王赟昊，李文遠(yuǎn)，李維

武漢大學(xué)人民醫(yī)院麻醉科，武漢 430060

支配腎臟的神經(jīng)主要來源于腎叢的交感神經(jīng)纖維和副交感神經(jīng)纖維，當(dāng)這些神經(jīng)調(diào)節(jié)受到不適當(dāng)?shù)募せ罨蛘{(diào)節(jié)不良時(shí)，可以導(dǎo)致腎臟損傷［1］。腎臟全部或部分失去、中斷、切除或移除傳出神經(jīng)的狀態(tài)被稱為腎臟失神經(jīng)支配。腎臟疾病為重大的全球性公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)，是腎臟本身疾病或由全身系統(tǒng)性疾病累及腎臟引起的疾病，包括慢性腎臟?。–KD）、腎小球疾病、腎臟囊腫性疾病、高血壓腎損害、腎性高血壓、糖尿病腎臟病等。去腎神經(jīng)術(shù)是一種非藥物治療技術(shù)，包括使用射頻消融、超聲波或透過腎動(dòng)脈壁向血管周圍間隙注射藥物三種方法。去腎神經(jīng)術(shù)通過去除腎叢發(fā)出的神經(jīng)纖維來減少交感神經(jīng)活動(dòng)，降低交感神經(jīng)對(duì)血管內(nèi)容量或血管張力等生理功能的影響［2］，可用于治療腎臟疾病，起到控制血壓、改善腎小球?yàn)V過率、延緩疾病發(fā)展等的作用?，F(xiàn)就去腎神經(jīng)術(shù)在腎臟疾病治療中的應(yīng)用進(jìn)展情況綜述如下。

1 腎臟的正常神經(jīng)支配、失神經(jīng)支配及失神經(jīng)支配方法

1.1 腎臟正常神經(jīng)支配 腎臟在調(diào)節(jié)水電解質(zhì)和酸堿平衡、排泄新陳代謝產(chǎn)物以及維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境相對(duì)穩(wěn)定等方面起著至關(guān)重要的作用。支配腎臟的神經(jīng)主要來源于腎叢，腎叢由交感神經(jīng)纖維和副交感神經(jīng)纖維組成。這些神經(jīng)纖維伴行于腎動(dòng)脈及其分支，支配腎實(shí)質(zhì)內(nèi)的血管、腎小管和腎小球旁顆粒細(xì)胞［3］。腎交感（傳出）神經(jīng)通過影響入球小動(dòng)脈、腎小球旁顆粒細(xì)胞和腎小管上皮細(xì)胞的功能，在腎功能調(diào)節(jié)中發(fā)揮著重要作用，包括調(diào)節(jié)腎小球?yàn)V過率、腎小管的重吸收和腎素分泌等。腎臟還受到感覺（傳入）神經(jīng)的支配，對(duì)腎內(nèi)壓增高、缺血或腎間質(zhì)化學(xué)環(huán)境的變化敏感，能夠向神經(jīng)中樞傳遞信息以調(diào)節(jié)交感神經(jīng)的活動(dòng)［4］。腎盂內(nèi)的病理生理狀態(tài)的改變會(huì)引起同側(cè)神傳入神經(jīng)活性、對(duì)側(cè)傳出神經(jīng)活性以及對(duì)側(cè)腎臟水鈉排泄功能的變化，這種交感神經(jīng)反應(yīng)被稱之為腎—腎反射［5］。當(dāng)這些神經(jīng)調(diào)節(jié)受到不適當(dāng)?shù)募せ罨蛘{(diào)節(jié)不良時(shí)，可以導(dǎo)致腎臟損傷［6］。

