周君 楊美娟 彭如情

【摘要】 目的：分析剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室（CSD）相關(guān)異常子宮出血患者應(yīng)用宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療的可行性。方法：回顧性分析2018年1月—2023年5月于貴溪市人民醫(yī)院就診的80例CSD相關(guān)異常子宮出血患者的臨床資料，按照治療方式的不同將其分為聯(lián)合組（n=38）和基礎(chǔ)組（n=42），其中基礎(chǔ)組采用宮腔鏡手術(shù)進(jìn)行治療，聯(lián)合組采用宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療。比較兩組患者的圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，觀察兩組術(shù)后月經(jīng)改善率，對比兩組子宮憩室深度，比較兩組手術(shù)并發(fā)癥（傷口感染、膀胱損傷、大出血）發(fā)生率。結(jié)果：聯(lián)合組患者的手術(shù)用時顯著長于基礎(chǔ)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；聯(lián)合組患者的手術(shù)出血量少于基礎(chǔ)組，排凈惡露時間及住院時長均顯著短于基礎(chǔ)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。聯(lián)合組痊愈率高于基礎(chǔ)組，好轉(zhuǎn)率低于基礎(chǔ)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組無效率及改善率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后，兩組宮憩室深度情況均較術(shù)前顯著改善（P<0.05）；術(shù)后，兩組子宮憩室深度情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組傷口感染、膀胱損傷、大出血發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但聯(lián)合組并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于基礎(chǔ)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：CSD相關(guān)異常子宮出血患者應(yīng)用宮腹腔聯(lián)合手術(shù)用時較長，但可加快術(shù)后康復(fù)及月經(jīng)恢復(fù)正常，療效與安全性較好。

【關(guān)鍵詞】 剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕憩室 異常子宮出血 宮腔鏡 宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)

Feasibility Analysis of Hysteroscope Combined Laparoscope Surgery in the Treatment of Patients with Cesarean Scar Diverticulum Related Abnormal Uterine Bleeding/ZHOU Jun， YANG Meijuan， PENG Ruqing. //Medical Innovation of China， 2024， 21（13）： -117

[Abstract] Objective： To analyze the feasibility of hysteroscope combined laparoscope surgery in the treatment of patients with cesarean scar diverticulum （CSD） related abnormal uterine bleeding. Method： The clinical data of 80 patients with CSD related abnormal uterine bleeding in Guixi People's Hospital from January 2018 to May 2023 were retrospectively analyzed. According to different treatment methods， they were divided into combined group （n=38） and basic group （n=42）， in which the basic group was treated with hysteroscopy and the combined group was treated with hysteroscope combined laparoscope surgery. The perioperative related indexes of the two groups were compared. The improvement rate of menstruation after surgery of the two groups were observed. The depth of uterine diverticulum was compared between the two groups. The incidence of surgical complications （wound infection， bladder injury and massive bleeding） were compared between the two groups. Result： The operation time of patients in the combined group was significantly longer than that in the basic group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The surgical bleeding volume in the combined group was less than that in the basic group， and the time to clear lochia and the length of hospital stay were significantly shorter than those in the basic group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The recovery rate of the combined group was higher than that of the basic group， and the effective rate was lower than that of the basic group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in the inefficiency and improvement rate between the two groups （P>0.05）. After surgery， the depth of uterine diverticulum in both groups were significantly improved compared with that before operation （P<0.05）. After surgery， there was no significant difference in the depth of uterine diverticulum between the two groups （P>0.05）. There were no significant differences in the incidence of wound infection， bladder injury and massive bleeding between the two groups （P>0.05）， but the total incidence of complications in the combined group was significantly lower than that in the basic group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The application of hysteroscope combined laparoscope surgery in patients with CSD related abnormal uterine bleeding takes a long operation time， but it can accelerate postoperative recovery and normal menstruation， and has good efficacy and safety.

