劉子棋 綜述,戴建國(guó) 審校

(南京中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)學(xué)院,江蘇 南京 210023)

乳腺癌是指發(fā)生在乳腺終末導(dǎo)管小葉單位的上皮性惡性腫瘤,是女性生殖系統(tǒng)最常見(jiàn)惡性腫瘤。2020年,我國(guó)乳腺癌的新增病例數(shù)為41.6萬(wàn),占全國(guó)癌癥病例數(shù)的9.1%,且死亡率為3.9%,已嚴(yán)重威脅女性健康。截至2020年,乳腺癌已超越肺癌,成為全球新發(fā)病率最高的癌癥[1]。因此早發(fā)現(xiàn)、早診斷及早治療至關(guān)重要。目前,乳腺癌的早期化學(xué)治療、放射療法、內(nèi)分泌治療等方案都已納入其綜合治療中,但手術(shù)治療因復(fù)發(fā)率低、5年生存率高等優(yōu)勢(shì)仍占主要地位[2-3]。乳腺癌治療的最佳術(shù)式一直存在爭(zhēng)論。近年來(lái),乳腺癌保乳術(shù)憑借其創(chuàng)口小、預(yù)后良好、患者心理負(fù)擔(dān)少等優(yōu)勢(shì)逐漸成為早期乳腺癌治療的首選。目前,我國(guó)乳腺癌改良根治術(shù)仍占據(jù)外科治療的主導(dǎo)地位[4-5],并取得較大進(jìn)展。本文對(duì)乳腺癌改良根治術(shù)最新研究進(jìn)展進(jìn)行了綜述。

1 乳腺癌外科手術(shù)治療方式演變及其特點(diǎn)

從19世紀(jì)到21世紀(jì),由HALSTED最早提出的乳腺癌根治術(shù)[6]到乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)、乳腺癌改良根治術(shù)、乳腺癌保乳術(shù)及前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)和乳腺癌腔鏡手術(shù),乳腺癌的外科手術(shù)治療方式一直在進(jìn)步,并朝微創(chuàng)化發(fā)展[7]。

1.1乳腺癌根治術(shù) 乳腺癌根治術(shù)需要將整個(gè)患病的乳腺、腫瘤周?chē)? cm寬的皮膚、脂肪組織、胸大肌、小肌及筋膜和腋窩、鎖骨下所有脂肪組織和淋巴結(jié)切除,適用于各器官功能正常但乳腺癌已經(jīng)侵犯胸肌或出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移融合患者。大范圍的切除雖可以降低局部復(fù)發(fā)率,但對(duì)患者容貌造成重大影響,因此,患者精神壓力巨大,容易產(chǎn)生失眠、焦慮等嚴(yán)重問(wèn)題,目前臨床已經(jīng)很少使用。

1.2乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù) 20世紀(jì)40-60年代初,乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)逐漸興起并到達(dá)頂峰。該手術(shù)要求在根治術(shù)的基礎(chǔ)上擴(kuò)大切除范圍,清除淋巴結(jié)時(shí)還需要切除2～4肋軟骨及其附屬的胸壁,在不切除胸膜的基礎(chǔ)上清掃內(nèi)乳淋巴結(jié)鏈。因造成的創(chuàng)傷過(guò)大,術(shù)后生存率并不高。目前,乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)是指清除胸骨旁淋巴結(jié)的乳癌根治術(shù),其主要適用于發(fā)生在內(nèi)側(cè)或中央?yún)^(qū)的乳腺癌[8]。乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)雖然可以控制局部復(fù)發(fā)率,但術(shù)后并發(fā)癥多,會(huì)影響患者腫瘤免疫功能[9]。

1.3乳腺癌保乳術(shù) 20世紀(jì)80年代,乳腺癌保乳術(shù)被提出并應(yīng)用于臨床。保乳術(shù)要求在手術(shù)時(shí)切除腫瘤及腫瘤周?chē)欢ǚ秶鷥?nèi)的乳腺組織,并保證切緣陰性。若術(shù)中出現(xiàn)切緣陽(yáng)性,則需擴(kuò)大切除范圍,必要時(shí)進(jìn)行全乳切除[6]。該方式適用于臨床Ⅰ期和Ⅱ期的早期乳腺癌及部分有明顯保乳意愿且符合施行保乳術(shù)要求的臨床Ⅲ期乳腺癌患者。雖然保乳術(shù)創(chuàng)傷小,在最大限度上保留了正常無(wú)腫瘤浸潤(rùn)的乳腺組織,但是術(shù)后仍存在需要與輔助化療結(jié)合以降低局部復(fù)發(fā)率的缺點(diǎn)。

