摘 要：文章調(diào)取浙江省某三甲醫(yī)院近3年公立醫(yī)院綜合改革指標的相關(guān)數(shù)據(jù)，結(jié)合國家政策文件以及醫(yī)院具體實施工作方案進行對比分析。分析該院“三醫(yī)聯(lián)動”“六醫(yī)統(tǒng)籌”的改革成效。結(jié)果表明：改革兩年后，門急診均費（不含體檢、核酸檢測）369.79元，下降1.25%;住院均費為12806.66元，下降8.85%;醫(yī)療服務收入（不含藥品、衛(wèi)生材料、檢查化驗收入）占比55.61%，增加8.63%;藥占比23.62%，降低9.64%;檢查化驗收入占比19.03%，下降6.12%;百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）的醫(yī)療支出（不含藥品支出）108.54元，上升0.08元;百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）消耗衛(wèi)生材料費用5.38元，上升8.91%;門診住院患者滿意率99.48%，上升1.51%。結(jié)果表明：實施“三醫(yī)聯(lián)動”“六醫(yī)統(tǒng)籌”政策，能夠促進公立醫(yī)院以公益性為導向，推動醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

關(guān)鍵詞：“三醫(yī)聯(lián)動” “六醫(yī)統(tǒng)籌” 浙江省某三甲醫(yī)院 改革成效

中圖分類號：F061.3;R197.3? 文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2024）06-240-02

公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務體系的主體，是聯(lián)結(jié)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三者的樞紐平臺，是醫(yī)療體制改革的核心。2020年5月，浙江省衛(wèi)健委發(fā)布《浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革聯(lián)席會議辦公室關(guān)于進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革“三醫(yī)聯(lián)動”“六醫(yī)統(tǒng)籌”工作的通知》（浙醫(yī)改聯(lián)席辦【2020】2號），開啟綜合醫(yī)療體制改革，以藥品集中采購和使用為突破口，遵循“控總量、騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接、強監(jiān)管”的改革路徑，深化“醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥”聯(lián)動改革，強化“醫(yī)院、醫(yī)生、中醫(yī)”統(tǒng)籌發(fā)展，推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。本研究以浙江省某醫(yī)院為例，分析改革成效，并提出應對措施，為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革提供參考。

一、定義

“三醫(yī)聯(lián)動”即指醫(yī)保體制改革、衛(wèi)生體制改革與藥品流通體制改革三者聯(lián)動，通俗的說是醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥等相關(guān)領(lǐng)域聯(lián)動配套改革?！傲t(yī)統(tǒng)籌”是指推進醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)院、醫(yī)藥、醫(yī)生和中醫(yī)的統(tǒng)籌，其涵蓋醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)改革的方方面面。

本文通過收集和整理近年門、急診均次費用（不含體檢、核酸檢測）（元）、住院均次費用（元）、醫(yī)療服務收入占比（%）、百元醫(yī)療收入的醫(yī)療支出（元）、藥占比（%）、百元醫(yī)療收入消耗衛(wèi)生材料費用（不含藥品收入）（元）和檢查化驗收入占比（%）等相關(guān)數(shù)據(jù)分析改革成效。

二、資料與方法

（一）資料來源

利用浙江省某三級專科醫(yī)院的病案統(tǒng)計管理系統(tǒng)和財務管理系統(tǒng)，從中分別提取2020年、2021年和2022年相關(guān)醫(yī)療基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

（二）數(shù)據(jù)統(tǒng)計方法

根據(jù)醫(yī)院系統(tǒng)調(diào)取相關(guān)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，針對門、急診均次費用（不含體檢、核酸檢測）（元）、住院均次費用（元）、醫(yī)療服務收入占比（%）、百元醫(yī)療收入的醫(yī)療支出（元）、藥占比（%）、百元醫(yī)療收入消耗衛(wèi)生材料（不含藥品收入）和檢查化驗收入占比（%）等指標逐年進行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計，最后對各年統(tǒng)計數(shù)據(jù)進行對比分析。

三、結(jié)果

（一）公立醫(yī)院改革指標相關(guān)數(shù)據(jù)分析

門急診均次費用，即醫(yī)院全年所有門、急診病人在該院門、急診過程中所發(fā)生費用的平均數(shù)。住院均次費用，即醫(yī)院全年所有住院病人在該院住院期間所發(fā)生費用的平均數(shù)。門、急診均次費用和住院均次費用是患者看病費用昂貴與否的直接體現(xiàn)。在既定的住院患者收治標準下，門、急診均次費用和住院均次費用的降低間接反映出醫(yī)療效率的提高。