[Key words] Cesarean scar diverticulum Abnormal uterine bleeding Hysteroscopy Hysteroscope combined laparoscope surgery

First-author's address： Department of Obstetrics and Gynecology， Guixi People's Hospital， Guixi 335400， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.13.026

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室（CSD）是剖宮產(chǎn)術(shù)后切口愈合不良導(dǎo)致的，由于我國的剖宮產(chǎn)率較高，作為剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，其主要臨床癥狀表現(xiàn)為子宮異常出血、痛經(jīng)甚至不孕，對有生育需求的患者來說，其影響是十分不利的[1]。其中異常子宮出血主要表現(xiàn)為經(jīng)量過多、經(jīng)期延長、非經(jīng)期出血等，治療方式主要是藥物治療和手術(shù)治療，但藥物治療只適用于短期治療，且停藥后癥狀復(fù)發(fā)率較高[2]，因此，手術(shù)治療受到越來越多患者的關(guān)注和重視。臨床上針對CSD相關(guān)異常子宮出血一般采用宮腔鏡手術(shù)、陰式手術(shù)及宮腹腔鏡手術(shù)，其中開放式手術(shù)對患者身體的創(chuàng)傷較大，且手術(shù)視野受到局限，對術(shù)者要求較高，逐漸被宮腔鏡手術(shù)替代[3]。宮腔鏡手術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)的一種，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但其手術(shù)后會使患者子宮瘢痕處更加薄，對有孕育要求的患者來說不是最佳選擇[4]。宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，可對患者子宮瘢痕處的肌層進(jìn)行修復(fù)和加固，有助于患者的預(yù)后[5]。為分析CSD相關(guān)異常子宮出血患者應(yīng)用宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療的可行性，本文做了以下研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月—2023年5月于貴溪市人民醫(yī)院就診的80例CSD相關(guān)異常子宮出血患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床診斷后確診為CSD相關(guān)異常子宮出血[5]；（2）年齡24～40歲；（3）采用手術(shù)進(jìn)行治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）宮內(nèi)放置節(jié)育器；（2）存在婦科腫瘤疾??；（3）存在其他原因?qū)е庐惓Ｗ訉m出血；（4）病例資料有丟失。按照治療方式的不同將其分為聯(lián)合組（n=38）和基礎(chǔ)組（n=42）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

基礎(chǔ)組采用宮腔鏡手術(shù)進(jìn)行治療：麻醉后常規(guī)鋪巾，置入陰道窺器，擴(kuò)宮至10號后，置入宮腔鏡，觀察子宮形態(tài)、位置及大小，采用連續(xù)灌注式宮腔鏡，壓力為80～100 mmHg，選用8 mm的雙極電切鏡切除瘢痕組織，修正下緣組織，促進(jìn)血流，若見出血點(diǎn)，行定點(diǎn)電凝止血，妊娠組織完全清除后，采用球形電極電凝法對憩室處子宮內(nèi)膜組織進(jìn)行電凝，在傷后無明顯出血時結(jié)束手術(shù)。

聯(lián)合組采用宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療：麻醉后常規(guī)鋪巾，置入陰道窺器，進(jìn)行擴(kuò)宮，置入宮腔鏡，使用宮腔鏡探查發(fā)現(xiàn)憩室，并確定憩室的大小、形態(tài)等。在臍孔處置入腹腔鏡，建立氣腹，采用腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)膀胱子宮反折腹膜處粘連，并注入生理鹽水，將該部分進(jìn)行分離，將膀胱下推至陰道前穹隆處，暴露子宮下段，經(jīng)宮腔鏡置入探針。采用探針頂出子宮峽部憩室最薄的部位，并將其切除，直至暴露新鮮基層，在切除過程中，若患者出現(xiàn)活動性出血，對其進(jìn)行電凝止血。確認(rèn)子宮峽部光滑、無凹陷、盆腔內(nèi)的創(chuàng)面無滲血后，使用生理鹽水將其洗凈，解除氣腹，取出手術(shù)器械，縫合切口，并于切口處粘貼無菌敷料。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）觀察并比較兩組患者的圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，主要包括手術(shù)用時、手術(shù)出血量、排凈惡露時間及住院時長。（2）比較兩組患者術(shù)后月經(jīng)改善率，隨訪3個月，月經(jīng)恢復(fù)正常即為痊愈；經(jīng)期縮短，但仍>8 d即為好轉(zhuǎn)；經(jīng)期無明顯變化為無效。月經(jīng)改善率=（痊愈+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（3）患者手術(shù)前及手術(shù)2周后均采用彩色多普勒超聲診斷儀對患者子宮進(jìn)行檢查，主要觀察患者子宮憩室深度，子宮憩室深度分為輕、中、重3種程度，其中輕度表示子宮黏膜缺失伴有部分子宮肌層缺失；中度是指在輕度的基礎(chǔ)上，子宮肌層缺失相對較大；重度是指子宮肌層幾乎全部缺失，深達(dá)漿膜層。（4）記錄并比較兩組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，主要包括傷口感染、膀胱損傷、大出血。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本文數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析。計數(shù)資料均以率（%）表示，比較采用字2檢驗，等級資料采用秩和檢驗；計量資料均以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)

