung?water，EVLW）、全心舒張末期容積指數(shù)（global?end?diastolic?volume?index，GEDVI）變化，根據(jù)測得的數(shù)值指導(dǎo)治療。若EVLW<3ml/kg、GEDVI<680ml/m2，應(yīng)立即補(bǔ)液；EVLW>7ml/kg、GEDVI>850ml/m2，則限制補(bǔ)液，通過呋塞米等利尿劑糾正過量補(bǔ)液情況。同時(shí)由重癥超聲護(hù)士進(jìn)行肺部12分區(qū)評估[6]。床旁肺部超聲觀察：①是否存在Ｂ線（表現(xiàn)為不衰減放射狀的高回聲垂直線，即彗星尾征，由胸膜線出現(xiàn)大小不同、離散、延伸至屏幕底部），結(jié)合心臟超聲評估容量是否存在過負(fù)荷；②是否存在肺實(shí)變或肺不張。若液體復(fù)蘇后患者循環(huán)得以改善，肺部超聲表現(xiàn)仍為Ａ線（即正常肺組織的超聲征象，表現(xiàn)為胸膜線以下與胸膜線相等、間距平行的高回聲尾影），說明容量不足，可繼續(xù)進(jìn)行補(bǔ)液；若液體復(fù)蘇后患者循環(huán)仍無改善，肺部超聲表現(xiàn)以Ｂ線為主，說明容量過負(fù)荷，需嚴(yán)格控制入量或停止補(bǔ)液[7]。

1.3??觀察指標(biāo)

記錄并比較兩組患者的一般臨床資料（性別、年齡、BMI、入科時(shí)生命體征）、血?dú)庵笜?biāo)（如乳酸、HR、MAP、OI、CVP）、主要診斷、手術(shù)方式、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間和APACHEⅡ評分、術(shù)后拔除氣管插管時(shí)間、心臟指標(biāo)[左室射血分?jǐn)?shù)（left?ventricular?ejection?fraction，LVEF）和腦鈉肽（brain?natriuretic?peptide，BNP）]、術(shù)后臨床指標(biāo)[乳酸恢復(fù)正常時(shí)間（入住ICU至乳酸降至1.5mmol/L的時(shí)間）、利尿劑使用率、術(shù)后尿量（入住ICU期間總尿量）、液體累積平衡量（入住ICU期間總?cè)肓颗c總出量之差）、急性心力衰竭發(fā)生率、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（intra-aortic?balloon?pump，IABP）留置率、機(jī)械通氣時(shí)間和ICU停留時(shí)間]。

1.4??統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS?25.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q1，Q3）]表示，比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用c2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2??結(jié)果

2.1??兩組患者的拔管時(shí)間比較

觀察組術(shù)后24h內(nèi)順利拔管的患者占比顯著高于對照組（c2=14.773，P=0.001），見表2.

2.2??兩組患者的心臟指標(biāo)比較

出科時(shí)，兩組患者的LVEF均顯著高于本組入科時(shí)，BNP均顯著低于本組入科時(shí)（P<0.05）；觀察組患者的LVEF顯著高于對照組，BNP顯著低于對照組（P<0.05），見表3。

2.3??兩組患者的臨床指標(biāo)比較

觀察組患者的乳酸恢復(fù)正常時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間和ICU停留時(shí)間均顯著短于對照組；利尿劑使用率、液體累積平衡量、急性心力衰竭發(fā)生率均顯著低于對照組；術(shù)后尿量顯著多于對照組（P<0.05），見表4。

3??討論

接受心臟手術(shù)的患者術(shù)后容易出現(xiàn)心功能下降和血流動(dòng)力學(xué)紊亂，對此類患者究竟是補(bǔ)液還是升壓或加用強(qiáng)心藥物，需要臨床醫(yī)生綜合判斷。NICOM是一種無創(chuàng)的CO監(jiān)測方法，可獲得多種參數(shù)幫助臨床醫(yī)生進(jìn)行判斷[8]。重癥護(hù)理超聲技術(shù)近年來發(fā)展迅速，尤其對評估重癥患者的心臟功能和肺水情況具有巨大的指導(dǎo)價(jià)值，有助于臨床醫(yī)生做出治療決策并指導(dǎo)護(hù)理措施[9-10]。

孫乾輝等[11]研究發(fā)現(xiàn)無創(chuàng)超聲心排血量監(jiān)測聯(lián)合被動(dòng)抬腿試驗(yàn)可有效指導(dǎo)老年膿毒癥患者的液體復(fù)蘇和血管活性藥物應(yīng)用，減少液體正平衡，縮短機(jī)械通氣時(shí)間。盧星等[12]將接受擇期心臟瓣膜置換術(shù)的患者根據(jù)術(shù)后被動(dòng)抬腿試驗(yàn)分為有容量反應(yīng)組和無容量反應(yīng)組，并進(jìn)行NICOM監(jiān)測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有容量反應(yīng)組患者的MAP、CI和SV增加程度均明顯大于無容量反應(yīng)組，認(rèn)為NICOM與容量反應(yīng)具有良好的相關(guān)性。彭相虹等[13]研究發(fā)現(xiàn)NICOM聯(lián)合重癥超聲可顯著減少急性呼吸窘迫綜合征患者的液體入量，改善氧合狀況，縮短ICU停留時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間，且不增加器官功能障礙。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術(shù)后液體累積平衡可實(shí)現(xiàn)負(fù)平衡，而對照組患者則為正平衡。與此相對應(yīng)，觀察組患者的乳酸恢復(fù)正常時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間和ICU停留時(shí)間均顯著短于對照組，利尿劑使用率、急性心力衰竭發(fā)生率均顯著低于對照組，而術(shù)后尿量明顯多于對照組。再次證實(shí)對血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者給予適當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇不但可穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，還能促進(jìn)患者的心、腎等臟器功能的恢復(fù)。從兩組患者的心臟指標(biāo)變化來看，觀察組患者的LVEF和BNP改善優(yōu)于對照組，且術(shù)后拔管時(shí)間更早，提高患者舒適度的同時(shí)減少術(shù)后肺部感染的發(fā)生。

本研究發(fā)現(xiàn)NICOM聯(lián)合重癥護(hù)理超聲可提供更多關(guān)于心臟和肺部情況的參數(shù)供臨床醫(yī)生和護(hù)士參考以及時(shí)調(diào)整方案，彌補(bǔ)單純依靠CVP判斷容量時(shí)易受多種因素影響的不足，大大減少不必要的補(bǔ)液和補(bǔ)液過量帶來的心力衰竭等并發(fā)癥，具有方便、無創(chuàng)、快捷及可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，可用于評估患者的容量狀態(tài)及容量反應(yīng)性[14]。

本研究為單中心研究，納入的患者大多是預(yù)后良好的手術(shù)患者，可能存在選擇偏倚。另外，本研究僅觀察術(shù)后短期效果，對遠(yuǎn)期預(yù)后的影響尚需要更進(jìn)一步的研究證實(shí)。

綜上，NICOM聯(lián)合重癥護(hù)理超聲能更好地指導(dǎo)心臟術(shù)后患者的液體管理，值得臨床推廣應(yīng)用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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