王 晨,趙 彬,高晶晶

重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit,ICU)的病人病情重,原發(fā)疾病復(fù)雜,并發(fā)癥多見,常伴發(fā)一系列感染、休克、器官功能衰竭等,ICU病人機(jī)體狀態(tài)是高分解低免疫的代謝狀態(tài),易出現(xiàn)機(jī)體熱量-蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良的現(xiàn)象。研究表明,ICU病人營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率為38%～78%[1],如不及時(shí)提供營(yíng)養(yǎng)支持,人體能量和蛋白的耗盡導(dǎo)致不良預(yù)后,增加住院費(fèi)用和住院時(shí)長(zhǎng),使病人治療效果降低,使并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率升高等[2-3]。因此,危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持是ICU至關(guān)重要的治療措施。危重癥病人營(yíng)養(yǎng)不良又無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食,通常需要通過(guò)腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteral nutrition,PN)或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(eternalnutrition,EN)的方式獲取機(jī)體能量所需。對(duì)有胃腸功能的危重病人而言,目前普遍認(rèn)為術(shù)后早期使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)病人有益,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是首選的營(yíng)養(yǎng)支持方法[4]。本研究對(duì)國(guó)內(nèi)外ICU病人早期營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具及臨床護(hù)理研究進(jìn)展進(jìn)行綜述,為重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持治療提供理論依據(jù)。

1 ICU危重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持現(xiàn)狀及重要性

營(yíng)養(yǎng)不良是因?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足或者吸收障礙,導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)素缺乏或失衡,或者因?yàn)閯?chuàng)傷、疾病、感染等應(yīng)激狀態(tài),增加營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)消耗,使?fàn)I養(yǎng)素缺乏[5]。有研究表明,ICU中營(yíng)養(yǎng)不良比例為38%～78%,且與不良預(yù)后獨(dú)立相關(guān)[6-8]。危重病人機(jī)體處于高度應(yīng)激、高分解代謝狀態(tài),合成代謝明顯受限制,危重癥病人在治療過(guò)程中常常需要?dú)夤芮虚_、氣管插管等,導(dǎo)致無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食,伴能量和蛋白質(zhì)供應(yīng)不足,導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良,影響組織和器官的結(jié)構(gòu)和功能。因此,科學(xué)合理進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療,對(duì)ICU病人臨床實(shí)踐意義重大。目前有關(guān)危重癥營(yíng)養(yǎng)指南均建議對(duì)于ICU病人,胃腸功能保留情況下推薦腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[9-10],但I(xiàn)CU危重癥病人仍存在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)普遍不達(dá)標(biāo)的問(wèn)題[11]。有研究表明,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不達(dá)標(biāo)可能導(dǎo)致ICU病人住院時(shí)間延長(zhǎng)、輔助通氣時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加、病死率增加等[12-13]。

2 ICU危重癥病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的篩查工具與評(píng)估

國(guó)內(nèi)外有關(guān)文獻(xiàn)及指南報(bào)道[9-10,14-16],營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估工具,分別是主觀全面評(píng)定法 (Subjective Global Assessment,SGA)、營(yíng)養(yǎng)不良通用篩檢工具(Malnutrition Universal Screening Tool,MUST)、微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估法(Mini Nutrition Assessment,MNA)、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具2002(Nutrition Risk Screening,NRS2002)、重癥營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(Nutric Score,NUTRIC)以及改良危重癥營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(mNUTRIC)評(píng)分等,各個(gè)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具各有側(cè)重。NRS2002、NUTRIC評(píng)分和mNUTRIC營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具在國(guó)內(nèi)ICU廣泛應(yīng)用。

2.1 NRS 2002

NRS 2002由歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)和代謝學(xué)會(huì)(ESPEN)研究制訂[17],是常用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具,包括近期營(yíng)養(yǎng)狀況、年齡、疾病嚴(yán)重程度3個(gè)維度,評(píng)分0～7分,評(píng)分≥3分是有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),預(yù)示營(yíng)養(yǎng)因素會(huì)對(duì)臨床治療結(jié)局產(chǎn)生影響。有研究證明,病人的NRS 2002評(píng)分與臨床結(jié)局密切相關(guān)[18-19],該量表具有較好的信效度,適用于臨床,是住院病人首選營(yíng)養(yǎng)狀況篩查工具。但有研究顯示,NRS 2002 僅適用于初步篩查[20],對(duì)部分病人評(píng)估粗略,低估病人存在的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),尤其是ICU 病人臥床病人多,無(wú)法準(zhǔn)確地獲取BMI。臨床研究顯示,NRS 2002評(píng)估ICU病人的營(yíng)養(yǎng)狀況及風(fēng)險(xiǎn)有限,評(píng)估普通住院或術(shù)后病人的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)用較多[21]。Heyland 等[22]研究表明,NRS 2002可以應(yīng)用于病情較輕的病人評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況,但對(duì)ICU 病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查敏感性較低。