1.2 腎臟失神經(jīng)支配 腎臟全部或部分失去、中斷、切除或移除傳出神經(jīng)的狀態(tài)被稱為失神經(jīng)支配。在神經(jīng)損傷、髓鞘疾病、神經(jīng)肌肉接頭被破壞和神經(jīng)細(xì)胞衰老的情況下，失神經(jīng)支配可能產(chǎn)生負(fù)面影響。使腎臟處于失神經(jīng)支配是一種微創(chuàng)干預(yù)措施，通過去除腎叢中的神經(jīng)纖維來減少交感神經(jīng)活動(dòng)，降低交感神經(jīng)對(duì)血管內(nèi)容量或血管張力等生理功能的影響［2］。

1.3 腎臟失神經(jīng)支配方法 去腎神經(jīng)術(shù)是一種失神經(jīng)支配方法，目前有三種通過經(jīng)皮穿刺腎動(dòng)脈行去腎神經(jīng)術(shù)的方法，包括使用射頻消融、超聲波或透過腎動(dòng)脈壁向血管周圍間隙注射藥物。射頻消融使用導(dǎo)管定位電極，利用中頻交流電產(chǎn)生熱量，腎動(dòng)脈壁對(duì)產(chǎn)生的熱量具有很好的耐受性，但處于熱能場(chǎng)中的腎動(dòng)脈周圍神經(jīng)會(huì)被消融。超聲波是將一系列超聲波發(fā)射源安裝在帶有充氣球囊系統(tǒng)的導(dǎo)管上，進(jìn)而起到干預(yù)作用。透過腎動(dòng)脈壁向血管周圍間隙注射藥物是在較小的導(dǎo)管中嵌入同心放置的微小微針，當(dāng)導(dǎo)管準(zhǔn)確定位后，微針伸出，穿透腎動(dòng)脈壁進(jìn)入血管周圍間隙，并同時(shí)注入少量神經(jīng)毒性物質(zhì)，例如10%苯酚或無水乙醇。超聲和藥物注射的方法目前只針對(duì)腎主動(dòng)脈，而射頻消融可以治療腎主動(dòng)脈及其主要分支和副動(dòng)脈，目前沒有明確的證據(jù)支持最佳的去神經(jīng)方法。腎臟失神經(jīng)支配效應(yīng)通常被認(rèn)為是由腎交感神經(jīng)中斷引起腎臟的神經(jīng)信號(hào)的降低，但是腎失神經(jīng)支配的潛在機(jī)制和影響仍不完全清楚。

2 去腎神經(jīng)術(shù)在腎臟疾病治療中的應(yīng)用

2.1 去腎神經(jīng)術(shù)在CKD治療中的應(yīng)用

2.1.1 去腎神經(jīng)術(shù)治療CKD 的作用機(jī)制 CKD 是主要由繼發(fā)性因素引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)改變和功能障礙，具有多種不同的病理生理機(jī)制?；颊呓桓猩窠?jīng)系統(tǒng)的過度激活對(duì)于疾病進(jìn)程產(chǎn)生重要影響，在病理過程中具有雙重作用，因?yàn)槟I臟既是傳出交感神經(jīng)信號(hào)的接收者，又是傳入神經(jīng)活動(dòng)的產(chǎn)生者。腎傳出神經(jīng)的刺激激活腎臟產(chǎn)生血管緊張素Ⅱ，導(dǎo)致血管收縮、腎血流量和腎小球?yàn)V過率降低、鹽潴留增加［7］。OLIVEIRA 等［8］發(fā)現(xiàn)，尿毒癥患者通過神經(jīng)激素機(jī)制，特別是血管緊張素Ⅱ和不對(duì)稱二甲基精氨酸水平的升高，會(huì)導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)持續(xù)過度活躍。AUGUSTYNIAK 等［9］認(rèn)為，血液透析患者以及輕度腎功能不全患者均存在交感神經(jīng)的過度活躍，這導(dǎo)致了CKD 患者的血壓升高，并且可以被血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制而使血壓正?；?。文獻(xiàn)［10］發(fā)現(xiàn)，失神經(jīng)支配狀態(tài)下大鼠在基線條件下和血管緊張素Ⅱ給藥后的全身及腎臟的血流動(dòng)力學(xué)改變。這可能是通過調(diào)控血管緊張素受體和Mas 受體的表達(dá)，調(diào)控腎交感神經(jīng)和腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS），產(chǎn)生腎血流動(dòng)力學(xué)影響［11］。腎傳入神經(jīng)及其中樞連接的信號(hào)也在生理和疾病條件下在CKD 的發(fā)生機(jī)制中發(fā)揮重要作用。CAO 等［12］揭示了失神經(jīng)支配后腎—腦多突觸神經(jīng)通路交感神經(jīng)放電減少，可減輕腎臟和心臟的結(jié)構(gòu)損傷及功能障礙。上述研究結(jié)果提示，通過干預(yù)失神經(jīng)支配使交感神經(jīng)活動(dòng)正?；锌赡艹蔀楦呶５腃KD 患者群體的重要治療手段。在CKD 的慢性腎纖維化過程中，交感神經(jīng)激活可以增加轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1蛋白的表達(dá)、間質(zhì)α-平滑肌肌動(dòng)蛋白的表達(dá)和細(xì)胞外基質(zhì)的過度沉積，導(dǎo)致腎臟纖維化。失神經(jīng)支配被證明可以減輕單側(cè)輸尿管梗阻后的腎纖維化［13］，缺血后再灌注損傷動(dòng)物模型中也觀察到了類似的結(jié)果［14］。但是DOI等［15］的研究表明，失神經(jīng)支配狀態(tài)下缺血再灌注損傷和脂多糖注射等急性腎損傷模型中纖維化的保護(hù)作用消失。

