[摘要]"目的"觀察加味健腎方治療脾腎兩虛型特發(fā)性膜性腎病（idiopathic"membranous"nephropathy，IMN）患者的療效及對磷脂酶A2受體（phospholipase"A2"receptor，PLA2R）滴度的影響。方法"選取2021年1月至2022年7月在柳州市中醫(yī)醫(yī)院門診或住院治療的IMN患者60例，采用簡單隨機抽樣法將其分為對照組和治療組，每組各30例。對照組患者單純給予基礎(chǔ)治療，治療組患者給予加味健腎方＋基礎(chǔ)治療。比較兩組患者治療前后的血尿素氮（blood"urea"nitrogen，BUN）、血清肌酐（serum"creatinine，SCr）、血清白蛋白（albumin，ALB）、24h尿蛋白定量、PLA2R滴度，評價兩組患者的治療效果。結(jié)果"治療組患者的治療總有效率顯著高于對照組（c2=60.000，Plt;0.001）；治療后，治療組患者的水腫、脘腹脹滿、倦怠乏力、腰膝酸軟評分均顯著低于對照組（Plt;0.05）；治療組患者的24h尿蛋白定量、PLA2R滴度均顯著低于對照組，ALB顯著高于對照組（Plt;0.05）。結(jié)論"加味健腎方可顯著改善脾腎兩虛型IMN患者的臨床癥狀，提高血清ALB水平，降低24h尿蛋白定量及PLA2R滴度。

[關(guān)鍵詞]"特發(fā)性膜性腎??；脾腎兩虛證；磷脂酶A2受體

[中圖分類號]"R692.6；R256.5""""""[文獻標識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.10.013

Effect"of"Jiawei"Jianshen"prescription"on"patients"with"spleen-kidney"deficiencynbsp;of"idiopathic"membranous"nephropathy"and"its"influence"on"PLA2R

LIU"Chaoye，"HUANG"Ronggui，"ZHANG"Weiying，"XIE"Yifeng，"CHEN"Zhu

Department"of"Nephrology，"Liuzhou"Traditional"Chinese"Medical"Hospital"（Liujcouh"Si"Ywcuengh"Yihyen），"Liuzhou"545001，"Guangxi，"China

[Abstract]"Objective"To"observe"the"effect"of"Jiawei"Jianshen"prescription"on"idiopathic"membranous"nephropathy"（IMN）"with"spleen-kidney"deficiency"and"its"influence"on"phospholipase"A2"receptor"（PLA2R）"titer."Methods"A"total"of"60"patients"with"IMN"who"were"hospitalized"or"outpatients"in"Liuzhou"Traditional"Chinese"Medical"Hospital"from"January"2021"to"July"2022"were"selected"and"divided"into"control"group"and"treatment"group"by"simple"random"sampling"method，"with"30"cases"in"each"group."The"control"group"was"given"basic"treatment"alone，"and"the"treatment"group"was"given"Jiawei"Jianshen"prescription"+"basic"treatment."Blood"urea"nitrogen"（BUN），"serum"creatinine"（SCr），"serum"albumin"（ALB），"24h"urinary"protein"quantitative"and"PLA2R"titer"were"compared"between"two"groups"before"and"after"treatment."The"therapeutic"effect"of"two"groups"was"evaluated."Results"The"total"effective"rate"of"treatment"group"was"significantly"higher"than"that"of"control"group"（c2=60.000，"Plt;0.001）."After"treatment，"the"scores"of"edema，"abdominal"distension，"fatigue，"soreness"and"weakness"of"waist"and"knees"in"treatment"group"were"significantly"lower"than"those"in"control"group"（Plt;0.05）."24h"urinary"protein"and"PLA2R"titer"in"treatment"group"were"significantly"lower"than"those"in"control"group，"and"ALB"was"significantly"higher"than"that"in"control"group"（Plt;0.05）."Conclusion"Jiawei"Jianshen"prescription"can"significantly"improve"the"clinical"symptoms"of"IMN"patients"with"spleen-kidney"deficiency，"increase"serum"ALB"level，"reduce"24h"urinary"protein"quantity"and"PLA2R"titer.