1.4乳腺癌改良根治術(shù) 乳腺癌改良根治術(shù)由FISHER在20世紀(jì)60年代提出,其是在根治術(shù)的基礎(chǔ)上,保障患者治療效果的同時(shí),保留胸大肌、小肌不被切除的術(shù)式。自20世紀(jì)70年代以來(lái),乳腺癌改良根治術(shù)逐漸成為乳腺癌外科治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式,具體分為2種:Auchincloss術(shù)(保留胸小肌和胸大肌)和Patey術(shù)(保留胸大肌,切除胸小肌)。因Auchincloss術(shù)能更好地保留支配胸大肌神經(jīng),在治療時(shí)被多數(shù)臨床醫(yī)生選用。該術(shù)式適應(yīng)證包括:(1)不適合用保乳術(shù)的早期乳腺癌;(2)腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性;(3)臨床評(píng)價(jià)可進(jìn)行R0切除[4]。乳腺癌改良根治術(shù)的優(yōu)勢(shì):術(shù)中出血較少,術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥概率小,與傳統(tǒng)根治術(shù)相比較,在臨床治療效果,3、5年無(wú)瘤生存率方面均無(wú)較大差異;與乳腺癌保乳術(shù)相比,可以有效降低局部復(fù)發(fā)率,提高患者未來(lái)生存率。乳房對(duì)于女性有著特殊意義。乳腺癌改良根治術(shù)有利于患者在更短時(shí)間內(nèi)重新回歸正常生活[7-9]。

2 乳腺癌改良根治術(shù)的相關(guān)進(jìn)展

2.1聯(lián)合區(qū)域神經(jīng)阻滯的乳腺癌改良根治術(shù) 在行乳腺癌改良根治術(shù)時(shí)實(shí)施區(qū)域神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉。目前,區(qū)域神經(jīng)阻滯主要方式包括胸肌神經(jīng)阻滯、胸椎旁神經(jīng)阻滯、前鋸肌平面阻滯及聯(lián)合阻滯等?；颊咴诮邮苋橄侔└牧几涡g(shù)后,常因創(chuàng)傷過(guò)大而伴隨慢性疼痛[10-11],而術(shù)后用于鎮(zhèn)痛的阿片類(lèi)藥物存在澹妄、焦慮、惡心、嘔吐和便秘等[12]較強(qiáng)不良反應(yīng)。因此,聯(lián)合使用區(qū)域神經(jīng)阻滯,可減少全身麻醉藥物劑量及術(shù)后阿片類(lèi)藥物的使用,但仍應(yīng)關(guān)注手術(shù)實(shí)施過(guò)程中可能出現(xiàn)的阻滯范圍不全、神經(jīng)組織損傷等問(wèn)題,而且需要排除凝血障礙和存在重要器官衰竭的患者。

孟永生等[13]對(duì)60例行單側(cè)乳腺癌根治術(shù)的女性患者進(jìn)行分析時(shí)發(fā)現(xiàn),胸椎旁神經(jīng)阻滯能減輕乳腺癌改良根治術(shù)中產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后疼痛。王皓等[14]將術(shù)前一般情況及術(shù)中麻醉劑量無(wú)顯著差異的90例患者分為胸椎旁平面阻滯組、前鋸肌平面阻滯組及對(duì)照組,觀察患者術(shù)中及術(shù)后一系列指標(biāo)變化,結(jié)果顯示,區(qū)域神經(jīng)阻滯術(shù)可幫助患者術(shù)后減少阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物的使用,胸椎旁阻滯術(shù)較前鋸肌平面阻滯術(shù)的鎮(zhèn)痛效果更佳。趙贏等[15]對(duì)80例患者分別進(jìn)行胸椎旁平面阻滯(對(duì)照組)和胸橫肌平面-胸神經(jīng)阻滯(研究組),結(jié)果顯示,研究組術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間[(12.49±1.56)hvs.(9.14±0.89)/h]、睡眠干擾評(píng)分[(0.28±0.56)分vs.(1.25±0.59)分]、首次下床活動(dòng)時(shí)間[(11.37±2.52)hvs.(15.91±3.27)/h]及鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于對(duì)照組。大量臨床研究表明,對(duì)比單一使用胸椎旁平面阻滯、胸橫肌平面阻滯、胸神經(jīng)阻滯、胸壁神經(jīng)阻滯和前鋸肌平面阻滯等局部神經(jīng)阻滯技術(shù),胸橫肌平面-胸神經(jīng)阻滯、前鋸肌平面-胸橫肌平面阻滯等聯(lián)合阻滯的鎮(zhèn)痛效果更佳[16-17]。

