付云霄 李彬鋒 武兵強 代林峰 王 斌△ 指導 劉智斌

（1.陜西中醫(yī)藥大學，陜西 咸陽 712046；2.陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000）

原發(fā)性痛經是以經行前后或經期間小腹部墜脹疼痛為主要臨床表現，且生殖器官及功能無明顯病變。其發(fā)病與子宮前列腺素在體內的分泌增高密切相關［1］。原發(fā)性痛經的發(fā)病率多達45%～97%，嚴重影響年輕女性工作和生活及身心健康［2］?，F代醫(yī)學多采用藥物、手術和其他輔助療法，多以非甾體消炎藥物及口服避孕藥為主，此類藥物只能臨時緩解癥狀，長期服用易產生多種不良反應［3-4］。中醫(yī)在治療本病方面無副作用、安全有效、手段多樣，多種組合治療方案豐富，效果更佳［5］。在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎上，中醫(yī)辨證施治，可極大提升臨床療效。

劉智斌教授是國家級名中醫(yī)，陜西省首屆名中醫(yī)，二級教授，主任醫(yī)師，博士生導師，第六批國家級師承導師，享受國務院特殊津貼專家。從事針灸推拿臨床、教學和科研工作40 余年，擅長把傳統(tǒng)中醫(yī)手法與現代科學技術理論相結合，在國內首次提出量化定位角度牽引治療頸椎病、嗅三針治療阿爾茨海默病，并提出獨創(chuàng)性理論頭皮發(fā)際區(qū)微針系統(tǒng)和觸骨針法。劉教授創(chuàng)立的一指禪纏揉法推拿配合觸骨針法針刺治療原發(fā)性痛經療效顯著，現將經驗介紹如下，以供參考。

1 原發(fā)性痛經的中醫(yī)認識

中醫(yī)將原發(fā)性痛經歸結于“經行腹痛”的范疇?！吨T病源候論》提出痛經的主要病因是血氣虛弱，后受風冷之邪、“不通”與“不榮”并存所致?！秼D人良方大全》將痛經的病因概括為寒凝、氣郁、血結3 方面，提出痛經由寒凝所致，并創(chuàng)立“溫經湯”用于治療寒凝導致的痛經?，F代醫(yī)家認為，原發(fā)性痛經與任沖氣血的變化密切相關，多種致病因素侵襲致胞宮、沖任氣血阻滯，或失于濡養(yǎng)，從而引起痛經。痛經的辨證分型多以虛、實、寒、熱與血氣相互交錯為基礎進行分類。

劉教授從“瘀”立論，在“正虛邪實”思想的基礎之上，結合多年臨床經驗，提出“以實邪為首、正虛為次”，在治則上強調泄實補虛，治法上慣以針推并用，提倡防治兼顧，不可偏倚。劉教授認為，此病是寒濕等所致的瘀邪為患，病位在胞宮、病絡在沖任、病變在氣血，劉教授指出“瘀”對女性的生理健康和病理有著重要的影響。據統(tǒng)計，在造成婦科疾病的致病因素中，瘀占有重要地位［6］。劉教授認為既有自身離經妄行之血，也包括了因六淫、痰食、情志等造成的血液運行不暢的病理狀態(tài)。王清任說“諸病之因，皆由血瘀”，這無不是對瘀邪致病的精準概括。劉教授在臨床中發(fā)現，患有此病的年輕女性多有不健康的生活方式，多為飲食偏冷、著衣不當、起居無常、勞逸失度、藥物濫用等?！饵S帝內經》曰“食飲者，熱無灼灼，寒無滄滄”。過于偏食生冷寒涼之物，易損脾胃陽氣，致寒濕之邪客于臟腑，在發(fā)生腹痛、腹瀉的同時，損傷他臟器的生理功能?！毒霸廊珪D人規(guī)》曰“若寒滯于經，或因外寒所逆，或素日不慎寒涼，致使凝結不行，則留聚為痛”。勞逸失度，起居無常，外受寒與濕，內傷血與情，致瘀邪客于胞宮，經年累月后，體內久積寒濕之邪傷及陽氣，使臟腑生理功能紊亂，精氣耗傷，氣血失調，沖任、胞宮失于溫養(yǎng)，故經行期或經后出現小腹部冷痛，常伴有月經量少，月經周期延遲，經色紫暗及周身乏力，形寒肢冷等癥狀。綜上，其病因病機外有六淫、痰食、情志所致實邪之不通則痛，內有素體本虛，邪久客于臟腑所致虛邪之不榮則痛。