[Key"words]"Idiopathic"membranous"nephropathy;"Spleen-kidney"deficiency"pattern;"Phospholipase"A2"receptor

特發(fā)性膜性腎?。╥diopathic"membranous"nephropathy，IMN）以免疫復(fù)合物在腎小球基底膜上沉積伴基底膜彌漫性增厚為特征，在膜性腎病患者中約占80%，排除繼發(fā)性因素即可診斷[1-2]。目前認為IMN的發(fā)病主要與血清M型磷脂酶A2受體（phospholipase"A2"receptor，PLA2R）在足細胞表面和外囊泡中持續(xù)表達，并在原位形成抗原抗體復(fù)合物后沉積于上皮細胞下導(dǎo)致補體激活致使足細胞損傷密切相關(guān)[3-5]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療IMN主要應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑類藥物，對中高?；颊呒爸委熜Ч芳训牡臀；颊咧饕约に芈?lián)合免疫抑制劑治療為主，但治療周期長、不良反應(yīng)多，藥物撤藥困難，甚至部分患者病情易反復(fù)，最終進入尿毒癥期。因此，努力尋找治療IMN的中西醫(yī)結(jié)合方法對改善患者預(yù)后具有重要意義。本研究運用健脾補腎、通陽利水活血法治療脾腎兩虛型IMN患者并觀察其臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1""資料與方法

1.1""研究對象

選取2021年1月至2022年7月在柳州市中醫(yī)醫(yī)院門診或住院治療的IMN患者60例。納入標準：①年齡18～70歲；②符合IMN的診斷標準[6]；③屬低中危IMN患者且24h尿蛋白定量≤5g；④未使用糖皮質(zhì)激素治療；⑤經(jīng)洗脫期維持3周治療觀察，血壓控制于130/80mmHg（1mmHg=0.133kPa），血鉀控制在正常范圍（3.5～5.5mmol/L）；⑥中醫(yī)診斷為脾腎兩虛證，即符合以下1項主癥、1項及以上次癥（包括1項舌象）。主癥：全身浮腫或肢體浮腫，倦怠乏力，腰酸膝軟，頭暈，脘腹脹悶，大便溏或干結(jié)難解；次癥：夜尿頻多，舌淡有齒痕，苔白滑或白膩，脈沉遲無力或沉細。排除標準：①高血壓、糖尿病、抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體相關(guān)性血管炎、乙型肝炎、多發(fā)性骨髓瘤等導(dǎo)致的繼發(fā)性膜性腎病者；②合并心腦血管疾病患者；③對研究藥物存在禁忌者；"""④目前正在參與其他臨床研究者。采用簡單隨機抽樣法將患者分為對照組和治療組，每組各30例。兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)量比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性，見表1。所有患者均簽署知情同意書，本研究經(jīng)柳州市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會批準（倫理審批號：2020JUN-KY-YN-024-01）。

1.2""方法

兩組患者均給予基礎(chǔ)治療，主要包括糾正貧血、控制血壓；常規(guī)予血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑以減少蛋白尿。對照組患者禁止服用其他中藥煎劑或中成藥，以基礎(chǔ)治療為主。治療組患者在基礎(chǔ)治療上加用加味健腎方?；痉剑狐S芪30g、山藥15g、蒼術(shù)12g、杜仲15g、芡實30g、金櫻子30g、川續(xù)斷15g、枸杞15g、石韋30g、冬葵子25g、薏苡仁25g、白花蛇舌草20g、益母草25g、車前草20g、地龍粉6g（沖服），每日水煎1劑約200ml，早晚各服用100ml。臨床應(yīng)用加減：下肢明顯水腫者，加茯苓皮30～50g；腰膝酸軟、下肢乏力明顯者加桑寄生10g；血壓較高或頭痛頭暈不適者，加白蒺藜10g、杭白菊10g、牡蠣30g、川牛膝12g。3個月為1個療程。

1.3""觀察指標

1.3.1""臨床療效""根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[7]評判中醫(yī)證候療效。①無效：治療后中醫(yī)證候積分降低lt;30%，臨床癥狀及體征無好轉(zhuǎn)，甚至加重；②有效：30%≤中醫(yī)證候積分降低lt;70%，臨床癥狀及體征好轉(zhuǎn)；③顯效：70%≤中醫(yī)證候積分降低lt;90%，臨床癥狀及體征顯著改善；④控制：中醫(yī)證候積分降低≥90%，臨床癥狀及體征消失。

1.3.2""中醫(yī)癥狀評分""參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行》[7]評價標準，評估腰膝酸軟、倦怠乏力、脘腹脹悶、水腫等癥狀，具體評分見表2。