近些年,伴隨超聲技術(shù)的不斷發(fā)展,區(qū)域神經(jīng)阻滯在組織范圍和用藥劑量方面不斷精準(zhǔn)化,乳腺癌改良根治術(shù)后可能帶來(lái)的氣胸、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生率不斷降低[18]。

2.2保留胸前神經(jīng)和肋間臂神經(jīng)的乳腺癌改良根治術(shù) 常規(guī)乳腺癌改良根治術(shù)要清理腋窩淋巴結(jié),切除感覺(jué)神經(jīng)肋間臂神經(jīng)和胸前神經(jīng),可致患者出現(xiàn)上肢感覺(jué)障礙、灼痛、麻木、疼痛等[19],嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。因此,乳腺癌改良根治術(shù)在清理相關(guān)淋巴結(jié)時(shí)應(yīng)注意保留胸前神經(jīng)和肋間臂神經(jīng),同時(shí)需要排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、凝血障礙及重要器官衰竭等問(wèn)題,并防止因手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)而導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)。

劉欣金[20]將80例患者分為保留神經(jīng)組(保留肋間臂神經(jīng)和胸前神經(jīng))和對(duì)照組,比較2組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后上肢功能和上肢感覺(jué)等指標(biāo),結(jié)果顯示保留神經(jīng)組術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間與對(duì)照組無(wú)顯著差異,但上肢功能顯著優(yōu)于對(duì)照組[前屈:(130.13±4.07)°vs.(105.32±4.14)°;后伸:(37.07±2.71)°vs.(29.11±2.65)°;外展:(29.11±2.65)°vs.(29.11±2.65)°],且上肢知覺(jué)減弱及感覺(jué)障礙發(fā)生率低于對(duì)照組(知覺(jué)減弱:7.5%vs.25%;疼痛:5%vs.20%;灼痛:2.5%vs.17.5%;麻木:2.5%vs.15%)。秦雪等[21]將104例患者分為保留神經(jīng)組和對(duì)照組,結(jié)果顯示,保留神經(jīng)組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組[(85.43±14.23)minvs.(79.11±12.86)min],但術(shù)后各種并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組(上肢水腫:1.79%vs.14.58%;感覺(jué)障礙:3.57%vs.16.67%;腋窩疼痛感:1.79%vs.12.50%;肌肉萎縮:1.79%vs.12.50%;皮下積液:0vs.8.33%;皮瓣壞死:1.79%vs.12.50%),乳房美觀度得分高于對(duì)照組[(2.93±1.18)分vs.(2.47±1.06)分],復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組(3.57%vs.16.67%),2組轉(zhuǎn)移和生存情況無(wú)顯著差異(P>0.05)。林農(nóng)[22]將90例腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性患者作為研究對(duì)象,分為保留神經(jīng)組和對(duì)照組,結(jié)果顯示,保留神經(jīng)組術(shù)中出血量[(286.14±20.24)mLvs.(143.02±10.12)mL)]、術(shù)后引流時(shí)間[(8.15±3.22)dvs.(5.02±2.02)d)]和引流量[(256.62±22.59)mLvs.(104.21±11.21)mL]均顯著低于對(duì)照組,且術(shù)后生理、整體健康、社會(huì)適應(yīng)性評(píng)分均高于對(duì)照組[生理評(píng)分:(91.24±8.11)分vs.(80.11±6.22)分;整體健康評(píng)分:(94.24±2.24)分vs.(82.44±3.01)分;社會(huì)適應(yīng)性評(píng)分:(93.15±5.16)分vs.(81.21±4.55)分]。

采取保留胸前神經(jīng)和肋間臂神經(jīng)的乳腺癌改良根治術(shù)時(shí),雖手術(shù)難度和時(shí)間有所增加[21],且對(duì)醫(yī)生的技術(shù)要求更高,但術(shù)后并發(fā)癥較少,愈合效果較好,更能滿(mǎn)足患者身心需求等。