2.1.2 去腎神經(jīng)術(shù)治療CKD的安全性和有效性 嚴(yán)格控制血壓是干預(yù)CKD 進(jìn)展、降低心血管事件發(fā)生及死亡的最重要措施［16］。盡管許多研究都排除了腎功能嚴(yán)重受損的人群，仍有證據(jù)支持干預(yù)失神經(jīng)支配幫助嚴(yán)重CKD 患者控制血壓作用的安全性和有效性。一項(xiàng)最新的觀察性研究［17］顯示，通過橈動(dòng)脈入路進(jìn)行了射頻消融去腎神經(jīng)術(shù)的患者6個(gè)月后的動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示患者的收縮壓顯著減少。一項(xiàng)單中心回顧性分析［18］中，47例患有CKD 的患者和127 例未患有CKD 的患者接受了去腎神經(jīng)術(shù)治療，兩組的血壓降低情況無明顯差異，同時(shí)未觀察到任何的安全性差異。在一項(xiàng)評(píng)估高血壓合并CKD 患者行去腎神經(jīng)術(shù)后的臨床結(jié)果的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析中［19］，研究者認(rèn)為對(duì)CKD 患者進(jìn)行失神經(jīng)支配是有效且安全的，總體并發(fā)癥率為4.86%。

2.1.3 去腎神經(jīng)術(shù)治療CKD 的不足和改進(jìn) 去腎神經(jīng)術(shù)作為一種侵入性手術(shù)，其短期安全性迄今為止仍保持在可接受的水平。但腎臟神經(jīng)具有再生能力，去腎神經(jīng)術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)是否預(yù)示著高血壓的復(fù)發(fā)和腎臟功能的惡化仍然未知，當(dāng)前缺乏可靠的臨床研究評(píng)估去腎神經(jīng)術(shù)長(zhǎng)期的安全性和有效性。