2 特色療法

2.1 纏揉通經

2.1.1 手法傳承 一指禪纏揉法作為劉氏推拿最具代表性的手法之一［7-8］，是劉教授在一指禪推法基礎上所創(chuàng)新的一種特殊手法。纏揉法以“纏”字立論，以“揉”作法門，強調“纏”為力透于指，連綿不絕，“揉”為定于體表，柔和滲透。操作時，要求施術者上肢做到沉肩、垂肘、懸腕、掌虛、指實，以拇指指腹吸定于體表穴位，其余四指并攏微屈放松，拇指從起始位先向外擺動至15°左右的外擺位，拇指指間關節(jié)微屈，再迅速向內擺動，經過起始位再向內擺動至10°左右的內擺位，拇指指間關節(jié)順勢變直，從外擺到內擺，整個擺幅在30°左右，擺幅小，拇指由伸直到屈再到伸直之間的運動，無停滯、調動、閃錯動作，連貫流暢，頻率要達到220～260次/min，是為“纏揉”。纏揉法以動治痛，以痛為腧，聚力于指端，指定于小腹部及相關穴位，力滲于皮肉，纏繞連綿不絕，柔和滲透，持續(xù)不斷的刺激。其特點是巧、揉、透、效?！扒伞敝甘址`活，“揉”指手法柔和，“透”指指力深透，“效”指治療效果顯著。手法優(yōu)勢：1）結合揉法和一指禪推法的操作特點，融合形成一種獨特的復式手法；2）一指禪纏揉法接觸面積小，滲透力強，作用力柔和、剛勁；3）操作靈活輕快，便于較長時間操作；4）一指禪纏揉法強調審證求因，善于結合經絡腧穴與現代解剖理論，能靈活地作用于相關經絡及穴位，起到疏通氣血、調節(jié)經絡、調和臟腑、平衡陰陽之功，謂以柔克病。

2.1.2 臨證釋義 一指禪纏揉法操作要義在于，術者“精、氣、神”三者集中于拇指，意氣貫注于丹田，做到緩節(jié)柔筋且心和調，快速迅捷，一波未盡又起一波，纏繞連綿，勁力峻達。治療時具體操作：患者取仰臥位，醫(yī)者立于患者身側，先取其經，用纏揉法在小腹部沿任脈從中極穴至氣海穴、沿沖脈從兩側氣沖穴至陰交穴纏揉，時間為5～10 min，再取其穴，用纏揉法在關元、中極操作，每穴1 min，以透熱為度，通經活絡之效立顯。任脈為“陰脈之海”，沖脈有“血?！敝Q，關元穴為任脈與足三陰經交會穴，又穴處胞宮，可補下焦真元而助精血化生，配伍中極能夠溫陽化氣，培元固本；氣沖是陽明胃經與沖脈交會穴，陰交為任沖二脈交會穴，此二穴有益氣血、溫下元、調經血之用。正虛衛(wèi)外無權，瘀阻胞宮時，取地機、血海、子宮穴操作，每穴1 min，以透熱為度。血?？衫須庋?，通經絡，“子宮穴”是治療痛經的經驗要穴，配合太陰脾經郄穴之地機，可活血理血止痛，發(fā)揮“急則治其標”作用。注意事項：治療時間在月經來潮前一周進行，治療時排空膀胱，保護患者隱私。

