摘 要 目的：分析1例老年男性前列腺增生伴泌尿系統(tǒng)和肺部感染的案例，探討老年患者同時(shí)發(fā)生多部位感染時(shí)診療方案的確定及用藥合理性。方法：患者入院后出現(xiàn)感染指標(biāo)升高和呼吸系統(tǒng)癥狀，須結(jié)合患者情況確定抗感染方案，分析抗感染藥物聯(lián)合使用的合理性。結(jié)果：醫(yī)師、臨床藥師共同確立抗感染的方案、藥師進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)，患者情況逐漸好轉(zhuǎn)。結(jié)論：本例反映了在感染性疾病治療過(guò)程中需要醫(yī)生與藥師合作調(diào)整治療方案，守護(hù)病患健康。

關(guān)鍵詞 前列腺增生 泌尿系統(tǒng)感染 肺部感染 用藥調(diào)整

中圖分類號(hào)：R697.34； R969.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B 文章編號(hào)：1006-1533（2024）07-0067-04

引用本文 李曼， 謝寧， 李偉亮. 1例前列腺增生老年男性并發(fā)多部位感染的案例分析[J]. 上海醫(yī)藥， 2024， 45（7）： 67-70.

基金項(xiàng)目：上海市青浦區(qū)學(xué)科帶頭人項(xiàng)目（XD2023-9）；長(zhǎng)三角數(shù)字干線青浦區(qū)科技發(fā)展基金項(xiàng)目（QKY2023-07）；上海市青浦區(qū)醫(yī)苑新星項(xiàng)目（YY2023-14）；上海市青浦區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)項(xiàng)目（W2021-07）

Case analysis of an elderly man with prostatic hyperplasia complicated by multiple-site infection

LI Man1， XIE Ning1， LI Weiliang2

（1. Department of Pharmacy； 2. Department of Urologic Surgery， Qingpu Branch of Zhongshan Hospital， Shanghai 201799， China）

ABSTRACT Objective： To analyze a case of prostatic hyperplasia complicated by urinary tract and pulmonary infection in an elderly male， and explore the determination of the diagnosis and treatment plan and the rationality of the medication with simultaneous multi-site infections. Methods： After admitting to the hospital， the patient manifested as elevated infection indicators and respiratory symptoms. The anti-infective regimen was determined based on the patient’s condition， and the rationality of the combined use of anti-infective drugs was analyzed. Results： The anti-infective regimen was jointly established by physician and clinical pharmacist， the pharmaceutical monitoring was carried out by pharmacist， the patient’s condition was gradually improved. Conclusion： This case illustrates that physician and pharmacist cooperation is necessary in the treatment of infectious diseases for adjusting the treatment plan and protecting the health of patients.

KEY WORDS prostatic hyperplasia； urinary tract infection； pulmonary infection； medication modification

老年人作為特殊的群體，基礎(chǔ)疾病多，機(jī)體防御功能低下，發(fā)生多部位感染后抗菌藥物的選擇要兼顧多部位的致病菌[1]，同時(shí)需考慮的因素還包括患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、免疫狀態(tài)等方面，治療方案的制定也更為復(fù)雜?！?019年全球衛(wèi)生估計(jì)報(bào)告》指出，肺炎等下呼吸道感染是最致命的傳染性疾病，是全球第四大死因[2]，危害巨大。本案例為臨床藥師參與1例前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH））、泌尿系統(tǒng)感染伴肺部感染患者的診治過(guò)程及用藥方案分析，以期對(duì)臨床診療及監(jiān)護(hù)提供參考。

1 病例報(bào)告

患者，男，88歲，體質(zhì)量50 kg，1 d前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)排尿不暢，伴肉眼可見(jiàn)鮮紅色血尿，并伴有尿頻、尿急，無(wú)腰部酸痛不適，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)尿中沙石樣物質(zhì)排出。2024年2月14日超聲提示前列腺增生伴尿潴留；膀胱內(nèi)混合回聲，考慮血塊。為進(jìn)一步治療，門診以“血尿”收治入院。患者多年前行“前列腺電切術(shù)”；近5年內(nèi)多次因復(fù)雜性尿路感染、前列腺炎、前列腺增生門診治療，為手術(shù)10年后的再次增生。既往高血壓病史20年，口服氯沙坦鉀氫氯噻嗪治療；腦梗死病史，未口服藥物。30年前行胃大部切除術(shù)；青霉素過(guò)敏。無(wú)吸煙、飲酒史。?？茩z查：前列腺指檢Ⅱ度增大，質(zhì)韌，無(wú)明顯結(jié)節(jié)，壓痛陰性。查體：體溫37.0 ℃，脈搏78次/min，呼吸18次/min，血壓124/78 mmHg。其他無(wú)殊。

