[摘要]"目的"探討肺復張治療急性A型主動脈夾層（acute"type"A"aortic"dissection，ATAAD）術后低氧血癥的療效及安全性。方法"選取2019年11月至2022年5月廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院ATAAD術后低氧血癥患者56例，將其隨機分為肺復張組（n=36）及常規(guī)治療組（n=20）。常規(guī)治療組患者在肺保護性通氣基礎上行常規(guī)機械通氣，肺復張組患者采用呼氣末正壓通氣（positive"end"expiratory"pressure，PEEP）遞增法進行肺復張。比較兩組患者治療前后的動脈血氣分析、呼吸力學指標、血流動力學指標和血清白細胞介素（interleukin，IL）-6及IL-10水平。結果"治療后12h、24h，兩組患者的動脈血氧分壓（arterial"partial"pressure"of"oxygen，PaO2）、氧合指數（oxygenation"index，OI）、肺靜態(tài)順應性（Cstat）及肺動態(tài)順應性（Cdyn）均顯著高于本組治療前，肺泡動脈氧分壓差[PO2（A-a）]、呼吸指數（respiratory"index，RI）、氣道峰壓（Ppeak）及氣道平臺壓（Pplat）均顯著低于本組治療前（Plt;0.05）；肺復張組患者的PaO2、OI、Cstat及Cdyn均顯著高于常規(guī)治療組，PO2（A-a）、RI、Ppeak及Pplat均顯著低于常規(guī)治療組（Plt;0.05）。肺復張組患者肺復張過程中收縮壓及平均動脈壓有所下降（Plt;0.05），中心靜脈壓有所升高（Plt;0.05），肺復張結束后均恢復至基線水平。治療后12h，兩組患者的血清IL-6和IL-10水平均顯著低于本組治療前（Plt;0.05）。結論"PEEP遞增法肺復張可改善ATAAD術后低氧血癥患者的氧合及肺順應性，但對血流動力學存在一過性影響，治療時應進行嚴密監(jiān)測。

[關鍵詞]"主動脈夾層；低氧血癥；肺復張；呼氣末正壓通氣

[中圖分類號]"R543.1""""""[文獻標識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.10.006

Effects"of"lung"recruitment"maneuver"on"postoperative"hypoxemia"in"patients"with"acute"type"A"aortic"dissection

LIU"Yangchun，"LI"Qiwei，"WEN"Jianlin，"LU"Haisu，"MO"Liqin，"ZENG"Xiaochun

Cardiothoracic"Surgery"Intensive"Care"Unit，"the"First"Affiliated"Hospital"of"Guangxi"Medical"University，"Nanning"530021，"Guangxi，"China

[Abstract]"Objective"To"explore"the"efficacy"and"safety"of"lung"recruitment"maneuver"（LRM）"on"postoperative"hypoxemia"in"patients"with"acute"type"A"aortic"dissection"（ATAAD）."Methods"A"total"of"56"ATAAD"patients"with"postoperative"hypoxemia"in"the"First"Affiliated"Hospital"of"Guangxi"Medicalnbsp;University"from"November"2019"to"May"2022"were"selected"and"randomly"divided"into"LRM"group"（n=36）"and"conventional"treatment"group"（n=20）."Patients"in"conventional"treatment"group"received"routine"mechanical"ventilation"on"the"basis"of"lung"protective"ventilation."The"patients"in"LRM"group"were"treated"with"incremental"positive"end"expiratory"pressure"（PEEP）."Arterial"blood"gas"analysis，"respiratory"parameters，"hemodynamics"parameters"and"serum"interleukin"（IL）-6"and"IL-10"levels"were"compared"between"two"groups"before"and"after"treatment."Results"At"12h"and"24h"after"treatment，"arterial"partial"pressure"of"oxygen"（PaO2），"oxygenation"index"（OI），"static"compliance"（Cstat）"and"dynamic"compliance"（Cdyn）"in"two"groups"were"significantly"higher"than"before"treatment，"the"alveolar-arterial"gradient"of"oxygen"[PO2（A-a）]，"respiratory"index"（RI），"peak"inspiratory"pressure"（Ppeak）"and"plateau"pressure"（Pplat）"were"significantly"lower"than"before"treatment"（Plt;0.05）."PaO2，"OI，"Cstat"and"Cdyn"in"LRM"group"were"significantly"higher"than"those"in"conventional"treatment"group，"PO2（A-a），"RI，"Ppeak"and"Pplat"were"significantly"lower"than"those"in"conventional"treatment"group"（Plt;0.05）."Systolic"blood"pressure"and"mean"arterial"pressure"decreased"and"central"venous"pressure"increased"during"pulmonary"reexpansion"in"LRM"group"（Plt;0.05），"and"all"patients"returned"to"baseline"level"after"pulmonary"reexpansion."At"12h"after"treatment，"serum"IL-6"and"IL-10"levels"in"both"groups"were"significantly"lower"than"before"treatment"（Plt;0.05）."Conclusion"Incremental"PEEP"can"improve"oxygenation"and"lung"compliance"in"patients"with"hypoxemia"after"ATAAD"surgery，"but"it"has"transient"effects"on"hemodynamics，"and"should"be"closely"monitored"during"treatment.

