曹亞玲,楊 靜

口腔癌是頭頸部主要的惡性腫瘤之一,在世界范圍內(nèi)是第六大常見癌癥[1],2015年我國口腔癌新發(fā)病例約48 100例,死亡約2 2100例[2],且其發(fā)病率和死亡率逐年增加,負(fù)擔(dān)持續(xù)加重[3-4],嚴(yán)重威脅我國居民的生命健康。口腔癌的治療方式主要是手術(shù)、放療和(或)化療?？谇话┯捎谠l(fā)癌癥及其治療導(dǎo)致高度可見的容貌破壞[5],同時(shí)造成病人咀嚼、吞咽、呼吸和言語等部分生理功能不可逆性損壞[6]。身體意象是一個(gè)多維的概念,包括個(gè)體對(duì)整個(gè)身體及其功能的感知、想法和感覺[7],是個(gè)體對(duì)自己身體的主觀綜合評(píng)價(jià)以及情緒反應(yīng),并受外界環(huán)境影響而不斷變化[7],身體意象與病人焦慮、抑郁、生活質(zhì)量下降及社會(huì)孤立密切相關(guān)[8]。口腔癌病人有很高的身體意象問題的潛力[9],從而影響口腔癌病人的長期生活質(zhì)量。因此,了解口腔癌病人身體意象問題及相關(guān)危險(xiǎn)因素,可以幫助預(yù)測(cè)病人對(duì)口腔癌治療的反應(yīng)和應(yīng)對(duì),以便為病人提供更好的整體護(hù)理,減少對(duì)病人的負(fù)面影響。

1 口腔癌病人身體意象問題的危險(xiǎn)因素

1.1 容貌破壞

口腔癌術(shù)后病人臉部和頸部多會(huì)留下瘢痕,同時(shí)口腔癌的放化療將導(dǎo)致面部色素沉著等,這些均將導(dǎo)致高度可見的容貌破壞,面部直接暴露給他人的容貌破壞是病人無法回避的問題。容貌破壞影響病人個(gè)人身份、人際溝通和人際關(guān)系[5]。Katre等[10]對(duì)383例口腔癌或口腔癌手術(shù)治療病人的一項(xiàng)橫斷面研究發(fā)現(xiàn),40%的病人表示了對(duì)自己容貌的擔(dān)憂,擔(dān)憂的部位包括口腔(26%)、面部(24%)、頸部(18%)、牙齒(16%)、嘴唇(9%)、下巴(7%)。Millsopp等[11]對(duì)278例口腔癌病人的前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)41%的病人擔(dān)憂容貌破壞。容貌在自我表達(dá)和自我認(rèn)同中具有中心作用[12],容貌破壞會(huì)嚴(yán)重影響身體形象,也是對(duì)病人患癌的持續(xù)提醒。姚芡芡等[13]對(duì)頭頸癌病人身體意象體驗(yàn)的質(zhì)性研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn),病人外觀受損導(dǎo)致病人心理壓力過重,影響病人重返社會(huì)及病人與伴侶的親密關(guān)系。Tan等[14]對(duì)癌癥幸存者工作情況的研究中發(fā)現(xiàn),容貌破壞問題和口腔功能障礙與較差的就業(yè)率有關(guān)。手術(shù)后的面部畸形被認(rèn)為是頭頸部癌癥及其治療中最令人痛苦的一個(gè)方面[5],容貌破壞對(duì)病人治療后的生活質(zhì)量有顯著不利影響[10],甚至?xí)?duì)伴侶的生活產(chǎn)生顯著不利影響[15]。

1.2 口腔功能障礙

口腔癌及其治療改變了口腔基本結(jié)構(gòu),進(jìn)而影響病人的基本口腔功能,造成病人咀嚼、吞咽、呼吸和言語等部分口腔功能不可逆性損壞。這些功能障礙與容貌破壞問題相疊加,進(jìn)而導(dǎo)致更嚴(yán)重的身體意象問題[16],最終影響病人的生活質(zhì)量,如日常進(jìn)食、社會(huì)交往等?？谇话┎∪诵g(shù)后面臨許多不良癥狀的挑戰(zhàn),有研究表明,98%的口腔癌病人在初次手術(shù)后7d即出現(xiàn)吞咽障礙,臨床分期為T3、T4期的病人吞咽功能恢復(fù)較差[17]。大多數(shù)接受手術(shù)治療的晚期口腔癌病人具有發(fā)音障礙[16]?？谇话┎∪说氖中g(shù)、放療等抗腫瘤治療均會(huì)直接或間接導(dǎo)致味覺障礙,影響病人的進(jìn)食體驗(yàn)和食物感知改變,進(jìn)而導(dǎo)致發(fā)生吞咽困難和營養(yǎng)狀況惡化[18]?？谇话┦中g(shù)后牙齒的缺失、口干、唾液分泌減少、口腔黏膜改變等會(huì)不同程度影響病人對(duì)個(gè)體功能的感知和感覺,產(chǎn)生身體意象問題。口腔癌病人術(shù)后口腔和咽喉的慢性疼痛也會(huì)影響其對(duì)身體和功能的負(fù)面感知及評(píng)價(jià)從而影響身體意象[19]。在頭頸部癌癥領(lǐng)域,身體功能也是身體意象的重要組成部分,容貌破壞和功能障礙均對(duì)病人的身體意象產(chǎn)生影響[7]。

