張金楓,任蘇妍,張 熒,曹雨露,胡榮魁

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,南京 210029)

《四圣心源》是清代御醫(yī)黃元御“一氣周流”思想的代表性著作,該書(shū)提出了“中氣為軸,四象為輪”的臟腑氣機(jī)圓運(yùn)動(dòng)觀。黃元御言“經(jīng)脈者,風(fēng)木之所化生也”[1]162,經(jīng)脈指經(jīng)水,月經(jīng)的產(chǎn)生乃由先天腎精及脾土運(yùn)化的水谷精微共同奉心化赤所成,再由肝木升發(fā)啟動(dòng)月經(jīng)來(lái)潮。崩漏是指經(jīng)血非時(shí)暴下不止或淋漓不盡,歷代醫(yī)家多將崩漏病機(jī)歸于“腎虛、脾虛、血熱、血瘀”,明代醫(yī)家方約之根據(jù)病情輕重緩急,提出治崩三法：塞流、澄源、復(fù)舊[2],后世醫(yī)家多將其奉為治法規(guī)章,雖有少數(shù)醫(yī)家提出新的創(chuàng)見(jiàn),但鮮有跳脫出“治崩三法”者。《四圣心源·崩漏》言“經(jīng)脈崩漏,因于肝木之陷”[1]164,木氣下陷而生熱,易致經(jīng)血暴下或淋漓不止,故黃元御治崩以“疏肝達(dá)郁、升陽(yáng)止血”為法,以促進(jìn)臟腑功能正常運(yùn)轉(zhuǎn)[3],這從新的維度提出了崩漏的病機(jī)及治法,值得進(jìn)一步探究。故本文從《四圣心源》之“木氣下陷”理論出發(fā),以探究黃元御治療崩漏的學(xué)術(shù)思想,期望為崩漏的治療提供新的思維角度與辨證思路,茲介紹如下。

1 “木氣下陷”的理論內(nèi)涵

1.1 “一氣周流、土樞四象”的圓運(yùn)動(dòng)觀

“木氣下陷”之論來(lái)源于黃元御著名的“一氣周流”理論,該理論詳述了人體的氣機(jī)運(yùn)動(dòng)規(guī)律呈“圓運(yùn)動(dòng)”形式周轉(zhuǎn),即中氣(脾胃)為軸,四象(心肺肝腎)為輪,軸運(yùn)輪行,輪運(yùn)軸靈[4]?！端氖バ脑础ぬ烊私狻吩啤扒鍧嶂g,是為中氣。中氣者,陰陽(yáng)升降之樞軸,所謂土也”[1]2。脾土,實(shí)為四象之母,應(yīng)運(yùn)而化的中氣左旋為脾土,脾土上行則生肝木,肝木左升而化心火,中氣右旋為胃土,胃土右降而成肺金,肺氣下降生腎水,一氣貫穿五臟生化始終,周流回環(huán)無(wú)端[5]。四維運(yùn)動(dòng)輪轉(zhuǎn)以生臟腑,四象之中又含土氣,其化生的水谷精微既保證了生命活動(dòng)的物質(zhì)需要,又發(fā)揮了樞軸作用,推動(dòng)了臟腑的生成和功能的運(yùn)行。

1.2 “木氣下陷”的致病機(jī)理及病理特點(diǎn)分析

歷代醫(yī)家認(rèn)為肝為剛臟,體陰而用陽(yáng),主藏血及疏泄氣機(jī),“木曰曲直”喻示了肝木能屈能伸,具有樹(shù)枝一樣升發(fā)、條達(dá)的生理特性。肝木的升發(fā)之性可使血液榮養(yǎng)經(jīng)絡(luò)臟腑,以供人體生命活動(dòng),正如黃元御言“肝藏血,凡臟腑經(jīng)絡(luò)之血,皆肝家之所灌注也”[1]65。肝木作為一氣周流中的重要一環(huán),其升發(fā)之性與其余四臟功能密切相關(guān),凡影響脾主升清、腎陽(yáng)溫煦、心肺斂降的種種因素均會(huì)導(dǎo)致木郁下陷。其中,水寒、土濕及木郁的病機(jī)常相兼并行[6],因陽(yáng)氣本于腎陽(yáng),升發(fā)于肝陽(yáng),脾虛土濕乃是坎陽(yáng)虛衰之故,如黃元御言“土濕之由,原于水寒”“脾陷而肝木不生,溫氣頹敗,則陽(yáng)無(wú)生化之源”[1]55。其次,肝與肺是四維運(yùn)動(dòng)左右升降兩端之所在[7],心火與肺金同主斂降,若心肺之氣同時(shí)上逆,木氣不升則下陷生熱,正如《四圣心源·浮沉大小》言“金逆則氣郁于上,而肝木不升,則氣下結(jié)”[1]37-38。