醫(yī)療服務收入占比是指醫(yī)療服務收入占醫(yī)療總收入的百分比。適當調(diào)整醫(yī)院醫(yī)療服務價格體系，提高醫(yī)療服務收入占比，促進公立醫(yī)院優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)，利于激發(fā)醫(yī)護人員的工作積極性和專業(yè)能力水平的提高，利于提升醫(yī)療機構(gòu)整體的醫(yī)療服務能力。藥占比表示醫(yī)療機構(gòu)中藥品收入占醫(yī)療總收入的比例，是衛(wèi)生監(jiān)管部門用以評估患者醫(yī)療負擔的參考指標，降低藥占比有助于激勵醫(yī)院提高醫(yī)療產(chǎn)出，提升醫(yī)院的運行效率。近年來，通過制定基藥目錄、醫(yī)保藥品目錄、藥品集中帶量采購、藥品零差價和合理用藥考核等精細化管理手段，醫(yī)院藥占比指標實現(xiàn)了大幅下降，藥品費用的支出顯著減少。檢查化驗收入占比表示醫(yī)療機構(gòu)中檢查化驗收入占醫(yī)療總收入的比例。醫(yī)療服務收入占比提高，藥占比和檢查化驗收入占比總體降低，意味著“以藥養(yǎng)醫(yī)”“以檢養(yǎng)醫(yī)”盈利模式的轉(zhuǎn)變，以及對醫(yī)務人員高強度、高難度技術(shù)勞務價值的充分肯定，是公立醫(yī)院服務理念和人才理念的理性回歸。

百元醫(yī)療收入的醫(yī)療支出（不含藥品），指獲得一百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）消耗的成本（不含藥品支出）。指標越低，說明成本管控越好，醫(yī)院運行效率越高。在醫(yī)院的績效考核方案中，將百元醫(yī)療收入的醫(yī)療支出作為最核心的考核指標。

2021年，門、急診均次費用（不含體檢、核酸檢測）374.85元，同比增幅0.1%，略有上漲;住院均費為12836.6元，同比下降8.64%，大大降低了老百姓住院看病的醫(yī)療費用。醫(yī)療服務收入（不含藥品、衛(wèi)生材料、檢查、化驗收入）占比52.16%，同比增加1.89%;藥占比25.09%，同比降低4.02%，藥品集中采購后，降低了老百姓看病的藥品費用;檢查化驗收入占比20.37%，同比增加0.49%。百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）的醫(yī)療支出（不含藥品支出）106.81元，同比下降1.52%。醫(yī)院收不抵支現(xiàn)象依然存在，醫(yī)院良性運營仍有壓力，但整體而言醫(yī)院發(fā)展態(tài)勢良好，對地方財政撥款的依賴有所減弱。該院百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）的醫(yī)療支出費用（不含藥品支出）低于全省平均值，醫(yī)院的成本管控相對較好。百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）消耗衛(wèi)生材料費用5.39元，同比增加9.11%。門診住院患者滿意率98.99%，較上一年上升1.01%。

2022年，門、急診均費（不含體檢、核酸檢測）369.79元，比2020年下降1.25%;住院均費為12806.66元，比2020年下降8.85%。醫(yī)療服務收入（不含藥品、衛(wèi)生材料、檢查化驗收入）占比55.61%，比2020年增加8.63%;藥占比23.62%，比2020年降低9.64%;檢查化驗收入占比19.03%，比2020年下降6.12%。百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）的醫(yī)療支出（不含藥品支出）108.54元，比2020年上升0.08元;百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）消耗衛(wèi)生材料費用5.38元，比2020年上升8.91%。門診住院患者滿意率99.48%，較2020年上升1.51%。

“三醫(yī)聯(lián)動”“六醫(yī)統(tǒng)籌”改革后，門急診均費（不含體檢、核酸檢測）和住院均費雙雙下降;醫(yī)療服務收入（不含藥品、衛(wèi)生材料、檢查化驗收入）占比連續(xù)增加，藥占比連續(xù)下降，檢查化驗收入占比總體下降，醫(yī)院醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)逐步調(diào)整;百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）的醫(yī)療支出（不含藥品支出）總體穩(wěn)定，百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）消耗衛(wèi)生材料費用上升。總體而言，改革在降低老百姓看病支出和改善醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)兩方面效果明顯。

四、討論

（一）“三醫(yī)聯(lián)動”“六醫(yī)統(tǒng)籌”改革成效

近幾年改革推進的過程中，盡管有疫情的不斷襲擾，改革的各項工作仍在有條不紊地開展，改革在有些方面的成效依然顯著。通過藥品集中采購，該院有效降低藥品費用支出，藥占比逐年穩(wěn)定下降，同時門、急診均次費用和住院均次費用均降低，患者就醫(yī)負擔減輕。通過醫(yī)療服務項目改革，拓展醫(yī)療服務范圍和領(lǐng)域，適度合理提升復雜型治療項目的價格，促使醫(yī)療服務收入占比逐年增加，部分程度抵消因取消藥品加成導致的醫(yī)院醫(yī)療收入減少。