1.3 年齡和性別

女性對(duì)容貌的關(guān)注程度更高,面部毀容的女性更容易出現(xiàn)社會(huì)心理障礙[20],女性對(duì)身體形象的不滿程度越高,越容易產(chǎn)生身體意象問題。高媛等[21]的研究表明在外表關(guān)注和健康關(guān)注上,女性表現(xiàn)出更高的關(guān)注度。Fingeret等[22]對(duì)75例口腔癌病人研究發(fā)現(xiàn)年輕人和(或)未結(jié)婚的人可能更難適應(yīng)口腔癌手術(shù)后容貌的變化。De Sousa等[23-24]的研究證明成年人還會(huì)認(rèn)為面部外觀影響他們的職業(yè)選擇,導(dǎo)致自卑、生活質(zhì)量下降甚至被歧視。Ivanova等[19,25]的研究證實(shí)年輕病人(<65歲)更關(guān)注自己的容貌,且在口腔手術(shù)后經(jīng)歷了更大的焦慮。社交文化中對(duì)容貌的要求、年輕病人返回工作崗位后的工作壓力等都會(huì)影響年輕病人的身體意象。

1.4 肩部和(或)頸椎的功能障礙

口腔癌病灶切除術(shù)+根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)是中晚期口腔癌病人最常見的手術(shù)方式。研究表明,肩外、展困難、肩部疼痛、頸部活動(dòng)范圍降低、頸部疼痛和面部淋巴水腫等是晚期口腔癌病人的常見并發(fā)癥[26-27],這些肩部和(或)頸椎的功能障礙至少影響口腔癌病人術(shù)后1年的生活質(zhì)量[28],從而影響病人的身體意象體驗(yàn)。國內(nèi)對(duì)口腔癌病人術(shù)后肩部和(或)頸椎功能障礙的研究較少,田思維等[29]在臨床針對(duì)口腔癌病人圍術(shù)期開展早期患側(cè)手握拳或捏彈力球訓(xùn)練,患側(cè)手肘被動(dòng)屈肘及上肢舉高訓(xùn)練,取得一定效果,但缺少相關(guān)研究的長期隨訪觀察。

2 口腔癌病人身體意象問題的管理策略

2.1 優(yōu)化面部手術(shù)切口

面部美容(隱蔽)切口和(或)面部更小切口是非常值得口腔科臨床醫(yī)務(wù)人員慎重考慮的,相較于面部正中大切口來說,較隱蔽的頜下小切口對(duì)容貌的破壞明顯要小,對(duì)病人身體意象問題的影響會(huì)明顯減輕。Huang等[30]強(qiáng)烈建議將美容方案納入口腔癌病人的常規(guī)診療中。研究表明,容貌破壞問題對(duì)很多口腔癌病人很重要[11],對(duì)病人將產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響,但是目前醫(yī)務(wù)人員對(duì)口腔癌病人身體意象問題缺乏認(rèn)知,未對(duì)該問題進(jìn)行識(shí)別和采取應(yīng)對(duì)策略[13]。醫(yī)務(wù)人員在術(shù)前讓病人參與手術(shù)決策、采取手術(shù)共享策略[31]、幫助調(diào)整病人的術(shù)前期望是病人迫切需要的。目前國內(nèi)外關(guān)于口腔癌病人身體意象問題多為橫斷面研究,前瞻性的縱向研究將有助于更深入了解口腔癌病人身體意象問題的發(fā)展軌跡和調(diào)節(jié)因素,通過統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)分析美容切口和(或)切口大小對(duì)病人身體意象問題的影響程度,幫助醫(yī)務(wù)人員預(yù)測(cè)口腔癌病人對(duì)疾病和治療相關(guān)容貌破壞和功能障礙的應(yīng)對(duì),設(shè)計(jì)出有針對(duì)性的干預(yù)措施,更優(yōu)化的面部切口,從而提高病人的生活質(zhì)量[9]。