2.2 觸骨止痛

2.2.1 針法淵源 觸骨針法是劉教授在輸刺法基礎上研究出來的一種特殊的針刺手法［9］，對于痛癥的治療效果十分顯著。與傳統(tǒng)的針刺手法刺入肌肉使其得氣產生治療效果不同，觸骨針法是透過肌肉，刺向骨膜，產生強烈的刺激感以治療疾病的一種針法。觸骨針法理念源自《靈樞經·海論》“夫十二經脈者，內屬臟腑，外絡于肢節(jié)”。即人體的五臟六腑、四肢百骸、皮脈肉筋骨作為一個整體，皆由十二經脈所來連接，而骨作為支撐人體正常生命活動和保護各內臟器官不受損傷，通過刺入穴位，針尖直抵骨膜，內可傳遞于臟腑，外可導于肢節(jié)。觸骨針法有3 大特點。1）以經為據：《靈樞經·官針》“輸刺者，直入直出，深內之至骨，以取骨痹……”［10］輸刺，其針刺深度直達骨，觸骨針法在針刺過程中強調針刺深抵骨膜，它是在傳統(tǒng)輸刺和針刺得氣的基礎要求為出發(fā)點，再現了對傳統(tǒng)針法的繼承與發(fā)揚。2）推陳出新：觸骨針法吸取現代醫(yī)學中的多覺型感受器，及對骨膜周圍組織關系的前沿研究理論。該理論結合傳統(tǒng)針刺法，對部分腧穴針刺深度及方向提出了明確的概念要求，是對現有針刺手法理論的進一步發(fā)展和創(chuàng)新［11-12］。3）科學定量：在傳統(tǒng)腧穴理論之外，觸骨針法對骨組織附近的穴位提出了明確的刺法要求，在深度上到達骨膜，對針刺量的大小也做了相應的量化，是對現有針刺理論在度量方面做的一大補充，擴大了針刺應用的范圍，使針刺不敏感的患者也可以選擇針刺治療。觸骨針法以靜治痛，取穴方法分為遠道取穴和局部取穴，遠道取穴多為四肢部位的特定穴，如五輸穴、原穴等，局部取穴以頭部穴位和脊柱區(qū)穴位為主，如督脈穴、夾脊穴等。針刺前首先進行揣穴，對其所刺穴位周圍的肌肉、肌腱、韌帶和骨組織進行揣、按、循、摸以確定進針的方位和深淺，如此其針刺安全性有保障，又能使患者放松心情，減輕進針時的疼痛。常規(guī)消毒穴位皮膚，依據穴位所在部位的解剖學差異，選擇長度適宜的直徑為0.30 mm 的一次性無菌針灸針。進針時，要求針尖方向為穴位附近的骨組織，待刺手下有觸骨感覺后表明進針深度已至骨膜，患者針感多比較強烈，不必另作行針手法即可得氣，一般留針30 min，留針期間視病癥痛勢的緩急決定選擇提插捻轉或指甲刮針柄的行針手法，每隔10 min行針1次。

2.2.2 臨證釋義 劉教授臨證運用觸骨針法治療疾病時，取穴遵守“少而精”的原則，每次只取1～2穴。劉教授認為，穴少而精，可激發(fā)人體陽氣。而且，觸骨針法刺激較傳統(tǒng)針法感傳更加強烈，取一二穴就已足夠，而不必另加他穴。劉教授應用觸骨針法治療原發(fā)性痛經遠取三陰交，近取腰陽關。

三陰交為脾經之要穴，足三陰經的交會穴，位于小腿內側，內踝上3 寸，脛骨內側緣后際，選取三陰交穴，遵循腧穴遠治作用的特點，體現了“經脈所過，主治所及”的治療規(guī)律。三陰交作為脾、腎、肝三陰經之交會穴，脾經之筋聚于陰器，肝經過陰器，腎經之筋與脾經之筋結于陰器。三陰經又通過三陰交與任脈相連，任主胞宮，原發(fā)性痛經多是沖任損傷所致，因此，針刺三陰交既可調節(jié)三陰經氣血，又可調暢沖、任、胞宮氣血的運行，產生濡養(yǎng)經脈、緩解疼痛的效果。因此，三陰交是治療原發(fā)性痛經的特效穴［13］。

從解剖學上來看，三陰交穴位于脛骨后緣和比目魚肌之間，在其周圍有小腿內側皮神經，深層后方有脛神經穿過。研究表明［14］三陰交穴的治療作用與其深層分布的大神經干和其穴位上多層次立體結構共同參與傳導的作用有關。有研究表明針刺三陰交聯合毫火針療法可調節(jié)原發(fā)性痛經的性激素和血清內皮素-1、β-內啡肽及前列腺素E2 的水平，進而改善痛經的癥狀。一些學者認為三陰交與子宮的神經節(jié)段分布相同或相近［15］，針刺三陰交穴能起效，可能是通過相同神經節(jié)段的神經反射而調節(jié)子宮平滑肌收縮，從而緩解痙攣的狀態(tài)，起到鎮(zhèn)痛效果。