“木氣為病”的病理特點(diǎn)是不升則陷,陷則必郁,厥陰肝木之變作為四維運(yùn)動(dòng)中典型的發(fā)病節(jié)點(diǎn)之一,其病理影響包括氣機(jī)運(yùn)動(dòng)及臟腑功能兩方面[8]。一是導(dǎo)致四維氣機(jī)升降失序,肝氣疏泄不及或制約太過(guò)可致氣結(jié)氣閉,表現(xiàn)為疼痛、腫脹;肝氣疏泄太過(guò)或制約不及可致氣虛氣脫,如崩漏、泄利、脫證等。二是臟腑功能方面,可致厥陰疏泄失調(diào),久而累及脾腎,形成厥陰不利、少陰不藏及太陰不開(kāi)的局面,對(duì)女子月經(jīng)的影響具體表現(xiàn)在：若厥陰不利,則肝木疏泄失常,影響經(jīng)間期正常排卵及子宮開(kāi)闔,表現(xiàn)為無(wú)排卵性異常子宮出血的癥狀;少陰不藏,則腎精不固,表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂無(wú)期,頭暈耳鳴,腰膝酸軟;太陰不開(kāi),氣血生化乏源,表現(xiàn)為經(jīng)血不足而漏下不止,氣短神?；蚣{谷不馨[9]。

2 “木氣下陷”與崩漏的病機(jī)關(guān)聯(lián)性

2.1 土濕木郁,肝脾不升,胞宮失固

經(jīng)血乃后天脾胃生化所成,由肝氣升舉而不陷,月經(jīng)按期來(lái)潮與脾主運(yùn)化、升清及肝血溫升密切相關(guān),《四圣心源·婦人解》云“蓋經(jīng)水之原,化于己土,脾陽(yáng)左旋,溫升而生營(yíng)血”[1]162。黃元御認(rèn)為崩漏主要責(zé)于肝木之陷,肝氣條達(dá),經(jīng)血溫升而不陷流[10]。而木氣不達(dá)又與土濕相關(guān),因脾土乃一氣周流之樞,肝木得脾陽(yáng)所暖則疏泄有度,經(jīng)血安行于胞脈,如黃元御言“蓋脾土左旋,生發(fā)之令暢,故溫暖而生乙木”[1]4。若脾土因虛傷濕,一則中氣壅遏,己土侮木,木氣壅遏,經(jīng)血不升而見(jiàn)崩漏,或見(jiàn)腹脹腹痛,噯腐吞酸,舌黃苔膩,脈弦;二則中陽(yáng)衰微,肝脾不暖而陽(yáng)氣不升,腎氣泄而不藏,胞宮失固而見(jiàn)崩漏,或見(jiàn)腹脹腹痛,脘痞喜按,不思飲食,舌白苔膩,脈細(xì)。

2.2 水寒木陷,升發(fā)乏源,經(jīng)血淋漓

究肝脾升發(fā)之性根于坎陽(yáng),平人腎陽(yáng)充足,肝木發(fā)榮,脾健則氣血陰陽(yáng)調(diào)暢,黃元御概括為“血中溫氣,化火之本,而溫氣之原,則根于坎中之陽(yáng)”[1]65,反之,“坎陽(yáng)虛虧,不能生發(fā)乙木,溫氣衰損,故木陷而血瘀”[1]65。腎陽(yáng)虛衰,母病及子,水寒則乙木生氣遏抑,輕則氣血運(yùn)行不暢,脾運(yùn)受阻,升發(fā)乏源,或脾虛失攝,血從下溢,堤漏而水滲為漏;重則陽(yáng)衰而胞脈凝瘀,血不歸經(jīng),堤崩而河決為崩[11],正如“便溺流漓,凡崩漏不禁,紫黑成塊,腐敗不鮮者,皆陽(yáng)虛而木陷,血瘀而弗容也”[1]66,后者坎陽(yáng)虧虛嚴(yán)重,加之寒積胞中,“虛”“瘀”并存,表現(xiàn)為腰酸,怕冷乏力,經(jīng)血淋漓不止,舌淡有紫氣苔滑,脈細(xì)弱。