2.2 去腎神經(jīng)術(shù)在腎小球疾病治療中的應(yīng)用

2.2.1 去腎神經(jīng)術(shù)治療腎小球疾病的作用機(jī)制 腎小球疾病是一組臨床表現(xiàn)為以血尿、蛋白尿、水腫、高血壓和不同程度腎功能損害的疾病，是慢性腎衰竭的主要病因。根據(jù)病因可分為原發(fā)性、繼發(fā)性和遺傳性三大類。目前認(rèn)為免疫反應(yīng)介導(dǎo)的炎癥損傷在原發(fā)性腎小球疾病發(fā)病機(jī)制中起重要作用。RODIONOVA 等［20］的研究證明，腎臟傳入神經(jīng)纖維的激活增加了腎內(nèi)釋放的神經(jīng)源性速激肽P 物質(zhì)。神經(jīng)源性速激肽P 物質(zhì)可能通過神經(jīng)激肽-1受體招募巨噬細(xì)胞和CD11（+）樹突狀細(xì)胞加劇腎內(nèi)免疫過程，削弱交感抑制機(jī)制，促進(jìn)了腎臟的神經(jīng)源性炎癥。IKEDA 等［21］認(rèn)為，腎傳入神經(jīng)表現(xiàn)出雙重功能，通過傳入電活動(dòng)控制中樞的交感神經(jīng)流出，另一方面通過釋放生物活性多肽影響腎內(nèi)免疫過程?？梢酝茰y(cè)在大鼠腎炎模型中，腎傳入神經(jīng)失去了正確控制傳出交感神經(jīng)活動(dòng)的能力，同時(shí)通過增加降鈣素基因相關(guān)肽釋放影響腎臟炎癥。為了明確失神經(jīng)支配后腎臟炎癥的減輕是由于失神經(jīng)支配對(duì)炎癥信號(hào)傳導(dǎo)的直接影響還是繼發(fā)于失神經(jīng)支配引起的動(dòng)脈壓降低，BANEK 等［22］進(jìn)行了研究，表明腎神經(jīng)在一定程度上介導(dǎo)脫氧皮質(zhì)酮鹽大鼠腎臟炎癥的發(fā)展，但介導(dǎo)這些效應(yīng)與高血壓無關(guān)。此項(xiàng)實(shí)驗(yàn)產(chǎn)生了兩個(gè)重要發(fā)現(xiàn)，首先，與對(duì)側(cè)受神經(jīng)支配的腎臟相比，盡管腎臟具有相同的腎灌注壓，但失神經(jīng)支配狀態(tài)下腎臟中的巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)明顯減少，而T 細(xì)胞的浸潤(rùn)程度相似。這表明T細(xì)胞的浸潤(rùn)可能與腎神經(jīng)支配無直接關(guān)系，而巨噬細(xì)胞的浸潤(rùn)可能部分依賴于腎神經(jīng)。腎神經(jīng)可能是通過直接的細(xì)胞間相互作用或通過神經(jīng)遞質(zhì)及旁分泌信號(hào)介導(dǎo)這些巨噬細(xì)胞的富集和激活。其次，失神經(jīng)支配后腎臟中促炎細(xì)胞因子的分泌減少，特別是單核細(xì)胞趨化因子和腫瘤生長(zhǎng)相關(guān)因子，來發(fā)揮抗炎作用。

