[摘要]"目的"以定點醫(yī)療機構實施按疾病診斷相關分組（diagnosis"related"groups，DRGs）付費后建立考核評價管理體系為研究內(nèi)容，系統(tǒng)分析建立科學客觀、合理、有效的績效評價體系的必要性、建立原則及方法。方法"以天津市腫瘤醫(yī)院空港醫(yī)院2022年1月至5月DRGs實際付費結算數(shù)據(jù)為研究對象，結合醫(yī)院DRGs實施后考核評價體系的建立和實際結算結果進行實證研究。結果"建立基于DRGs結算結果的院內(nèi)考核評價體系，對各主診醫(yī)生收治納入DRGs結算的病歷進行評價，根據(jù)費用超標情況進行排序，其中費用超標前10位的醫(yī)生和未超標前10位的醫(yī)生分別納入DRGs費用評價。同時根據(jù)自費比例、藥品耗材比例、新技術應用等情況對考核評價指標進行調(diào)整。結論"在全面推進DRGs付費改革過程中，定點醫(yī)療機構建立一套完整有效的績效考核評價管理體系，有助于提高醫(yī)務人員對醫(yī)保付費方式改革的認知度，保證有限的醫(yī)保資金在醫(yī)院的合理使用，進而提高醫(yī)院醫(yī)保管理的公平性和科學性，為醫(yī)院可持續(xù)高質(zhì)量運營發(fā)展提供戰(zhàn)略依據(jù)。

[關鍵詞]"醫(yī)療保險；疾病診斷相關分組付費；考核評價

[中圖分類號]"R197.323""""""[文獻標識碼]"A""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.10.022

黨的二十大報告提出推進健康中國建設，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理。實施醫(yī)保支付方式改革是深化中國特色醫(yī)療保障制度的重要內(nèi)容，對規(guī)范醫(yī)療服務行為、引導醫(yī)療資源配置、控制醫(yī)療費用不合理增長具有重要意義。自2021年底各醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)啟動按疾病診斷相關分組（diagnosis"related"groups，DRGs）付費工作以來，DRGs實際付費工作平穩(wěn)運行，定點醫(yī)療機構通過加大醫(yī)保結算精細化管理和合理的成本控制，逐步適應新的醫(yī)保支付方式。DRGs付費工作全面推進，進一步促進醫(yī)護人員對醫(yī)保付費方式改革的認知，保證醫(yī)院高質(zhì)量運營發(fā)展。本研究通過建立DRGs結算后醫(yī)院內(nèi)部激勵約束機制，探索考核評價管理原則、考核評價具體內(nèi)容與方法，強化醫(yī)務人員對DRGs付費的深入認識，保證有限的醫(yī)保資金在醫(yī)院的合理使用，進而提升醫(yī)院醫(yī)保管理的公平性和科學性，為醫(yī)院可持續(xù)高質(zhì)量運營發(fā)展提供科學依據(jù)[1-3]。

1""資料與方法

1.1""資料來源

本研究以天津市腫瘤醫(yī)院空港醫(yī)院DRGs實際付費結算數(shù)據(jù)為研究對象。通過醫(yī)院管理系統(tǒng)和醫(yī)保結算系統(tǒng)收集2022年1月至5月醫(yī)院DRGs實際付費初期結算數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)內(nèi)容主要包括結算金額、個人自付金額、藥品比例、耗材比例等。

1.2""研究方法

本研究在數(shù)據(jù)收集過程中使用調(diào)查研究的工作方法全面準確收集基礎數(shù)據(jù)，所有數(shù)據(jù)資料使用Office"2022進行統(tǒng)計分析，探索公平合理的考核評價機制。主要研究內(nèi)容包括結算數(shù)據(jù)分析結果、考核評價指標、考核評價方法等。

1.2.1""考核評價原則設置""依托DRGs付費的開展，從臨床治療、醫(yī)療文書書寫、費用合理控制等方面進一步規(guī)范診療行為，全面提升醫(yī)療服務質(zhì)量?？己嗽u價實施“動態(tài)調(diào)整、反復溝通、定期反饋”的考核管理路徑。①建立動態(tài)考核機制：在DRGs付費過程中，針對診療行為、疾病診斷書寫、費用管控等逐步完善考核評價管理制度，并根據(jù)醫(yī)保支付和DRGs付費政策的變化時時更新調(diào)整。②推進與各科室的溝通：結合DRGs付費工作開展的要求，醫(yī)院醫(yī)保部門將定期與臨床科室進行溝通，針對各科室收治病種的特點及DRGs付費中遇到的問題制定應對措施。通過考核評價管理進一步強化院內(nèi)費用精細化管理措施，合理控制醫(yī)療成本。③定期反饋費用信息：醫(yī)院醫(yī)保部門按月向各科室反饋各病種、各主診醫(yī)生費用盈余情況，并指導各科室、各主診醫(yī)生依據(jù)病組實際費用運行情況進行自行管理。