腰陽關為督脈之要穴，位于第四腰椎棘突下凹陷中，后正中線上，選取腰陽關穴，遵循腧穴近治作用的特點，體現了“腧穴所在，主治所在”的治療規(guī)律。督脈起于少腹，并于脊里，經腰上行，屬陽脈之海［16］。腰陽關是陽氣通行的隘口，對腰部下半身陽氣的運行起到樞紐作用?！杜平浘]》載“經事來而腹痛，不來腹亦痛，皆血之調故也。欲調其血，先調其氣”。針刺腰陽關可調節(jié)督脈氣血的運行，緩解胞宮痙攣，從而起到調經止痛之效。此外，督脈起于胞中，經會陰，貫脊屬腎，與任脈、沖脈同出會陰而異行，為“一源三歧”，因此，督脈的陽氣衰弱與原發(fā)性痛經的發(fā)生密切相關。督脈陽氣虛，無法溫煦元陽，易生寒濕之邪，則胞宮氣血不暢，易生血瘀，內可致筋脈拘急，使得胞宮痙攣，外則致小腹墜脹疼痛、經色紫暗有塊，伴有形寒肢冷等癥狀。劉教授治療原發(fā)性痛經取腰陽關以振奮陽氣、疏通經絡，使督脈陽氣通達，從而緩解疼痛。

在解剖學中，腰陽關位于第四腰椎棘突下，有腰背筋膜、棘上韌帶及棘間韌帶中覆蓋，此處內有腦脊液及馬尾神經，外有腰動脈后支、棘間皮下靜脈叢及腰神經后支，是腰部穿刺的常用穿刺點，其次，成人脊髓的末端僅到第一腰椎的下緣，第二腰椎下緣無脊髓，故深刺該穴一般不會損傷脊髓。有學者研究認為針刺腰陽關可刺激交感神經，促進內源性阿片類物質的釋放，從而阻斷細胞因子的釋放以抑制疼痛；而黃體期β-內啡肽水平的降低導致子宮功能活動異常是痛經發(fā)生的原因之一，而交感神經元興奮刺激炎癥細胞上的腎上腺素能受體釋放β-內啡肽，可產生鎮(zhèn)痛效果。

2.2.3 針刺操作 操作時囑患者俯臥位，穴位局部常規(guī)消毒，三陰交和腰陽關穴均采取直刺進針，毫針規(guī)格采用0.30 mm×40 mm，三陰交穴單手進針，進針深度約15～20 mm，針尖緊貼于脛骨后側壁，腰陽關穴單手進針，深度約15 mm，針尖稍向上，斜刺于第四腰椎棘突，當針尖觸碰骨膜面時停止進針，隨后視病情的輕重，利用刮彈針柄法采取適宜的刺激以行針，在得氣后，留針30 min，每10 分鐘行1 次針。操作時，手法以安全為要，氣至即可?！洞听R論》“刺骨勿傷筋，刺筋勿傷骨”，深刺而不傷筋骨肌肉為度。著名針灸學家周楣聲曾言：“穴不在多，貴在中的。亂矢加身，有害無益?！毕啾葌鹘y(tǒng)針刺取穴較多，而觸骨針法的一大特點是取穴少，降低了患者對針刺的抵觸心理，且可有效避免“漏針”現象的發(fā)生。因此，觸骨針法以靜制痛，定位與穴，透過肌肉，直刺骨膜，異于其他針刺手法的得氣一說，在觸及骨膜時就能獲得相應的刺激量，謂以剛治病。

3 辨證論治

劉教授提出原發(fā)性痛經首當分清正虛邪實，在治則上強調實邪為首當以泄實，虛邪為首當以補虛，次以除邪。

在治法上，劉教授認為，瘀是導致原發(fā)性痛經發(fā)生的重要病因，瘀由多種致病途徑而來，六淫、痰食、情志皆可至瘀，瘀滯沖任胞宮，經血流通受阻，以致“不通則痛”，當以溫經散寒，活血化瘀止痛。治療時，先運用觸骨針法，選穴遠取三陰交，近取腰陽關，三陰交穴能調節(jié)三陰經氣血，可調暢沖、任、胞宮氣血的運行，腰陽關穴振奮陽氣、疏通經絡，再輔以一指禪纏揉法，進行柔和滲透，持續(xù)不斷的刺激，力至病所。婦人之體“陰常不足，陽亦常虛”［17］，因素體本虛，后天失養(yǎng)，致脾腎陽虛，陽虛感邪易從寒化，機體、胞宮失于溫煦，再者，陽虛則推動和氣化功能減退，導致脾失健運，寒濕內生，日久與血互結，瘀滯胞宮難以排出，使痛經加劇，以致“不榮則痛”，當以溫腎健脾，扶正固本除邪。首用一指禪纏揉法，在任脈、沖脈所在循行部位及其穴位進行輕緩纏揉的治療以扶正補虛，再以觸骨針法調動氣血，通調血脈，扶陽固本。此外，瘀阻胞宮，加地機、血海和子宮穴以理氣血、通經絡、活血止痛。寒濕凝滯，加直揉背部膀胱經，橫揉命門、腎俞振奮陽氣。氣血虛者，纏揉中脘，充實氣血。