入院后，初步診斷為前列腺增生，尿道狹窄，泌尿道感染，血尿，高血壓病2級(jí)（中危）。當(dāng)天給予膀胱持續(xù)沖洗。2月15日患者無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)新增不適，一般情況可。化驗(yàn)顯示患者血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.84×10⁹/L，中性粒細(xì)胞百分比84.1%，淋巴細(xì)胞百分比9.2%；總蛋白46.3 g/L，白蛋白28.1 g/L，鈉127 mmol/L，氯91 mmol/L，尿素氮7.63 mmol/L。據(jù)此，考慮患者尿路感染，給予氨曲南1 g bid ivgtt抗感染治療，以間苯三酚160 mg qd ivgtt解痙止痛。持續(xù)治療至2月17日，均無(wú)新增不適，血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.25×10⁹/L，中性粒細(xì)胞百分比86.9%，白細(xì)胞計(jì)數(shù)有所下降；免疫報(bào)告示總前列腺特異性抗原20.5 ng/mL。

2月18日查房時(shí)患者出現(xiàn)咳嗽癥狀，程度較劇，體溫36.5 ℃，無(wú)畏寒發(fā)熱等不適。給予肺力咳合劑20 mL tid po緩解癥狀。

考慮到患者高齡，有基礎(chǔ)疾病，查胸部CT、泌尿系統(tǒng)CT、送檢痰培養(yǎng)以進(jìn)一步評(píng)估病情。當(dāng)日泌尿系統(tǒng)CT顯示膀胱內(nèi)積血，前列腺增生。繼續(xù)以氨曲南抗感染。2月19日胸部CT顯示兩肺散在滲出性改變伴實(shí)變，兩側(cè)胸腔積液。更改抗感染治療方案，氨曲南予以加量至2 g bid ivgtt，并聯(lián)合奈諾沙星0.5 g qd ivgtt抗感染治療?；颊咴V尿頻、尿急癥狀緩解，遂停用間苯三酚；給予人血白蛋白10 g qd ivgtt治療低蛋白血癥；氨溴索30 mg bid ivgtt祛痰治療。2月20日患者稍有氣促表現(xiàn)，咳嗽無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。血?dú)夥治鍪狙醴謮?9 mmHg，提示Ⅰ型呼吸衰竭，遂予3 L/min持續(xù)吸氧。上述聯(lián)合抗感染及祛痰治療至2月22日，患者仍有咳嗽，無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。復(fù)查血?dú)馐狙醴謮?9 mmHg，較前稍好轉(zhuǎn)。2月19日送檢的痰培養(yǎng)示陰性，維持原治療方案。

至2月23日，患者咳嗽較前好轉(zhuǎn)，無(wú)胸悶、氣促等不適，遂停止膀胱持續(xù)沖洗。2月25日患者僅偶有咳嗽，較前好轉(zhuǎn)，停用奈諾沙星。復(fù)查白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.48×10⁹/L，中性粒細(xì)胞百分比75.7%；總蛋白50.4 g/L，白蛋白34.5 g/L，較前好轉(zhuǎn)，遂停用人血白蛋白，其他無(wú)殊。以氨曲南繼續(xù)抗感染至2月27日，咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，病情趨于平穩(wěn)，停用氨曲南、氨溴索。當(dāng)日行前列腺M(fèi)RI示前列腺增生，給予鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊0.2 mg qn po，非那雄胺片5 mg qn po出院帶藥治療。

2 討論

2.1 長(zhǎng)期泌尿系感染的原因及抗感染方案分析

BPH是引起中老年男性下尿路癥狀（lower urinary tract symptoms，LUTS）的最常見(jiàn)疾病，該癥候群包括儲(chǔ)尿期、排尿期和排尿后期癥狀。儲(chǔ)尿期癥狀有尿急、尿頻、急迫性尿失禁和夜尿增多等；排尿期癥狀有尿流變細(xì)、尿流分叉、尿流間斷、尿躊躇等；排尿后期癥狀有排尿后滴瀝、尿不盡等。BPH的發(fā)病率高，并隨著年齡的增長(zhǎng)而增加。50歲以上男性群體的發(fā)病率大約20%，60歲時(shí)大于50%，80歲以上男性高達(dá)83%[3]。BPH主要因前列腺移行帶的間質(zhì)病變所致[4]，從而對(duì)尿道造成壓迫。BPH引起的LUTS對(duì)老年患者的生活質(zhì)量影響較大，嚴(yán)重者還可以造成腎功能的損害，引起血尿、尿路感染等并發(fā)癥，危及生命健康[5]。BPH患者長(zhǎng)期的排尿不暢導(dǎo)致功能性后尿道的長(zhǎng)度延長(zhǎng)和壓力增高，進(jìn)而影響膀胱的排尿功能，造成尿液中脫落上皮成分的比例增加，因此細(xì)菌易滋生、繁殖，可導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)的感染[6]；對(duì)于高齡患者，其本身感染的機(jī)會(huì)會(huì)增加。這也是本例患者長(zhǎng)期泌尿系統(tǒng)感染的原因所在。