2.3保留乳頭乳暈復(fù)合體的乳腺癌改良根治術(shù) 乳頭乳暈作為乳腺導(dǎo)管系統(tǒng)的一部分,保留改部分可能增加術(shù)后癌癥復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),因此傳統(tǒng)乳腺癌改良根治術(shù)將其納入切除范圍。但切除乳頭乳暈復(fù)合體對(duì)患者生活質(zhì)量可造成較大影響,即使進(jìn)行乳頭再造,仍有少部分患者對(duì)重建效果不滿(mǎn)意。臨床在評(píng)估患者情況后,建議保留患者乳頭乳暈復(fù)合物。在篩選患者時(shí),應(yīng)排除乳頭后方切緣病理檢查為惡性,且腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移超4個(gè)、腫瘤激素受體陰性、HER-2陽(yáng)性的乳腺癌患者[23]。但因臨床相關(guān)的支持證據(jù)不足及少量患者術(shù)后出現(xiàn)局部復(fù)發(fā),且術(shù)后生存率和復(fù)發(fā)率與術(shù)前劃分的標(biāo)準(zhǔn)也存在聯(lián)系,因此國(guó)內(nèi)對(duì)其適應(yīng)證和禁忌證存在爭(zhēng)議。

李福平等[24]納入84例采用保留乳頭乳暈復(fù)合體的乳腺癌改良根治術(shù)患者進(jìn)行研究,在符合乳腺癌改良根治術(shù)基礎(chǔ)上,按照腫瘤距乳暈的距離超過(guò)2 cm、乳頭無(wú)溢液等條件進(jìn)行篩選,結(jié)果顯示,術(shù)后有8例出現(xiàn)局部復(fù)發(fā),6例出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,7例死亡,提示腫瘤最大徑、病灶位置、腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)等影響術(shù)后生存率。孫麗等[25]將295例患者分為保留復(fù)合體組和行傳統(tǒng)改良根治術(shù)的對(duì)照組,納入標(biāo)準(zhǔn)為:符合乳腺癌改良根治術(shù)標(biāo)準(zhǔn),且腫瘤距乳暈邊緣超2 cm,腫瘤長(zhǎng)徑在2 cm以?xún)?nèi),無(wú)乳頭溢液、炎癥、內(nèi)陷等。結(jié)果顯示,保留復(fù)合體組手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組,但3、5年生存率與對(duì)照組比較無(wú)顯著差異(P>0.05),且術(shù)中出血量及術(shù)后引流量、引流時(shí)間顯著低于對(duì)照組[出血量:(37.4±21.0)mLvs.(72.2±18.0)mL;引流量:(104.3±25.0)mLvs.(112.5±31.0)mL;引流時(shí)間:(5.2±2.1)hvs.(5.7±1.9)h]。齊建國(guó)等[26]將81例患者分為保留復(fù)合體組和對(duì)照組,雖然保留組術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量高于對(duì)照組,但2組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率和復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率無(wú)顯著差異,且保留組術(shù)后焦慮和抑郁評(píng)分低于對(duì)照組[焦慮自評(píng)量表評(píng)分:(39.05±4.66)分vs.(50.62±5.50)分;抑郁自評(píng)量表評(píng)分:(44.20±5.84)分vs.(52.21±6.60)分]。魏婭將60例扁平型乳房乳腺癌患者分為保留復(fù)合體組和對(duì)照組,2組術(shù)后復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率無(wú)顯著差異(P>0.05),而保留復(fù)合體組術(shù)后健康、功能、情感及社會(huì)/家庭狀況評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組[健康狀況(16.9±3.5)分vs.(12.7±2.8)分;功能狀況:(16.4±3.9)分vs.(10.7±3.1)分;附加關(guān)注:(19.6±3.7)分vs.(15.8±2.6)分;情感狀況:(17.8±3.3)分vs.(13.4±2.9)分;社會(huì)家庭狀況:(20.1±3.5)分vs.(15.2±2.8)分]。

乳頭乳暈復(fù)合體是女性乳房的重要組成部分,保留乳頭乳暈復(fù)合體的乳腺癌改良根治術(shù)需要在術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)估。雖然該術(shù)式術(shù)后長(zhǎng)期生存率和復(fù)發(fā)率與傳統(tǒng)乳腺癌改良根治術(shù)無(wú)顯著差異,但對(duì)患者術(shù)后生活質(zhì)量大有裨益。