改革推進兩年后，部分問題尚未能解決，表現(xiàn)最為突出的是醫(yī)療成本控制不理想。2021年百元醫(yī)療收入的醫(yī)療支出降至106.81元，但2022年形勢反轉(zhuǎn)，百元醫(yī)療收入的醫(yī)療支出增至108.54元，相比改革前略有增長。百元醫(yī)療收入消耗的衛(wèi)生材料費用相比改革前增長0.44元，在一定程度推高了醫(yī)療成本。雖然政府財政撥款能發(fā)揮出改善公立醫(yī)院的經(jīng)營狀況的作用，但是公立醫(yī)院從加強自身財務管理方面著手，實現(xiàn)更為積極穩(wěn)健的經(jīng)營目標亦不可忽視。

醫(yī)院應結(jié)合業(yè)務開展的特征，選取合理的財務分析方法，提升預算執(zhí)行效率，對實際運營的收支結(jié)構(gòu)以及包括衛(wèi)生材料和醫(yī)療設(shè)備在內(nèi)的資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率進行系統(tǒng)梳理，通過橫向和縱向兩條線的對標分析，掌握醫(yī)院運營和發(fā)展過程中醫(yī)療收入構(gòu)成比例、醫(yī)療支出構(gòu)成比例和存貨變現(xiàn)能力，優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)，減少不合理成本支出，降低存貨資金占用率，促使各項經(jīng)營業(yè)務和經(jīng)濟活動有序、高效進行。

（二）“三醫(yī)聯(lián)動”“六醫(yī)統(tǒng)籌”改革經(jīng)驗總結(jié)

1.加大藥品耗材管理力度。該院積極推進國家組織的藥品集中采購，不斷擴大國家組織的集中采購和使用藥品品種范圍，對未納入國家組織和使用的部分用藥量大、金額比較高的藥品開展帶量、帶預算采購，促使藥品價格大幅度降低，患者用藥負擔明顯減輕，藥占比連續(xù)降低。加強合理用藥管理，建立重點藥品監(jiān)控機制，落實處方審核、處方點評等工作措施，做到用藥合理、有效、經(jīng)濟、適當。

2.采用DRGs點數(shù)法支付模式。采用DRGs支付模式有利于醫(yī)療保險費用控制的同時，還可以提升醫(yī)療服務效率。將疾病劃分為不同的診斷組，處于同一診斷組內(nèi)的疾病診療費用基本相同。對于醫(yī)院來說，可以根據(jù)病種來進行治療，有效避免了過度醫(yī)療、過度檢查等情況，實現(xiàn)了醫(yī)療費用的下降，同時還可以縮短病人的住院天數(shù)，實現(xiàn)醫(yī)療服務效率的改進。DRGs支付模式有助于提升醫(yī)療付費的透明度，減少醫(yī)療糾紛以及實現(xiàn)醫(yī)患之間的信任度，醫(yī)保機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)、政府機構(gòu)等各司其職，確保疾病診療以及費用的更加合理。

3.動態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務價格。優(yōu)化醫(yī)療服務比價關(guān)系，按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的調(diào)價原則，降低藥品、耗材、檢查、化驗等費用，調(diào)整醫(yī)療服務價格。該院提高了森田治療、作業(yè)療法、經(jīng)顱磁治療、多抽搐電休克治療等相關(guān)治療費用，醫(yī)療服務收入占醫(yī)療收入的比例不斷提高，促使醫(yī)生工作心態(tài)逐漸轉(zhuǎn)變，激發(fā)醫(yī)生工作熱情，努力提供更加全面、更加專業(yè)、更加個性化的醫(yī)療服務，提升醫(yī)療服務的質(zhì)量和水平。

4.大力推進人事薪酬制度改革。在醫(yī)療費用總量控制、群眾總體受益的前提下，該院通過降低藥品耗材費用、調(diào)整醫(yī)療服務價格等方式增加醫(yī)院可支配收入，用于公立醫(yī)院薪酬分配，落實薪酬水平和總量與醫(yī)療服務收入、醫(yī)院績效考核結(jié)果和醫(yī)保支付方式改革等因素掛鉤，與藥品、耗材和檢查化驗收入脫鉤，積極探索公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)分配自主權(quán)，允許在核定的薪酬總量內(nèi)進行自主分配。

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[作者簡介：吳蕾（1988—），女，管理學學位，研究方向：公共管理，衛(wèi)生健康政策研究，醫(yī)院管理政策研究，公共衛(wèi)生管理政策研究，衛(wèi)生經(jīng)濟，人力資源等。]

（責編：若佳）