聯(lián)合組患者的手術(shù)用時顯著長于基礎(chǔ)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；聯(lián)合組患者的手術(shù)出血量少于基礎(chǔ)組，排凈惡露時間及住院時長均顯著短于基礎(chǔ)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 月經(jīng)改善率

聯(lián)合組痊愈率高于基礎(chǔ)組，好轉(zhuǎn)率低于基礎(chǔ)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組無效率及改善率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.4 子宮憩室深度

術(shù)后，兩組患者的子宮憩室深度情況均較術(shù)前顯著改善（P<0.05）；術(shù)前術(shù)后，兩組患者的子宮憩室深度情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

2.5 并發(fā)癥

兩組患者傷口感染、膀胱損傷、大出血發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但聯(lián)合組的并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于基礎(chǔ)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

3 討論

CSD在臨床上常見癥狀為產(chǎn)后經(jīng)期延長、惡露時間長、陰道出血不規(guī)律等異常子宮出血，為提高剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的生活質(zhì)量，臨床上目前多采用手術(shù)的方式進(jìn)行治療[6]。隨著宮腔鏡的應(yīng)用，臨床上發(fā)現(xiàn)宮腔鏡手術(shù)雖然在改善CSD相關(guān)異常子宮出血上具有良好的效果，但是對肌層較薄且有生育需求的患者而言，宮腔鏡手術(shù)并不是最佳選擇[7]。為避免肌層較薄且有生育要求的患者再次妊娠時發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險，現(xiàn)臨床上推薦采用宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)進(jìn)行治療，聯(lián)合手術(shù)可在良好的視野下，對患者的子宮腔、盆腔及腹腔的情況進(jìn)行探查，可同時處理粘連、肌瘤等問題[8-9]。本次研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組患者的手術(shù)用時顯著長于基礎(chǔ)組，聯(lián)合組患者的手術(shù)出血量少于基礎(chǔ)組，排凈惡露時間及住院時長均顯著短于基礎(chǔ)組，這說明，宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)能更有效地改善患者的圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)。分析其原因：（1）宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)更為復(fù)雜，可進(jìn)行更為精準(zhǔn)的手術(shù)操作，因此，手術(shù)用時更久[10-11]；（2）宮腹腔鏡的手術(shù)視野更加開闊，能更精準(zhǔn)的定位憩室，且腹腔鏡能徹底去除瘢痕，對患者的經(jīng)期改善具有一定效果，可有效縮短患者排凈惡露時間及住院時長[12-13]。

CSD相關(guān)異常子宮出血的機(jī)制是子宮下段瘢痕愈合不良形成的突起囊袋樣結(jié)構(gòu)或峽部隆起引起月經(jīng)血液的引流不暢，導(dǎo)致出現(xiàn)的月經(jīng)延期或月經(jīng)量過多[14-15]。本次研究觀察到，聯(lián)合組患者痊愈及好轉(zhuǎn)率與基礎(chǔ)組具有統(tǒng)計學(xué)差異，聯(lián)合組患者的憩室深度與基礎(chǔ)組均有改善，且無統(tǒng)計學(xué)差異，這說明，宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)能更有效地改善患者的月經(jīng)情況。分析其原因：（1）宮腹腔鏡的手術(shù)視野更加開闊，能夠更加徹底的切除憩室周圍影響經(jīng)血或積液流出的纖維瘢痕，并將憩室底部的異物清除，使流出道恢復(fù)平緩，有利于患者的月經(jīng)改善[16]；（2）宮腹腔鏡可同時探查腹部及子宮腔內(nèi)其他影響不孕的因素，進(jìn)行治療后患者的月經(jīng)也可得到有效的改善，對于有生育要求的患者來說是十分有利的[17-18]。

除此之外，本次研究還觀察到，兩組患者傷口感染、膀胱損傷、大出血發(fā)生率并無顯著差異，但聯(lián)合組的并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于基礎(chǔ)組，這說明宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)可有效降低患者的并發(fā)癥總發(fā)生率。分析其原因：（1）宮腹腔鏡在視野開闊的情況下，切除憩室周圍異物，使流出道恢復(fù)平緩，可有效避免患者出現(xiàn)大出血的情況[19]；（2）腹腔鏡可暴露更多的手術(shù)視野，能有效減少對血管及其他組織的損傷，可有效減少并發(fā)癥的發(fā)生[20]。