[Key"words]"Aortic"dissection;"Hypoxemia;"Lung"recruitment"maneuver;"Positive"end"expiratory"pressure

急性A型主動脈夾層（acute"type"A"aortic"dissection，ATAAD）是一種致命性的心血管急癥，病死率極高，外科手術是治療此類疾病的關鍵，但術后并發(fā)癥發(fā)生率較高[1-2]。研究表明，低氧血癥是ATAAD術后常見的棘手并發(fā)癥，發(fā)生率高達51%，是患者出現不良預后的重要預測因子[3-4]。長時間低氧血癥不僅導致呼吸功能障礙，還可損傷其他器官功能，延長機械通氣時間及重癥監(jiān)護病房滯留時間[5]。因此，防治ATAAD術后低氧血癥一直是臨床關注的熱點。肺復張通過瞬時或階梯式增加跨肺壓以復張萎陷肺泡、改善氧合，常用于全身麻醉以減少術后肺部并發(fā)癥或治療急性呼吸窘迫綜合征[6-7]。目前，肺復張實施策略尚無統(tǒng)一標準。呼氣末正壓通氣（positive"end"expiratory"pressure，PEEP）遞增法肺復張通過階梯式增加氣道壓，穩(wěn)定血流動力學，同時避免肺泡過度膨脹，減少肺泡損傷，具有重要的臨床應用價值[8]。目前關于PEEP遞增法肺復張在ATAAD術后低氧血癥中的研究較少。本研究旨在探討PEEP遞增法肺復張在ATAAD術后低氧血癥中的療效及安全性。

1""資料與方法

1.1""一般資料

選取2019年11月至2022年5月廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院ATAAD術后24h內發(fā)生低氧血癥的患者56例。納入標準：①結合病史、影像學檢查等確診為ATAAD，符合《主動脈夾層診斷與治療規(guī)范中國專家共識》[9]的診斷標準；②既往無主動脈夾層手術治療史；③術后24h內發(fā)生低氧血癥，參考《急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷與治療指南（2006）》[10]將低氧血癥定義為氧合指數（oxygenation"index，OI）≤200mmHg（1mmHg=0.133kPa）。排除標準：①血流動力學不穩(wěn)定者（收縮壓lt;90mmHg或gt;160mmHg，心率lt;60次/min或gt;140次/min）；"""②合并慢性阻塞性肺疾病、氣胸或肺大泡；③術后出現嚴重并發(fā)癥，如胃腸道缺血、神經系統(tǒng)并發(fā)癥。納入患者隨機分為肺復張組（n=36）和常規(guī)治療組（n=20）。本研究經廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準[倫理審批號：NO.2022-KY-E-（198）]，所有患者均簽署知情同意書。