2.4乳房重建聯(lián)合乳腺癌改良根治術(shù) 因乳腺癌改良根治術(shù)造成的創(chuàng)傷較大,對(duì)患者生活有較大影響,因此大部分患者傾向選擇乳房重建。目前,乳房重建已成為乳腺癌改良根治術(shù)的重要組成部分。以往因擔(dān)心乳房重建影響乳腺癌改良根治術(shù)治療效果,常延期乳房再造,但延期再造往往不能獲得最佳的再造效果。臨床對(duì)有明確乳房重建想法且術(shù)后不需要進(jìn)行放化療患者可即刻行乳房重建,又稱(chēng)Ⅰ期乳房重建。乳房再造的材料可分為3種:(1)假體重建;(2)自體組織重建;(3)自體組織和假體聯(lián)合重建。其中,背闊肌肌皮瓣聯(lián)合假體進(jìn)行乳房再造是我國(guó)目前采用最廣泛的術(shù)式。

謝莉等[27-28]對(duì)98例患者數(shù)據(jù)回顧后發(fā)現(xiàn),采用乳腺癌改良根治術(shù)聯(lián)合Ⅰ期假體植入的觀察組術(shù)后對(duì)乳房外觀總滿(mǎn)意度高于對(duì)照組,且觀察組免疫功能未受較大影響。王志剛等[29]講患者分為延期重建組和即刻重建組,結(jié)果顯示,2組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)顯著差異(P>0.05),但即刻重建組治療滿(mǎn)意率和術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分均優(yōu)于延期重建組。宋曉丹等[30]在保留乳頭乳暈復(fù)合體的乳腺癌改良根治術(shù)基礎(chǔ)上聯(lián)合乳房重建,將95例患者分為觀察組和對(duì)照組,結(jié)果顯示,2組術(shù)后局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率和并發(fā)癥出現(xiàn)率等無(wú)顯著差異(P>0.05),但該術(shù)式有效提高了乳房的外觀美觀度、術(shù)后免疫力和甲狀腺素水平,改善了內(nèi)分泌紊亂。余峰彬等[31]將98例老年乳腺癌患者分為觀察組(乳腺癌改良根治術(shù)聯(lián)合即刻乳房重建)和對(duì)照組(行傳統(tǒng)乳腺癌改良根治術(shù)),術(shù)后1年隨訪發(fā)現(xiàn),觀察組術(shù)后美容優(yōu)良率及生活總滿(mǎn)意度高于對(duì)照組(美容總優(yōu)良率:81.63%vs.20.41%;生活總滿(mǎn)意率:95.92%vs.51.02%)。吳家豪等發(fā)現(xiàn),研究組(使用背闊肌肌皮瓣聯(lián)合自體脂肪進(jìn)行即刻乳房重建)術(shù)后引流時(shí)間、住院時(shí)間及開(kāi)始輔助治療時(shí)間與對(duì)照組(使用背闊肌肌皮瓣聯(lián)合假體進(jìn)行即刻乳房重建)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),且研究組術(shù)后生活質(zhì)量和美容效果更佳,術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低(美容優(yōu)良率:72.50%vs.91.30%;并發(fā)癥發(fā)生率:4.35%vs.20.00%)[32]。即刻進(jìn)行自體重建能彌補(bǔ)假體在放療時(shí)的缺陷[33]。

隨著人們對(duì)自身形體美學(xué)要求的日益提高,即刻乳房重建可以在不影響乳腺癌改良根治術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)的情況下,獲得更好的美容效果,幫助患者融入社會(huì),提升患者生活幸福度。

3 結(jié)語(yǔ)與展望

近年來(lái),我國(guó)乳腺癌手術(shù)治療取得較大進(jìn)展,尤其在減少疼痛、創(chuàng)傷、并發(fā)癥及追求美觀方面。乳腺癌改良根治術(shù)減輕了患者心理負(fù)擔(dān),降低了相關(guān)并發(fā)癥或不良反應(yīng)發(fā)生率,但在如何改進(jìn)乳腺癌改良根治術(shù)來(lái)輔助后期乳房重建方面仍然有進(jìn)一步發(fā)展空間,如由于缺乏胸大肌筋膜對(duì)局部控制率影響的證據(jù),是否仍按傳統(tǒng)乳腺癌改良根治術(shù)要求切除胸大肌筋膜有待進(jìn)一步研究[34-35]。