2.2 口腔功能的康復(fù)

口腔癌治療后各種口腔功能、肩頸功能的及時(shí)康復(fù)能改善病人生活質(zhì)量,增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心,減輕身體意象問題。相較于其他癌癥病人而言,口腔癌病人在疾病治療和康復(fù)過程中承受更嚴(yán)重的癥狀負(fù)擔(dān),69.3%的病人有吞咽/咀嚼障礙,66.7%的病人有言語障礙等[32]。言語評(píng)估對(duì)口腔癌術(shù)后病人的康復(fù)及護(hù)理來說是重要一環(huán),言語功能的訓(xùn)練和恢復(fù)至關(guān)重要,我國在口腔癌病人治療后言語功能的評(píng)估上還處于起始階段,國外已經(jīng)開發(fā)有客觀、準(zhǔn)確的自動(dòng)聲學(xué)處理評(píng)估系統(tǒng)等[33]。夏佳琳等[17,34]建議對(duì)口腔癌病人治療后的吞咽障礙評(píng)估及干預(yù)至少持續(xù)到治療后6～12個(gè)月,并應(yīng)定期進(jìn)行營養(yǎng)方面及口腔衛(wèi)生方面的評(píng)估和管理。唐涵等[18]建議根據(jù)病人的個(gè)體化需求,制定特異性的味覺障礙預(yù)防、支持和治療策略,改善病人術(shù)后長期生活質(zhì)量。楊晶等[35]建議在口腔癌病人圍手術(shù)期開展上肢運(yùn)動(dòng)、胸部運(yùn)動(dòng)、下肢運(yùn)動(dòng)、床上全身運(yùn)動(dòng)、床旁活動(dòng)及下床活動(dòng)等四肢功能訓(xùn)練以促進(jìn)病人康復(fù)。這些研究討論了口腔功能康復(fù)的干預(yù),但在結(jié)局指標(biāo)中缺少口腔癌病人身體意象問題的考慮,后期需開展更多相關(guān)研究,闡明口腔功能康復(fù)與身體意象問題改善之間的關(guān)系,這也可作為未來研究的方向。

2.3 提高口腔癌病人的應(yīng)對(duì)能力

口腔頜面部手術(shù)造成的容貌破壞和功能障礙是病人無法回避的,隨著時(shí)間的推移病人傾向于應(yīng)對(duì)和接受[10],醫(yī)務(wù)人員應(yīng)采取積極措施幫助提高病人的應(yīng)對(duì)和接受水平[19]。首先,應(yīng)嘗試術(shù)前告知病人容貌破壞問題,部分口腔手術(shù)病人希望在術(shù)前獲得容貌破壞的信息[20],術(shù)前的評(píng)估可以及時(shí)識(shí)別身體意象問題高風(fēng)險(xiǎn)病人,制訂個(gè)性化干預(yù)措施。術(shù)前的溝通、心理干預(yù)和共享決策也能幫助病人為即將到來的手術(shù)和康復(fù)期做好準(zhǔn)備[36]。其次,美容康復(fù)也可以改善病人的身體形象,Huang等[30]建議使用偽裝化妝,改善瘢痕和移植皮瓣處的外觀,使受試者面部表現(xiàn)恢復(fù)正常,幫助病人重新獲得信心。另外,口腔癌手術(shù)后病人的應(yīng)對(duì)技能非常重要[37],自我調(diào)節(jié)能力、應(yīng)對(duì)技能訓(xùn)練[38]、認(rèn)知行為療法[39]、心理教育[40]、社會(huì)支持[41]等均能幫助口腔癌病人提高自我應(yīng)對(duì)能力,改善身體意象問題。

3 小結(jié)

口腔特殊的部位和復(fù)雜的功能決定口腔癌病人手術(shù)后面臨的問題較一般癌癥病人更為復(fù)雜和持久。目前對(duì)口腔癌病人身體意象問題研究處于起步階段,有必要開展進(jìn)一步的臨床研究幫助醫(yī)務(wù)人員更好地認(rèn)識(shí)病人的痛苦,了解身體意象問題背后的機(jī)制以及身體意象問題的軌跡與病人生存期生活質(zhì)量之間的關(guān)系,更好地制訂個(gè)性化干預(yù)措施,幫助口腔癌病人適應(yīng)術(shù)后變化,提高治療后生活質(zhì)量。