該患者入院后初始用于泌尿系統(tǒng)感染的藥物為氨曲南，該藥物屬于窄譜、單環(huán)類β-內(nèi)酰胺類藥物，適用于治療敏感的革蘭陰性菌所致感染。泌尿系統(tǒng)感染常見(jiàn)的致病菌為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌等菌群。該患者近5年內(nèi)多次因復(fù)雜性尿路感染、前列腺炎、前列腺增生門診治療，多次反復(fù)使用抗菌藥物，耐藥菌感染可能性大，而氨曲南因其窄譜的特征臨床應(yīng)用較少，其對(duì)細(xì)菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，并具有免疫原性弱、與頭孢菌素的交叉過(guò)敏反應(yīng)少、腎毒性低等優(yōu)勢(shì)[7]。氨曲南主要經(jīng)腎臟排泄，因此劑量較小就能發(fā)揮泌尿道殺菌的作用，臨床藥師對(duì)醫(yī)師制定的抗感染方案表示贊同。氨曲南在使用時(shí)，需提醒沖配人員先使用注射用水溶解再稀釋至輸液中，藥物在輸液中的濃度不能超過(guò)2%，滴注時(shí)間在20～60 min內(nèi)[8]，準(zhǔn)確的配制是療效發(fā)揮的基礎(chǔ)，應(yīng)予以重視。

2.2 肺部感染抗感染方案分析

醫(yī)院獲得性肺炎（hospital-acquired pneumonia，HAP）是指在入院48 h后新發(fā)的肺炎（患者在院期間未接受有創(chuàng)性機(jī)械通氣、未處于病原感染的潛伏期）[9]，其比例位居院內(nèi)感染的首位[10]。而社區(qū)獲得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）是在院外發(fā)生的肺實(shí)質(zhì)感染，包括入院后于潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎[11-12]。我國(guó)高齡老年CAP住院病死率高達(dá)11.9%[13]。高齡和基礎(chǔ)疾病是老年CAP發(fā)生不良預(yù)后的首要危險(xiǎn)因素，年齡超過(guò)85歲是老年CAP死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[14]。本例患者于入院第2天血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞百分比高于正常值，第5天出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀，同時(shí)CT顯示兩肺散在滲出性改變伴實(shí)變，無(wú)發(fā)熱及膿性痰。在泌尿系統(tǒng)感染存在的情況下，患者出現(xiàn)感染指標(biāo)升高究竟是泌尿系統(tǒng)感染所致還是肺部感染所致無(wú)法確定，也沒(méi)有證據(jù)表明患者是否處于病原感染的潛伏期，因此患者的肺部感染為社區(qū)發(fā)病還是醫(yī)院發(fā)病有待商榷。對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估，CURB-65評(píng)分符合尿素氮>7 mmol/L、年齡≥65歲，評(píng)分2分，為中?；颊?。

有基礎(chǔ)疾病的老年患者出現(xiàn)肺部感染時(shí)，感染的致病菌以革蘭陰性桿菌為主，氨曲南為治療革蘭陰性菌的窄譜抗菌藥物。時(shí)值冬春交替多種病原體混合感染的高發(fā)季節(jié)，老年人應(yīng)警惕混合感染的情況；同時(shí)基于該患者為高齡，并合并胸腔積液、低蛋白血癥、淋巴細(xì)胞比率低、呼吸衰竭等影響預(yù)后的指標(biāo)[5]，在治療時(shí)不能掉以輕心，因此認(rèn)為采用氨曲南聯(lián)合奈諾沙星的抗感染方案合理。

治療中，在臨床藥師的建議下，考慮患者存在高危因素，易發(fā)展為重癥感染，因此將氨曲南加量至2 g bid ivgtt，并在患者呼吸道癥狀減輕后及時(shí)建議停用奈諾沙星。目前對(duì)于肺部感染抗感染的療程仍存在爭(zhēng)議，總體上以病情變化為指導(dǎo)。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）顯示，在CAP治療中，5 d的短程抗生素與7 d以上長(zhǎng)程抗生素治療療效相當(dāng)，不良事件無(wú)明顯差異[15]。但由于僅為少數(shù)研究的結(jié)論，抗感染的療程與有效性之間的關(guān)系需要更多的高質(zhì)量臨床研究予以驗(yàn)證。對(duì)于該患者而言，臨床藥師認(rèn)為患者在癥狀、體征明顯緩解后停止抗菌藥物的聯(lián)合用藥是合理的。

本研究對(duì)1例老年前列腺增生、泌尿系統(tǒng)感染、肺部感染患者的診療過(guò)程及用藥合理性進(jìn)行了探討，對(duì)用藥劑量、治療的療程等方面進(jìn)行分析。氨曲南對(duì)于上述兩種感染均能發(fā)揮療效，但用藥劑量應(yīng)予以注意。在治療過(guò)程中，臨床藥師協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行抗感染方案確定，并對(duì)患者進(jìn)行了全面的用藥監(jiān)護(hù)，表明了其在臨床治療工作中可發(fā)揮重要作用。

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