2.2.2 去腎神經(jīng)術(shù)治療腎小球疾病的安全性和有效性 去腎神經(jīng)術(shù)雖然是一種干預(yù)失神經(jīng)支配治療腎小球疾病患者頑固性高血壓的侵入性干預(yù)措施，但其治療效果尚存在爭(zhēng)議。BOEHNER 等［23］證明，失神經(jīng)支配狀態(tài)下患者腎小球灌注和濾過的改變導(dǎo)致更多的致腎炎抗體沉積在腎小球中，增加了腎臟受到免疫復(fù)合物腎小球腎炎或內(nèi)毒素誘導(dǎo)的腎臟炎癥影響的風(fēng)險(xiǎn)。此外，干預(yù)失神經(jīng)支配可能會(huì)加劇內(nèi)毒素和抗體誘導(dǎo)的急性腎損傷。然而單側(cè)去腎神經(jīng)術(shù)增加了失神經(jīng)支配腎臟的腎小球?yàn)V過率，失神經(jīng)支配腎臟的腎小球?yàn)V過率的改善提供了針對(duì)腎盂腎炎相對(duì)的保護(hù)，可以預(yù)防小鼠罹患腎盂腎炎，但是降低了對(duì)側(cè)腎臟的腎小球?yàn)V過率，使對(duì)側(cè)腎臟的敏感性升高。遺傳性腎炎又常被稱為Alport 綜合征（AS），是遺傳基因突變所致的一種主要表現(xiàn)為血尿、腎功能進(jìn)行性減退的遺傳性腎小球基底膜病。AS 的自然病程是隨著年齡增長(zhǎng)，蛋白尿逐漸加重，腎功能進(jìn)行性減退，最終導(dǎo)致腎衰竭，需進(jìn)行腎臟替代治療。交感神經(jīng)系統(tǒng)的亢進(jìn)是血液透析患者發(fā)生高血壓的重要影響因素。交感神經(jīng)系統(tǒng)亢進(jìn)會(huì)加重高血壓，并可引起左心室肥厚、心力衰竭、心律失常和動(dòng)脈粥樣硬化等并發(fā)癥。RAJU 等報(bào)告闡述了使用傳統(tǒng)射頻導(dǎo)管進(jìn)行去腎神經(jīng)術(shù)治療AS 和同種異體腎移植排斥的患者不受控制的高血壓，術(shù)后患者的平均血壓水平逐漸持續(xù)降低，經(jīng)過24 個(gè)月的隨訪，患者的抗高血壓藥物日劑量從每日6 粒減少至2粒。

2.2.3 去腎神經(jīng)術(shù)治療腎小球疾病的不足和改進(jìn) 這些研究結(jié)果證實(shí)了去腎神經(jīng)術(shù)在安全性、可行性和有效性方面的優(yōu)勢(shì)。但去腎神經(jīng)術(shù)對(duì)罹患腎小球疾病患者的潛在益處仍需要大型隨機(jī)對(duì)照研究的驗(yàn)證，包括檢測(cè)其對(duì)腎功能、心血管損傷等并發(fā)癥的影響。

2.3 去腎神經(jīng)術(shù)在腎臟囊腫性疾病治療中的應(yīng)用

2.3.1 去腎神經(jīng)術(shù)治療腎臟囊腫性疾病的作用機(jī)制 多囊腎病是一種先天性腎臟異常，雙側(cè)腎臟的皮質(zhì)和髓質(zhì)均可累及，雙腎的多個(gè)小管節(jié)段或腎小球囊進(jìn)行性擴(kuò)張，形成多個(gè)液性囊腫，從而導(dǎo)致不同程度的腎功能損害。作為腎衰竭最常見的遺傳性原因之一，其潛在機(jī)制尚未完全揭示。根據(jù)遺傳方式，多囊腎病可分為Ⅰ型（常染色體顯性遺傳多囊腎?。┖廷蛐停ǔＨ旧w隱性遺傳多囊腎?。﹥深悺３Ｈ旧w隱性多囊腎?。ˋDPKD）是最常見的多囊腎病，其特征是腎囊腫在早期快速生長(zhǎng)，可導(dǎo)致成年早期出現(xiàn)腎臟和心血管功能障礙。ROVELLA等證明ADPKD患者中交感腎動(dòng)脈神經(jīng)支配增加，這為交感神經(jīng)的過度活躍在多囊腎病進(jìn)展中的影響提供了解剖形態(tài)學(xué)證據(jù)。GAUTHIER 等證明，ADPKD 的臨床前模型多囊腎（PCK）大鼠的靜息腎傳入神經(jīng)活動(dòng)高于非囊性對(duì)照組的兩倍，并且基礎(chǔ)傳入腎神經(jīng)活動(dòng)與腎囊腫發(fā)生的程度呈直接相關(guān)，這一發(fā)現(xiàn)支持腎傳入神經(jīng)支配在PCK 大鼠的囊腫發(fā)生中具有關(guān)鍵的作用。在進(jìn)一步研究中GAUTHIER 等證明傳入腎神經(jīng)的活動(dòng)促進(jìn)腎囊腫發(fā)生，而腎交感神經(jīng)在血壓調(diào)節(jié)中發(fā)揮關(guān)鍵作用。失神經(jīng)支配后多囊腎成年大鼠模型中的高血壓好轉(zhuǎn)且腎小球?yàn)V過率降低。