2.3 金氣不斂,相火上炎,經(jīng)水陷流

《四圣心源·婦人解》云“金斂而木不能泄,則過(guò)期不來(lái),木疏而金不能斂,則先期而至。收斂之極,乃斷絕而不行,疏泄之甚,故崩漏而不止”[1]162。肺金與肝木為四維運(yùn)動(dòng)氣機(jī)升降兩端,一斂一疏,升降相伍,經(jīng)血如期而至,若肝木過(guò)施疏泄,金氣不斂,則月水陷流不止。而肺金不降之源在于胃土不降,胃濁滯中,則金無(wú)下降之路。黃元御又言“戊土不降,辛金逆行,收氣失政,故相火上炎”[1]23。肺胃之氣逆升,則甲木上炎,使相火無(wú)法潛藏于腎水之中,而成“元?dú)庵\”,耗傷腎精,氣火隨膽火沖犯上焦可見(jiàn)痤瘡、胸?zé)?、心?肝木陷于下焦而強(qiáng)施疏泄,氣火妄行,經(jīng)血滂沛肆流[12]。

2.4 陽(yáng)虛血寒,木陷凝瘀,血溢脈外

《四圣心源·結(jié)瘀紫黑》言“經(jīng)水結(jié)瘀紫黑,血室寒冱而凝澀也。血之為性,溫則行,寒則滯,滯久則堙郁而腐敗,是以成塊而不鮮”[1]166。黃元御認(rèn)為,陽(yáng)虛血寒,木氣郁陷營(yíng)陰,久而化瘀,此是血瘀型崩漏的病機(jī)之本質(zhì)[13],表現(xiàn)為經(jīng)血紫黑、血塊多、舌紫暗或腹疼拒按等癥狀,又如《四圣心源·氣血》言“血瘀之人,紫黑成塊,杯碗傾泄,多因中下之虛寒”[1]63。實(shí)際上血瘀型崩漏又可見(jiàn)舌紅、心煩等熱象,此乃上熱下寒之緣故,黃元御對(duì)此作如下見(jiàn)解“木為水火之中氣,病則土木郁迫,水火不交,外燥而內(nèi)濕,下寒而上熱”[1]21。肝木為坎水、離火斡旋之樞,木遏乘逆犯脾,四維樞轉(zhuǎn)不能,則心腎上下失交,乃成上熱下寒之證,此型崩漏因上焦氣火旺盛,灼傷血絡(luò),常夾帶血瘀,臨證時(shí)須仔細(xì)分辨。

3 治則大法以“疏肝達(dá)郁、升陽(yáng)止血”為綱

崩者,堤崩而河決;漏者,堤漏而水滲?！端氖バ脑础け缆返馈案文局魃?生意暢遂,木氣條達(dá),則經(jīng)血溫升,不至下泄”[1]163,故黃元御認(rèn)為治療崩漏的關(guān)鍵在于疏調(diào)肝木,鼓舞升發(fā)人體內(nèi)的陽(yáng)氣以調(diào)經(jīng)止血。

3.1 培土疏木,調(diào)經(jīng)養(yǎng)血

《四圣心源·婦人解》云“調(diào)經(jīng)養(yǎng)血之法,首以崇陽(yáng)為主”[1]162。黃元御提倡崇土扶陽(yáng)學(xué)說(shuō),用藥不避辛溫,創(chuàng)設(shè)桂枝姜苓湯、桂枝姜苓牡蠣湯治脾陽(yáng)失煦、固攝無(wú)權(quán)的暴崩失血及經(jīng)漏下血[14]。黃元御善用桂枝、芍藥、干姜、茯苓等治療崩漏,《四圣心源·婦人解》20方中桂枝配伍芍藥即有12方,因桂枝入肝家而行營(yíng)血,芍藥清風(fēng)燥斂疏泄,而干姜增“燥濕溫中、行郁降濁”之力,若“濕旺土郁,而生下熱”,黃元御認(rèn)為可“倍茯苓、白芍,加澤瀉、丹皮”,更適宜濕郁化熱的崩漏治療[15]。