1.3.3""生化指標""分別檢測兩組患者治療前后的血尿素氮（blood"urea"nitrogen，BUN）、血清肌酐（serum"creatinine，SCr）、血清白蛋白（albumin，ALB）、24h尿蛋白定量。采用酶聯(lián)免疫吸附測定法檢測血清M型PLA2R滴度水平，由柳州市中醫(yī)醫(yī)院檢驗科進行操作。

1.4""統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS"22.0軟件分析處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，符合正態(tài)分布、方差齊的進行單因素方差分析，方差不齊的采用非參數(shù)檢驗；組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用c2檢驗。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2""結(jié)果

2.1""兩組患者的臨床療效比較

治療組患者的治療總有效率顯著高于對照組（c2=60.000，Plt;0.001），見表3。

2.2""兩組患者的中醫(yī)癥狀評分比較

治療后，兩組患者的水腫、脘腹脹滿、倦怠乏力、腰膝酸軟均較本組治療前改善（Plt;0.05），治療組患者的水腫、脘腹脹滿、倦怠乏力、腰膝酸軟評分均顯著低于對照組（Plt;0.05），見表4。

2.3""兩組患者治療前后的生化指標比較

治療后，兩組患者的SCr、BUN比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療組患者的24h尿蛋白定量、PLA2R滴度均顯著低于對照組，ALB顯著高于對照組（Plt;0.05），見表5。

3""討論

IMN患者多數(shù)以顏面部或下肢水腫為主要癥狀，中醫(yī)辨證屬于水腫病范疇[8]。中醫(yī)認為人的水液代謝不僅與脾的運化、腎的溫煦、三焦的氣化有關(guān)，還與肺氣的肅降密切關(guān)聯(lián)，通過肺氣的肅降作用，保證水液運行下達膀胱，小便通利則水腫自消，故水腫的發(fā)病與腎、膀胱、三焦、肺、脾等臟腑相關(guān)[9]。劉寶利等[10]認為其主要是在脾腎兩虛的基礎(chǔ)上繼發(fā)肺、脾、腎三臟功能失調(diào)。劉玉旋等[11]通過對276例IMN患者中醫(yī)證候分布的研究表明，該病病機以脾腎兩虛為基礎(chǔ)。五行對應(yīng)五臟，其中脾屬土，腎屬水，土能克水，因脾腎虧虛，可導(dǎo)致水失于克制，泛濫肌膚發(fā)為水腫；脾主固攝精微物質(zhì)，腎主封藏，脾腎虧虛，則精微物質(zhì)外泄發(fā)為蛋白尿、血尿。脾主運化，脾虛則水谷精微生成不足，津液輸布障礙，水濕內(nèi)蘊，泛溢肌膚，發(fā)為水腫[12]。腎主開闔，能通利小便、蒸化水液，若腎氣虧虛，氣化失職，水液代謝失常，則泛溢肌膚，發(fā)為水腫[13]。因此，IMN脾腎兩虛證患者治療上還應(yīng)以健脾補腎、通陽利水為主。久病易致絡(luò)脈阻滯不通，最終發(fā)展為腎絡(luò)瘀阻之證。治療方面，“久發(fā)頻發(fā)之恙，必傷及絡(luò)”，兼有瘀者，當疏其血氣，以令條達，因此部分學(xué)者提倡活血通絡(luò)貫穿于疾病治療始終。

2009年已有國外學(xué)者通過研究表明2/3以上的IMN患者存在PLA2R陽性[14-15]。PLA2R抗體與足細胞上的相應(yīng)抗原結(jié)合，形成原位免疫復(fù)合物而激活補體，最終導(dǎo)致腎小球足細胞損傷引起蛋白尿[16-18]。研究表明PLA2R抗體不僅與IMN的病理及臨床病情輕重有關(guān)，還對IMN治療效果有預(yù)測價值[19]。因此，針對這一通路進行干預(yù)并通過檢測血清PLA2R滴度變化來判斷IMN的活動度及療效等具有重要臨床指導(dǎo)意義。

綜上，IMN脾腎兩虛證患者使用加味健腎方治療后，患者臨床癥狀減輕，尤其對水腫、脘腹脹滿、倦怠乏力、腰膝酸軟的改善較為明顯；ALB較前升高，24h尿蛋白定量、血清PLA2R滴度均降低。表明應(yīng)用健脾補腎、通陽利水活血法可改善IMN脾腎兩虛證患者的臨床癥狀，降低24h尿蛋白定量和穩(wěn)定腎功能，這可能與患者血清PLA2R在足細胞和外囊泡中表達減少從而對患者的腎小球足細胞具有保護作用有關(guān)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–01–31）

（修回日期：2024–03–11）

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