1.2""方法

1.2.1""常規(guī)治療""所有患者術后均使用Dr?ger呼吸機進行機械通氣，采用同步間歇指令通氣模式，容量控制通氣，潮氣量按照理想體質量6～8ml/kg，PEEP"5～10cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），呼吸頻率12～20次/min，吸呼比1∶（1.5～2.0）；治療前后行胸片檢查了解有無氣胸。

1.2.2""肺復張方法""常規(guī)治療組患者在肺保護性通氣基礎上行常規(guī)機械通氣；肺復張組患者采用PEEP遞增法進行肺復張，限制氣道峰壓lt;40cmH2O，逐步升高PEEP，每次增加2cmH2O并維持2min，直至PEEP達到20cmH2O，然后再逐步降低PEEP，每次降低2cmH2O并維持2min，最后PEEP維持初始設定水平，間隔6h重復1次，隨著OI改善逐步降低吸入氧濃度，維持動脈血氧分壓（arterial"partial"pressure"of"oxygen，PaO2）gt;60mmHg或血氧飽和度gt;90%。待OI穩(wěn)定達到≥200mmHg即可終止肺復張。肺復張過程中嚴密監(jiān)測生命體征，出現以下情況之一時立即終止肺復張或下調最大PEEP值：①血氧飽和度lt;90%或較操作前下降gt;5%；②收縮壓（systolic"blood"pressure，SBP）lt;90"mmHg或平均動脈壓（mean"arterial"pressure，MAP）lt;55mmHg或較基礎值下降gt;30%；③心率（heart"rate，HR）lt;60次/min或gt;140次/min或出現新發(fā)心律失常；④出現氣胸、縱隔氣腫或皮下氣腫。

1.3""觀察指標

①氧合指標：監(jiān)測兩組患者治療前、治療后12h及24h動脈血氣分析，記錄PaO2、OI、肺泡動脈氧分壓差[PO2（A-a）]及呼吸指數（respiratory"index，RI）；②呼吸力學指標：監(jiān)測兩組患者治療前、治療后12h及24h氣道峰壓（Ppeak）、氣道平臺壓（Pplat）、肺靜態(tài)順應性（Cstat）及肺動態(tài)順應性（Cdyn）；③血流動力學指標：監(jiān)測兩組患者治療前、最大PEEP時及治療后10min的SBP、MAP、HR及中心靜脈壓（central"venous"pressure，CVP）；④炎癥指標：抽取兩組患者治療前、治療后1h及12h動脈血，分離血清后采用酶聯(lián)免疫吸附測定試劑盒（武漢貝茵萊生物科技有限公司）及酶標儀（美國Thermo"Scientific公司）檢測血清白細胞介素（interleukin，IL）-6及IL-10水平。

1.4""統(tǒng)計學方法

采用SPSS"26.0統(tǒng)計軟件對數據進行分析處理。符合正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差（）表示，組內多個時間點比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗；兩組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料以例數（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2""結果

2.1""兩組患者的基線資料比較

本研究共納入56例患者，其中升主動脈置換+主動脈弓置換+“象鼻”支架置入術46例，升主動脈置換+主動脈次全弓置換術10例，同期行Bentall手術9例，主動脈瓣置換術1例，主動脈瓣成形術5例，冠狀動脈旁路移植術5例。兩組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），見表1。

2.2""兩組患者治療前后的氧合指標比較

治療后12h、24h，兩組患者的PaO2、OI均顯著高于本組治療前，PO2（A-a）、RI均顯著低于本組治療前（Plt;0.05）；肺復張組患者的PaO2、OI均顯著高于常規(guī)治療組，PO2（A-a）、RI均顯著低于常規(guī)治療組（Plt;0.05），見表2。

2.3""兩組患者治療前后的呼吸力學指標比較

治療后12h、24h，兩組患者的Ppeak及Pplat均顯著低于本組治療前，Cstat及Cdyn均顯著高于本組治療前（Plt;0.05）；肺復張組患者的Ppeak及Pplat均顯著低于常規(guī)治療組，Cstat及Cdyn均顯著高于常規(guī)治療組（Plt;0.05），見表3。