2.2 NUTRIC評(píng)分

NUTRIC評(píng)分是加拿大學(xué)者Heyland等[22]提出,主要應(yīng)用于ICU病情危重、意識(shí)障礙臥床病人的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,能彌補(bǔ)NRS 2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具的缺陷,其評(píng)估內(nèi)容包括病人年齡、疾病嚴(yán)重程度、器官功能情況、并發(fā)癥、炎癥指標(biāo)及入住ICU前的住院時(shí)間。NUTRIC評(píng)分是專門針對(duì)重癥病人的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具[22]。有研究表明,NUTRIC 評(píng)分與其他評(píng)估工具相比較,能夠篩查出重癥病人潛在的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)[23-24]。NUTRIC 評(píng)分主要用于判斷ICU 病人的營(yíng)養(yǎng)支持是否獲益[25],準(zhǔn)確篩查病人的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)因素。有研究顯示,NUTRIC 評(píng)分是病人獨(dú)立危險(xiǎn)因素,反映重癥病人營(yíng)養(yǎng)狀況以及病人臨床預(yù)后[26-27]。通過(guò)NUTRIC 評(píng)分判斷,給予病人積極、有效的營(yíng)養(yǎng)支持,轉(zhuǎn)變醫(yī)護(hù)人員營(yíng)養(yǎng)評(píng)判方法,提高護(hù)理效果[14,28],從而有利于預(yù)后。詹斯·康卓普等[29]研究顯示,NUTRIC評(píng)分比NRS 2002更能針對(duì)重癥病人的基礎(chǔ)疾病情況評(píng)估病人的營(yíng)養(yǎng)狀況,精準(zhǔn)度更高。何超等[30]指出,NUTRIC評(píng)分比NRS 2002 具有更明顯的優(yōu)越性,NUTRIC評(píng)分能夠從多方面對(duì)病人的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估。

2.3 mNUTRIC評(píng)分

mNUTRIC評(píng)分是近幾年適用于危重癥病人的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具。有研究表明mNUTRIC評(píng)分能較好地評(píng)估ICU重癥病人營(yíng)養(yǎng)狀況[22]。該量表由Rahman等[31]研究提出,從NUTRIC 評(píng)分量表基礎(chǔ)發(fā)展形成,刪除白細(xì)胞介素6(IL-6)水平指標(biāo)。mNUTRIC 評(píng)分比NUTRIC 評(píng)分可行性更強(qiáng),能夠適用于臨床實(shí)踐。有研究指出2個(gè)量表在評(píng)估病人臨床預(yù)后和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)上沒(méi)有明顯差異[32]。

3 ICU病人營(yíng)養(yǎng)支持早期護(hù)理策略

3.1 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)合作,開展?fàn)I養(yǎng)支持治療

研究指出,醫(yī)生和護(hù)士有效溝通可提高治療效果和降低病人并發(fā)癥和死亡率,但在臨床工作中仍以“決定-執(zhí)行”為主的醫(yī)護(hù)合作模式,在病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題上使醫(yī)護(hù)之間不能有效溝通與交流[33-34]。有研究表明,護(hù)士參與主導(dǎo)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)化流程,使病人營(yíng)養(yǎng)支持更加安全有效[35]。倡導(dǎo)醫(yī)護(hù)合作工作形式,能及時(shí)優(yōu)化病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施流程,持續(xù)性改進(jìn)營(yíng)養(yǎng)管理流程,從而提高營(yíng)養(yǎng)支持的效果和質(zhì)量。ICU病人一旦病情穩(wěn)定,應(yīng)在入ICU 48 h內(nèi)開展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療,使疾病并發(fā)癥和死亡率降低[36]。Tatsumi[37]研究表明,腸鳴音不能作為ICU病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開始實(shí)施的指標(biāo),早期開展小量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)非常重要。Bailer等[38]的研究顯示,住院72 h內(nèi)病人給予營(yíng)養(yǎng)支持,有助于病人預(yù)后。