現(xiàn)代醫(yī)家多認(rèn)為“血熱”為崩漏的主要病機(jī)之一,桂枝、干姜等藥辛溫燥烈可迫血妄行而加重出血,故多數(shù)醫(yī)家對(duì)于黃元御以“桂、姜”治崩頗有異議,倡導(dǎo)忌用或慎用溫法。細(xì)究《四圣心源》“溫陽(yáng)”治崩的核心思想不難發(fā)現(xiàn),黃元御予“桂、姜”意圖旨在調(diào)理中土氣機(jī)升降,“升肝脾以助生長(zhǎng)”以固胞宮、止崩漏。因此,不妨轉(zhuǎn)換對(duì)黃元御的治崩理解,病屬虛寒及臟腑虧虛者,不應(yīng)囿于桂枝、干姜、茯苓類,而可借鑒黃元御以培土疏木之品調(diào)補(bǔ)肝脾的構(gòu)思以補(bǔ)養(yǎng)氣血;其次,應(yīng)明辨寒熱之證,不可一味寒涼止血,血寒則凝而不循常道;亦不可大辛大熱,無(wú)寒不用桂枝、附子類,按黃氏之法,若用溫陽(yáng)藥需常加入牡丹皮、赤芍柔肝斂陰,大黃炭、黃芩炭、烏梅炭收澀止血,如此配伍可預(yù)防溫補(bǔ)藥使經(jīng)血外溢胞脈之患。

3.2 溫腎健脾,疏肝止血

黃元御認(rèn)為水寒木陷是崩漏常見(jiàn)的病理狀態(tài),治療不可一味溫腎,既要“知其木火之衰”,更要知“脾土之弱”,是以“腎水溫升而化木者,緣己土之左旋也,是以脾為生血之本[1]4”。治療需溫腎健脾與疏肝并舉。黃元御制方天魂湯、桂枝姜附阿膠湯、烏肝丸,上三方桂苓相配升陽(yáng)達(dá)郁、溫建中州,附姜相配溫補(bǔ)脾腎、補(bǔ)火助陽(yáng)[16]。附子一味,黃氏贊其“暖水燥土,瀉濕除寒,走中宮而溫脾,入下焦而暖腎”,故補(bǔ)癸水之火必用附子。若伴氣虛者加人參、甘草益氣助脾攝血;肝血虛弱者予當(dāng)歸、地黃、首烏涼血滋肝、清風(fēng)潤(rùn)木;出血淋漓不盡者,加阿膠、血余炭、赤石脂收澀止血。

血液運(yùn)行需要陽(yáng)氣溫煦推動(dòng),得寒則凝泣,是以“陰下郁而寒生于血,血寒故凝澀而瘀結(jié)也”[1]169,對(duì)待腎陽(yáng)虛證日久伴有瘀象的崩漏,治療當(dāng)在溫腎健脾方基礎(chǔ)上,增予溫經(jīng)散寒、活血養(yǎng)血之品。血瘀者配鱉甲、丹參、桃仁、川芎去瘀生新;寒凝氣滯者可配吳茱萸、蜀椒溫陽(yáng)散寒、辛溫散結(jié)。值得注意的是,黃元御認(rèn)為溫陽(yáng)應(yīng)突出“運(yùn)化陽(yáng)氣”,使中氣樞轉(zhuǎn),故不可予大熱之品純補(bǔ)[17],所以可配柴胡、砂仁、防風(fēng)、蔓荊子、升麻等風(fēng)藥宣陽(yáng)達(dá)郁,如此亦有利于通陽(yáng)化瘀,氣血化生無(wú)阻則胞宮經(jīng)脈自安。

3.3 清肺平胃,涼肝止血

崩漏之因?qū)儆诜挝笟饽婕耙夷鞠嗷鸩唤嫡?證見(jiàn)面部油膩、痤瘡或心煩不得寐,當(dāng)以清肺熱、降胃逆為主,輔以涼肝活血之品。以此為法,黃元御創(chuàng)下氣湯清金肅肺、和胃降逆,方予半夏降胃逆而理中焦,配橘皮、茯苓、甘草健脾理氣,四者合用使中焦樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)、郁熱消散,再加五味子、杏仁、貝母清上焦郁火,芍藥泄肝除熱,全方重在清降肺胃使氣滯、郁火旋散分消[18]。黃元御第五代傳人麻瑞亭在下氣湯基礎(chǔ)之上,去五味子、貝母,加何首烏、牡丹皮以涼肝活血,此方增強(qiáng)“左升肝脾”之力,更適宜此型崩漏的治療。