2.3.2 去腎神經(jīng)術(shù)治療腎臟囊腫性疾病的安全性和有效性 LI 等發(fā)現(xiàn)，去腎神經(jīng)術(shù)不影響高血壓或RAS，表明去腎神經(jīng)術(shù)可能不是青少年發(fā)病的ADPKD 個(gè)體的合適抗高血壓策略。據(jù)報(bào)道，60%的ADPKD 人群受疼痛影響，這種疼痛影響日常生活活動(dòng)，并且通常難以控制。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)果顯示，基于經(jīng)皮穿刺腎動(dòng)脈的去腎神經(jīng)術(shù)減輕了ADPKD 患者的疼痛癥狀并減少了鎮(zhèn)痛藥物的使用。對(duì)于大部分無癥狀的ADPKD 患者進(jìn)行早期治療會(huì)減緩囊腫生長(zhǎng)并延緩腎功能喪失，最終推遲對(duì)腎臟替代治療的需要，并對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生積極影響。

2.3.3 去腎神經(jīng)術(shù)治療腎臟囊腫性疾病的不足和改進(jìn) 上述多項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)為去腎神經(jīng)術(shù)對(duì)腎臟囊腫性疾病的治療功效提供了原理上的證明，但是當(dāng)前對(duì)其安全性和有效性的臨床研究結(jié)果不一，存在較大爭(zhēng)議。鑒于當(dāng)前爭(zhēng)議的復(fù)雜性和專業(yè)性，有必要開展一項(xiàng)系統(tǒng)的多層次的醫(yī)學(xué)研究，以提供科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)幕貞?yīng)。

2.4 去腎神經(jīng)術(shù)在高血壓腎損害治療中的應(yīng)用

2.4.1 去腎神經(jīng)術(shù)治療高血壓腎損害的作用機(jī)制 高血壓腎病是長(zhǎng)期控制不佳的高血壓的常見并發(fā)癥，是導(dǎo)致終末期腎病的第二大病因。鑒于交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎臟之間的機(jī)制在血壓調(diào)節(jié)中發(fā)揮重要作用，關(guān)于失神經(jīng)支配在血壓控制方面的影響已成為研究的熱點(diǎn)。持續(xù)升高的血壓導(dǎo)致動(dòng)脈重塑，并與動(dòng)脈硬化的程度增加相關(guān)，其特征表現(xiàn)為細(xì)胞外基質(zhì)成分的改變。在GKOUSIOUDI 等研究中，干預(yù)失神經(jīng)支配可以逆轉(zhuǎn)彈性動(dòng)脈的生物力學(xué)反應(yīng)和細(xì)胞外基質(zhì)的結(jié)構(gòu)重構(gòu)，來降低高血壓大鼠的平均動(dòng)脈壓且去腎神經(jīng)術(shù)后動(dòng)脈結(jié)構(gòu)仍然保持完整。NISHI 等報(bào)道，在神經(jīng)源性高血壓的實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭校桓星斑\(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的氧化應(yīng)激會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈壓力反射功能障礙，并增加對(duì)腎臟的交感神經(jīng)驅(qū)動(dòng)。失神經(jīng)支配可能通過RAS 以及大腦區(qū)域中一氧化氮和活性氧之間的平衡及大腦的炎癥反應(yīng)來調(diào)節(jié)這些過程。KATSURADA 等發(fā)現(xiàn)，失神經(jīng)支配狀態(tài)下從腎臟到室旁核的傳入輸入以及從室旁核到腎臟的傳出輸出會(huì)中斷，從而抑制交感神經(jīng)過度活躍，并對(duì)高血壓的控制產(chǎn)生有益作用。