1.2.2""考核評價方法的建立""通過對DRGs入組及依據(jù)實際付費結算費用情況對各科室/主診組費用管控水平進行評價，評價結果納入科室/主診組當月績效。具體計算方法：①主要考核評價指標：依據(jù)當年度各DRGs組權重和上一年度平均費用，參照每月DRGs付費結算實際費用和個人負擔率，按主診醫(yī)生進行分類統(tǒng)計，主要統(tǒng)計指標包括人次、總費用、次均費用、結算總點數(shù)、點值、總超標金額、自費率、異地患者比例。②考核評價測算方法：對各主診醫(yī)生收治患者納入DRGs結算的病歷進行評價，根據(jù)費用超標情況進行排序，其中費用超標前10位的醫(yī)生和未超標前10位的醫(yī)生分別納入DRGs費用評價中，考核方法分為考核評價和評價調(diào)整兩部分。③考核評價方法的建立：考核評價方法主要包含費用未超標病歷、費用超標病歷、考核金額調(diào)整及其他特殊情況4個維度。a．費用未超標病歷：當月該主診醫(yī)生涉及的病歷結算費用未超標時，低于費用標準總金額的10%計為考核金額，未超標前10位醫(yī)生在當月績效中增加相應考核金額。b．費用超標病歷：當月該主診醫(yī)生涉及的病歷費用超標時，超過費用標準總金額的10%計為考核金額，其中超標前10位醫(yī)生分別在當月績效中核減相應考核金額。c．考核金額調(diào)整：費用超標醫(yī)生核減考核金額減免情況為參照各科室異地患者所占比例和每月匯總的DRGs付費結算實際費用中各醫(yī)生收治患者個人負擔率、藥品耗材比例變化情況，對考核金額進行調(diào)整。d．其他特殊情況：當月考核金額增減情況直接核算到各主診醫(yī)生，主診醫(yī)生可根據(jù)組內(nèi)工作量對考核金額按比例與下級醫(yī)生、相應執(zhí)行科室進行分配，具體分配比例及金額經(jīng)各科室科主任同意后執(zhí)行。④考核評價調(diào)整方法：根據(jù)醫(yī)院特點和考核評價管理機制，對考核評價方法中的特殊情況進行調(diào)整，涉及的指標主要包括異地患者比例、自費比例、藥品耗材比例、新技術應用、醫(yī)保拒付情況等。每項指標具體內(nèi)容：外地患者占醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結算比例超過或低于全院平均值，考核金額相應增加或減少10%，外地患者占醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結算比例超過或低于70%，考核金額相應增加或減少50%；對自費比例高于或低于當月全院平均值，在當月考核金額的基礎上核減或增加10%；藥品和耗材金額所占比例高于或低于70%，在原考核金額的基礎上增加或減少10%；在測算時扣除使用“價格昂貴的進口藥、新技術等”病歷；未超標醫(yī)生如當月有拒付產(chǎn)生，績效中將不增加相應的考核金額。

2""結果

依據(jù)本研究建立的的考核評價標準和所收集的醫(yī)院DRGs實際付費結算數(shù)據(jù)，對所有主診醫(yī)生收治患者的病歷結算后盈虧標準進行測算，依據(jù)測算結果對盈虧進行倒序排列，對盈余金額前10名和超標金額前10名的主診醫(yī)生納入考核目標進行實證分析，結果見表1、表2。

按照考核評價方法和DRGs每月實際結算結果，對結余前10位主診醫(yī)生進行績效考核，激勵金額最高為16"264元，最低為3327.84元。對超標前10位主診醫(yī)生進行績效核減，扣除金額最高為10"533.94元，最低為3812.56元。上述考核評價方法實施的前提條件是醫(yī)院在DRGs付費清算后無盈余，如有盈余將只激勵不核減。

3""討論

在全面推進DRGs付費改革過程中，定點醫(yī)療機構建立一套完整有效的績效考核評價管理體系，有助于提高醫(yī)務人員對醫(yī)保付費方式改革的認知度，同時也進一步促進醫(yī)院向高質(zhì)量發(fā)展的轉型[4-5]。隨著《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》的逐步落實，DRGs已成為定點醫(yī)療機構醫(yī)療質(zhì)量管理、績效評價、醫(yī)?？刭M等有效的管理工具。本研究所建立的考核評價體系，從制度上鼓勵醫(yī)務人員在醫(yī)保DRGs付費改革過程中主動通過降低藥品、耗材等醫(yī)療成本實現(xiàn)結算結余，優(yōu)先使用醫(yī)保支付范圍內(nèi)的藥品、耗材和診療項目降低患者就診個人負擔率和提高診療技術水平擴大異地患者收治比例。DRGs通過病組打包付費方式，使醫(yī)療藥品、耗材等費用轉變?yōu)橹委煶杀?，實際付費中激勵分擔機制促使醫(yī)療機構形成控制費用的內(nèi)生動力，優(yōu)化診療方式，降低非必要支出，實現(xiàn)效率的提升[6-8]。醫(yī)保支付方式改革的目標是進一步降低患者的就診負擔，本院所在地區(qū)對個人負擔率有明確的考核管理要求，因此在DRGs付費執(zhí)行過程中醫(yī)院應對病組付費標準范圍內(nèi)的費用進行優(yōu)化，優(yōu)先使用價格相對低的集采藥品、耗材，同類收費項目中優(yōu)先使用醫(yī)保支付范圍內(nèi)的項目，使患者就診負擔在醫(yī)保付費改革中不斷降低。

本研究以某定點醫(yī)療機構DRGs實際付費后結算數(shù)據(jù)為研究對象，僅針對醫(yī)保支付方式盈余后探索考核評價方法和措施，對各級各類定點醫(yī)療機構在DRGs實際付費后開展院內(nèi)考核管理有一定的借鑒作用。但因研究對象范圍有限和研究數(shù)據(jù)樣本量較小，研究結果相對局限，隨著結算數(shù)據(jù)樣本量的增多，后續(xù)將結合大量結算數(shù)據(jù)進一步驗證和優(yōu)化考核評價體系。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–11–06）

（修回日期：2024–02–27）