《四圣心源·婦人解》言“肝木郁陷而生下熱,則膽木沖逆而生上熱”[1]170。肝膽升降不調(diào)可致上下陽(yáng)氣平衡紊亂,木陷則生下熱以致經(jīng)血陷流,正如“水性蟄藏,木性疏泄,水欲藏而不能藏,是以流漓不止”[1]71,木陷生熱乃腎精虧虛不能閉藏,所以治療時(shí)不可過(guò)用寒涼,須以升發(fā)木氣、清泄郁熱為要。黃元御制方柴胡桂枝湯,方中柴胡走半表而和解少陽(yáng)樞機(jī),桂枝走表而開(kāi)太陽(yáng)肺衛(wèi),兩者相配寓“火郁發(fā)之”含義,配芍藥、牡丹皮泄膽胃燥熱,加半夏、茯苓、甘草調(diào)中降逆,所謂“胃氣右轉(zhuǎn),陽(yáng)隨土蟄,相火下根,是以膽壯而深謐”[1]58,諸藥共奏降逆除熱,涼血止血之功。

3.4 清上溫下,化瘀止血

《四圣心源·血瘀》提出血瘀證治法“然熱在于肝,而脾腎兩家,則全是濕寒,不可專用清潤(rùn)”[1]65,其病機(jī)之本為脾腎虛寒,故黃元御主張血瘀型崩漏當(dāng)以溫補(bǔ)脾腎為法,忌投清潤(rùn)[19]?？v覽黃元御多張化瘀方如苓桂丹參湯、桃仁鱉甲湯、破瘀湯、化堅(jiān)丸等,均加予溫脾補(bǔ)腎之品,如黃元御治療經(jīng)水結(jié)瘀紫黑,認(rèn)為“血秉乙木溫暖之性,溫則流行,寒則凝瘀”[1]63,創(chuàng)設(shè)苓桂丹參湯,方中茯苓健脾利水,桂枝疏肝升陽(yáng)以調(diào)暢經(jīng)水結(jié)瘀,干姜燥土培中,牡丹皮、桃仁、丹參行肝氣而破宿癥,諸藥并用使寒濕消散,瘀行則經(jīng)漏止。

血瘀證病情復(fù)雜,辨證中不完全是虛寒,亦有木郁而生風(fēng)熱者,黃元御于《四圣心源·血瘀》中指出“血瘀之證,其下宜溫,而上宜清,溫則木生,清則火長(zhǎng)”[1]66。所以辨證為上熱下寒的血瘀型崩漏,當(dāng)清上、溫下并用[20]。按黃元御溫陽(yáng)之法,可予附子、粳米、赤石脂、大建中湯同補(bǔ)脾腎;清上焦重在透發(fā)郁熱,勿投涼遏。若氣機(jī)不暢,郁而化熱者,可予厚樸七物湯,重者加牡丹皮、梔子、桃仁、丹參活血以瀉肝熱,亦可加當(dāng)歸、鱉甲、芍藥養(yǎng)血以清厥陰風(fēng)燥。

4 結(jié)語(yǔ)

總之,“木氣下陷”是“一氣周流”氣機(jī)圓運(yùn)動(dòng)的重要發(fā)病節(jié)點(diǎn)之一,如《四圣心源·厥陰風(fēng)木》云“風(fēng)木五臟之賊,百病之長(zhǎng),凡病之起,無(wú)不因木氣之郁”[1]21,而“木氣下陷”是崩漏的致病關(guān)鍵,可影響四維運(yùn)動(dòng)之氣機(jī)升降及臟腑功能藏瀉。黃元御博覽中醫(yī)經(jīng)典,在把握整體思想及圓運(yùn)動(dòng)思想的基礎(chǔ)上,緊扣崩漏“木氣下陷”的核心病機(jī),辨證施治總體以“疏肝達(dá)郁、升陽(yáng)止血”為綱,具體治法靈活多變,藥味寥而制方精,此理論為崩漏的辨治提供了新的思維角度,具有很大的研究?jī)r(jià)值,值得臨床進(jìn)一步校驗(yàn)與思考。