2.4.2 去腎神經(jīng)術(shù)治療高血壓腎損害的不足和改進(jìn) 目前高血壓及高血壓腎損傷的病因尚不清楚，交感神經(jīng)過度活躍是高血壓腎損傷發(fā)生的原因之一。但去腎神經(jīng)術(shù)是否真的能控制患者交感神經(jīng)活躍尚不清楚，其他部位或器官的交感神經(jīng)是否會(huì)受到內(nèi)外環(huán)境刺激而代償性升高血壓，都尚需進(jìn)一步研究。

2.5 去腎神經(jīng)術(shù)在腎性高血壓治療中的應(yīng)用

2.5.1 去腎神經(jīng)術(shù)治療腎性高血壓的作用機(jī)制 腎性高血壓是臨床最常見的繼發(fā)性高血壓類型，交感神經(jīng)系統(tǒng)過度激活是腎性高血壓的病理生理標(biāo)志，也是腎性高血壓的發(fā)病機(jī)制之一。腎內(nèi)交感神經(jīng)興奮會(huì)誘導(dǎo)球旁裝 置β1-腎上腺素受體介導(dǎo)的腎素分泌和近端腎小管中α1-腎上腺素受體介導(dǎo)的鈉重吸收。腎交感神經(jīng)對(duì)不同程度的刺激會(huì)有不同的反應(yīng)，低水平刺激下導(dǎo)致腎素的釋放增加，中水平刺激下導(dǎo)致鈉排泄減少，高水平刺激下導(dǎo)致腎血管阻力增加。LAUAR 等的研究表明在2腎1夾腎血管性高血壓模型中，腎臟灌注減少引起的高血壓依賴于腎感覺神經(jīng)，腎感覺神經(jīng)與腎臟炎癥和血管加壓素釋放的慢性增加密切相關(guān)。干預(yù)失神經(jīng)支配主要通過消融傳入腎神經(jīng)減輕了動(dòng)物模型中的腎臟炎癥和交感神經(jīng)活性，破壞了雙向的腎臟神經(jīng)—體液調(diào)節(jié)通路。AMANN 等在腎次全切除的大鼠模型中發(fā)現(xiàn)，亞抗高血壓劑量的α 和β 受體阻滯劑及其組合對(duì)腎臟形態(tài)和白蛋白尿的有益影響。在腎損傷的發(fā)生中，交感神經(jīng)過度活動(dòng)由交感神經(jīng)遞質(zhì)如5'-三磷酸腺苷和神經(jīng)肽Y介導(dǎo)，通過不依賴血壓方式起作用。RODIONOVA 等的另外一項(xiàng)研究表明，高血壓時(shí)腎傳入神經(jīng)的活動(dòng)增加，發(fā)揮交感興奮作用。在腎血管性高血壓中，具有來自腎臟的傳入投射的背根神經(jīng)節(jié)神經(jīng)元的活性根據(jù)腎內(nèi)炎癥的程度的增加而增強(qiáng)，交感興奮性和交感抑制性腎傳入神經(jīng)纖維受損可能導(dǎo)致2 腎1 夾腎血管性高血壓模型中交感神經(jīng)活動(dòng)增加。在HOSSEINI 等［7］研究中失神經(jīng)支配狀態(tài)下腎血管性高血壓大鼠的交感神經(jīng)過度激活減少、前腦區(qū)域氧化應(yīng)激水平降低和腎內(nèi)RAS 系統(tǒng)激活改善，腎損傷的程度減輕，但與其降低血壓的作用無關(guān)。

2.5.2 去腎神經(jīng)術(shù)治療腎性高血壓的不足和改進(jìn) 腎性高血壓與靶器官損傷和不良預(yù)后密切相關(guān)，去腎神經(jīng)術(shù)治療可能對(duì)腎性高血壓有效，但目前沒有直接的臨床研究來評(píng)估其療效。