4 驗案舉隅

患某，女性，27 歲，未婚。于2022 年7 月11 日就診。主訴：經前及經期小腹冷疼痛半年，現病史：患者半年前，每于行經前2～3 d 及經期出現小腹冷痛，月經量少色暗有塊，需服止痛藥，得溫痛勢可緩解，行經3～4 d 后，痛止，月經周期規(guī)律，周期28～30 d。末次月經為6 月16 日，現經前6 d?？滔乱姡壕褚话?，手足不溫，舌質紫淡，舌體略胖大，苔白，脈弦略緊。納眠一般，二便一般。中醫(yī)診斷：經行腹痛（虛寒挾瘀證）。西醫(yī)診斷：原發(fā)性痛經。治法：溫經散寒，化瘀止痛。取穴：三陰交、腰陽關。操作；患者取俯臥位，穴位局部常規(guī)消毒，采用0.30 mm×40 mm一次性毫針，三陰交穴采取直刺進針，深度約15～20 mm，針尖直刺緊貼于脛骨后側壁，腰陽關穴直刺進針，深度約15 mm，針尖稍向上刺向第四腰椎棘突，以上操作，均使針尖抵達骨膜，得氣后均加壓震顫針柄，留針30 min，10 min行針1次，針刺后疼痛明顯減輕。針刺結束后，進行一指禪纏揉法治療。操作：患者取仰臥位，醫(yī)者立于患者身側，用纏揉法在小腹部沿任脈從中極穴至氣海穴、沿沖脈從兩側氣沖穴至陰交穴纏揉，時間為5～10 min，用纏揉法在關元、中極、子宮穴操作，每穴1 min，再取地機、血海操作，每穴1 min，以透熱為度。月經來潮前1 周行針刺推拿治療3 次，囑經期及前保暖、忌食生冷。經1 個月經周期治療后第2次月經期前疼痛明顯減輕，3個月經周期為1 個療程，經1 個療程的治療后疼痛消失，連續(xù)3個月經周期未見復發(fā)。

按語：患者青年女性，患經行腹痛，辨證為虛寒挾瘀，現代醫(yī)學稱為原發(fā)性痛經。病機為外受寒濕之邪，致使寒凝血瘀，客于胞宮，致氣血阻滯，滯而不通，誘發(fā)為疼痛。治療在月經來潮前3～5 d 進行，重在解除血瘀之阻滯、寒凝之拘引。該患者感受寒邪為主，有塊成瘀，喜暖為寒，舌嫩為虛，辨為虛寒挾瘀之痛經，治以溫經散寒、化瘀止痛。治療首先以觸骨針法，針刺三陰交、腰陽關。三陰交為足三陰經的交會穴，可理沖任、調氣血、通經絡，腰陽關可溫腎陽、扶正氣，針刺即時見效，減輕患者疼痛。再施以一指禪纏揉法，在小腹任、沖脈部和關元、中極、子宮、地機、血海進行纏揉，以患者感覺有透熱感為準。纏揉法以“纏”字立論，聚力于指端，指定于小腹及相關穴位，纏繞連綿不絕，柔和深透，持續(xù)不斷地刺激，以達到疏通經絡、行氣活血散瘀之功，可鞏固針刺之療效，加強纏揉通經之效果，在進行1 個療程后，基本解決患者病痛。觸骨針法與一指禪纏揉法結合，是其一靜一動，一剛一柔，一陰一陽，可對疾病的治療過程做出全面的預判和分析及治療，更好地為患者解除病痛。

5 結 語

劉教授對傳統(tǒng)針刺手法與推拿手法進行了深入研究，在傳承與創(chuàng)新理念的指引下，創(chuàng)立了觸骨針法和一指禪纏揉法。針灸和推拿作為中醫(yī)適宜技術在治療原發(fā)性痛經方面具有重要的地位，劉教授以多年獨到見解，提出在分清正虛邪實的基礎上，根據病機的不同，選擇差異化的組合治療方案，運用觸骨針法與一指禪纏揉法的結合治療原發(fā)性痛經，療效顯著，供臨床參考。