綜上所述，CSD相關(guān)異常子宮出血患者應(yīng)用宮腹腔聯(lián)合手術(shù)所需手術(shù)時長較長，但其可有效改善患者的圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，且能提高患者的月經(jīng)改善率，降低患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，對于有生育需求的患者來說，具有更高的臨床價值。

參考文獻(xiàn)

[1]韓喬，周星辰，汪希鵬.剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕憩室形成因素的研究進(jìn)展[J].國際婦產(chǎn)科學(xué)雜志，2021，48（1）：95-98.

[2]沈薇，李亞.宮腔鏡與宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕憩室導(dǎo)致異常子宮出血的臨床效果比較[J].中國婦幼保健，2022，37（13）：2348-2351.

[3]李旺，鄒凌霄，潘瓊，等.剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕缺陷的宮腔鏡手術(shù)治療[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2018，34（8）：865-869.

[4]肖進(jìn)蕾，張銘.兩種方式治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室患者的回顧性分析[J].中國計劃生育和婦產(chǎn)科，2022，14（4）：85-89.

[5]中華醫(yī)學(xué)會計劃生育學(xué)分會.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室診治專家共識[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2019，54（3）：145-148.

[6]滕偉，彭萍，萬淑梅，等.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室分級診斷與月經(jīng)異常相關(guān)性研究[J].解放軍預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2020，38（11）：35-36，39.

[7] WU X，XUE X，WU X，et al.Combined laparoscopy and hysteroscopy vs. uterine curettage in the uterine artery embolization-based management of cesarean scar pregnancy： a cohort study[J].Int J Clin Exp Med，2014，7（9）：2793-2803.

[8]梁美濃.用宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)對剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室患者進(jìn)行治療的效果[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2020，18（7）：100-101.

[9]林倩如，黃秀敏.比較陰式手術(shù)與宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)對剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室的治療效果[J].中外醫(yī)療，2021，40（7）：18-21.

[10]林玲，張麗丹.宮腹腔鏡聯(lián)合用于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室的臨床體會[J].浙江創(chuàng)傷外科，2020，25（6）：1178-1179.

[11] ABACJEW-CHMYLKO A，WYDRA D G，OLSZEWSKA H.

Hysteroscopy in the treatment of uterine cesarean section scar diverticulum： a systematic review[J].Adv Med Sci，2017，62（2）：230-239.

[12] LIU S J，LV W，LI W.Laparoscopic repair with hysteroscopy of cesarean scar diverticulum[J].Obstet Gynaecol Res，2016，42（12）：1719-1723.

[13]孫桂麗，郭玉麗，紀(jì)彩霞.宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)與陰式手術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室的臨床比較[J].右江醫(yī)學(xué)，2019，47（2）：123-125.

[14]郭冰心.經(jīng)宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)切除剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室的效果觀察[J].現(xiàn)代診斷與治療，2018，29（16）：2599-2601.

[15]黃慧芹，雷娟英，汪萍.陰道三維超聲引導(dǎo)下陰式手術(shù)與宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕憩室的效果對比[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2017，24（18）：66-68，71.

[16] AL MUTAIRI B H，ALRUMAIH I.Hysteroscopy in the treatment of myometrial scar defect （diverticulum） following cesarean section delivery： a systematic review and meta-analysis[J/OL].Cureus，2020；12（11）：e11317.https：//pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33282592/.

[17]夏偉蘭，劉冰，王伶俐，等.3種手術(shù)方式治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室的臨床療效對比及評價[J].中國計劃生育和婦產(chǎn)科，2020，12（6）：79-81，86.

[18]張智勤，黃秀敏，黃莉莉，等.兩種手術(shù)方式治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室所致經(jīng)期延長療效分析[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2023，39（2）：205-208.

[19]肖進(jìn)蕾，張文瑛，張銘，等.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室的治療方式及療效[J].武漢大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2023，44（3）：324-329，334.

[20]馬瑩瑩，何蓮芝.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室的診治進(jìn)展[J].安徽醫(yī)藥，2018，22（1）：21-23.

（收稿日期：2023-09-25） （本文編輯：陳韻）