2.6 去腎神經(jīng)術(shù)在糖尿病腎臟病治療中的應(yīng)用

2.6.1 去腎神經(jīng)術(shù)治療糖尿病腎臟病的作用機(jī)制 糖尿病腎臟病是糖尿病的主要并發(fā)癥之一，是發(fā)達(dá)國(guó)家患者中導(dǎo)致終末期腎臟病的首位病因，目前糖尿病腎臟病的患病率亦呈上升趨勢(shì)。糖尿病是由遺傳和環(huán)境因素引起的代謝紊亂，導(dǎo)致胰島素不敏感、胰島素缺乏和胰島素生物功能受損，由胰島素代謝紊亂而致的長(zhǎng)期高血糖是糖尿病腎臟損傷發(fā)生的最關(guān)鍵原因。OLIVEIRA 等研究了導(dǎo)管去腎神經(jīng)術(shù)對(duì)糖尿病小鼠的影響，結(jié)果表明失神經(jīng)支配糖尿病大鼠的腎交感神經(jīng)活性更高，而血糖和尿糖顯著降低，同時(shí)腎細(xì)胞膜上鈉—葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2 的表達(dá)降低且腎交感神經(jīng)活性正?；?。

2.6.2 去腎神經(jīng)術(shù)治療糖尿病腎臟病的安全性和有效性 MANUKYAN 等研究表明，失神經(jīng)支配后2型糖尿病患者除了血壓控制改善外，其空腹血糖水平下降，胰島素敏感性提高，可以改善葡萄糖耐量和炎癥變化，這可能是交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)減弱對(duì)糖代謝和血糖調(diào)節(jié)產(chǎn)生的額外積極影響。PRKACIN等研究結(jié)果表明，失神經(jīng)支配對(duì)患有CKD、2 型糖尿病和頑固性高血壓的患者具有積極影響，表現(xiàn)為患者失神經(jīng)支配后血壓的晝夜節(jié)律恢復(fù)且腎病蛋白尿的情況改善。非下降的血壓模式和蛋白尿會(huì)增加心血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)并加速腎臟疾病的進(jìn)展。

2.6.3 去腎神經(jīng)術(shù)治療糖尿病腎臟病的不足和改進(jìn) 因此，為了使這一高?；颊呷后w受益，有必要進(jìn)一步研究患有2型糖尿病和頑固性高血壓的慢性腎病患者失神經(jīng)支配后報(bào)告的這些影響的具體機(jī)制，并開展更多的臨床試驗(yàn)以得出明確的結(jié)論，以確定失神經(jīng)支配對(duì)糖尿病腎病患者血糖控制的積極作用。

綜上所述，去腎神經(jīng)術(shù)可以調(diào)節(jié)交感神經(jīng)活動(dòng)、神經(jīng)—體液免疫并減輕炎癥損傷反應(yīng)，有助于控制腎臟疾病患者的血壓，有效減少抗高血壓藥物的使用，改善腎小球?yàn)V過率，延緩疾病發(fā)展，改善患者預(yù)后，降低并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，減輕患者的不適癥狀，提高患者生存質(zhì)量。目前，通過經(jīng)皮穿刺腎動(dòng)脈行去腎神經(jīng)術(shù)誘導(dǎo)失神經(jīng)支配效應(yīng)對(duì)難治性高血壓的介入治療是研究的焦點(diǎn)。大部分基于失神經(jīng)支配治療的臨床試驗(yàn)采用無標(biāo)測(cè)的消融方式，存在一定的隨機(jī)性和盲目性?；谑窠?jīng)支配的治療能否減少或代替抗高血壓藥物治療，尚未得出準(zhǔn)確結(jié)論。其他類型的失神經(jīng)支配對(duì)于各種疾病的作用機(jī)制尚不清楚，需要進(jìn)一步的研究。作為移植腎獨(dú)特的病理特征，失神經(jīng)支配在腎缺血再灌注損傷、時(shí)鐘基因晝夜節(jié)律和腎移植中的作用可能成為潛在的研究方向。