3.2 開展多學(xué)科協(xié)作,成立營(yíng)養(yǎng)支持小組

歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)和代謝學(xué)會(huì)(ESPEN)指南[39]指出,為保證營(yíng)養(yǎng)支持治療順利進(jìn)行,利用多學(xué)科融合協(xié)作,成立營(yíng)養(yǎng)支持治療小組。陳蕾等[40]研究指出,超過(guò)一半的調(diào)查對(duì)象認(rèn)為ICU應(yīng)配備專業(yè)營(yíng)養(yǎng)師,且應(yīng)參與營(yíng)養(yǎng)支持治療整個(gè)過(guò)程,多學(xué)科合作是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)發(fā)展的方向,Huang等[41]的研究與該結(jié)論一致。有研究表明,參與者共同制定病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)目標(biāo),護(hù)士及時(shí)反饋治療效果,使病人營(yíng)養(yǎng)支持取得良好效果[42]。有研究表明,通過(guò)早期活動(dòng)、早期肺功能訓(xùn)練可以提高病人喂養(yǎng)的耐受性,減少并發(fā)癥,達(dá)到營(yíng)養(yǎng)支持目標(biāo)[43-44]。因此,積極開展多學(xué)科協(xié)作腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持模式,結(jié)合各專業(yè)的知識(shí)技術(shù)優(yōu)點(diǎn),全面準(zhǔn)確地評(píng)估ICU病人病情,對(duì)ICU病人實(shí)施個(gè)體化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案。

3.3 強(qiáng)化理論培訓(xùn),制定腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)化流程

ICU護(hù)士喂養(yǎng)知識(shí)缺乏是病人營(yíng)養(yǎng)支持治療阻礙因素。護(hù)士是營(yíng)養(yǎng)支持治療的參與者,具有十分重要的作用。確保腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療順利實(shí)施的重要環(huán)節(jié)是提高護(hù)士的理論知識(shí)和實(shí)踐技能。在我國(guó)臨床護(hù)理工作中腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持現(xiàn)狀不容樂(lè)觀。李素云等[45]研究表明,部分護(hù)士還沒(méi)認(rèn)識(shí)到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施安全的重要性,僅有52.5%的護(hù)士認(rèn)為其非常重要。因此,開展護(hù)士培訓(xùn),進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療理論和技能提升,能提高護(hù)士理論知識(shí)水平和實(shí)踐能力。此外,缺乏系統(tǒng)實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的流程和制度指導(dǎo)臨床實(shí)踐[46]。因此,開展EN專業(yè)知識(shí)及操作培訓(xùn),對(duì)護(hù)士形成EN相關(guān)認(rèn)知具有重要意義。構(gòu)建規(guī)范化營(yíng)養(yǎng)支持治療護(hù)理流程,定期組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)和反饋,能夠早發(fā)現(xiàn)、早評(píng)估、早處理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中遇到的喂養(yǎng)阻礙。

3.4 掌握循證護(hù)理,為ICU病人營(yíng)養(yǎng)支持提供理論支撐

循證護(hù)理將護(hù)理研究和護(hù)理實(shí)踐有機(jī)地結(jié)合起來(lái),使護(hù)士以最新最科學(xué)的方法實(shí)施治療方案,符合臨床護(hù)理發(fā)展的趨勢(shì),使護(hù)士基于證據(jù)進(jìn)行臨床工作[47]。利用循證護(hù)理的知識(shí),將循證護(hù)理搜集的最佳證據(jù)應(yīng)用在營(yíng)養(yǎng)支持治療中。此外,一方面護(hù)士從工作中獲得經(jīng)驗(yàn),另一方面護(hù)士應(yīng)具有不斷學(xué)習(xí)的能力,學(xué)會(huì)利用循證護(hù)理,關(guān)注營(yíng)養(yǎng)支持治療前沿知識(shí)內(nèi)容,解決病人實(shí)際問(wèn)題,做到全面護(hù)理。

4 小結(jié)與展望

ICU病人營(yíng)養(yǎng)支持治療十分重要,能促進(jìn)病人機(jī)體恢復(fù),使病人并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率降低。關(guān)于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,每個(gè)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具各有不同側(cè)重。國(guó)內(nèi)ICU 目前應(yīng)用比較廣泛的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具是NRS2002、NUTRIC 評(píng)分和mNUTRIC評(píng)分。關(guān)于營(yíng)養(yǎng)支持的方式,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)符合人體腸道營(yíng)養(yǎng)吸收及代謝的生理,營(yíng)養(yǎng)支持方式是臨床的首選。關(guān)于營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī),相關(guān)指南推薦48 h 以內(nèi)開始使用。在強(qiáng)化醫(yī)護(hù)溝通合作,成立營(yíng)養(yǎng)支持小組,加強(qiáng)ICU護(hù)士的規(guī)范化培訓(xùn),制定腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)化流程,科學(xué)化運(yùn)用循證護(hù)理,提升護(hù)士營(yíng)養(yǎng)支持治療有關(guān)知識(shí),并將其科學(xué)化運(yùn)用到重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持治療臨床實(shí)踐中,以提高護(hù)理質(zhì)量,降低病人并發(fā)癥和死亡率。