2.4""安全性分析

肺復張對HR無明顯影響（Pgt;0.05），未見新發(fā)心律失常；肺復張時CVP升高（Plt;0.05），復張結束后恢復至基線水平；肺復張過程中SBP及MAP有所下降（Plt;0.05），其中5例患者出現低血壓，2例經補液及調整血管活性藥后順利完成肺復張，另外3例經補液及調整血管活性藥后效果欠佳，最大PEEP值未能達到20cmH2O，肺復張結束后SBP及MAP可回升至基線水平，見表4。所有患者經胸片證實均未發(fā)生氣壓傷。與治療前比較，兩組患者治療后1h血清IL-6及IL-10水平未見明顯變化（Pgt;0.05），治療后12h血清IL-6及IL-10水平呈下降趨勢（Plt;0.05），兩組患者治療前、治療后1h及12h的血清IL-6及IL-10比較差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），見表5。

3""討論

低氧血癥是ATAAD術后最常見的并發(fā)癥，與肥胖、吸煙、體外循環(huán)時間、深低溫停循環(huán)時間、缺血再灌注損傷、炎癥、肺不張及圍手術期大量輸血等因素有關[11-13]。國內外對ATAAD術后低氧血癥的研究有多種嘗試，包括俯臥位通氣、吸入一氧化氮等，但目前還未探索出完全行之有效的方法。

肺復張是一種低成本、簡單可行的床邊干預措施，以持續(xù)或間斷增加氣道壓進而復張萎陷肺泡，通過加用適當PEEP保持肺泡開放并誘導表面活性劑在肺泡表面均勻分布釋放，以改善患者氧合，減少術后肺部并發(fā)癥[14-15]。臨床薈萃分析發(fā)現，肺復張可減輕心胸外科手術患者的肺內分流，改善肺順應性及OI，減少術后肺不張及低氧血癥的發(fā)生[16-17]。本研究在肺保護性通氣的基礎上，采用PEEP遞增法進行肺復張，通過逐步增高PEEP，促進萎陷的肺泡復張，結果表明，與治療前及常規(guī)治療組相比，肺復張后患者的OI和肺順應性增加，說明ATAAD術后實施肺復張可有效改善患者的OI及肺順應性。

ATAAD術后實施肺復張的時機目前尚無定論。與其他心血管手術相比，主動脈夾層手術更為復雜，創(chuàng)傷更大，手術時間更長。心臟經過長時間停跳打擊，術后早期仍處于頓抑狀態(tài)，且由于全身炎癥反應大，血管通透性高，往往存在組織間隙水負荷過重而有效循環(huán)血量不足的情況，肺復張時胸腔內壓增加，回心血量減少易導致心輸出量下降，早期實施肺復張可對心功能及血壓造成較大影響。對血容量不足的患者，肺復張可導致血流動力學不穩(wěn)，嚴重時可出現心臟驟停[18]。因此，應在血流動力學穩(wěn)定、補足血容量的前提下進行肺復張，在復張過程中密切觀察HR、血壓和血氧飽和度，防止低血壓、心律失常及氣壓傷的發(fā)生。本研究結果顯示，PEEP遞增法肺復張對HR沒有明顯影響，復張期間SBP、MAP下降，CVP升高，但復張結束后可恢復至基線水平。此外，大部分心臟術后患者難以耐受gt;20cmH2O的PEEP。針對上述情況，本研究在補足血容量的前提下適當調整血管活性藥，若仍難以耐受20cmH2O的PEEP，可適當下調最大PEEP以減少肺復張對血流動力學的影響。本研究每次增加PEEP后均給予充分的觀察時間以確定其對血流動力學的影響并及時優(yōu)化容量或調整血管活性藥，避免快速肺復張對血流動力學產生嚴重不良影響。

PEEP遞增法肺復張通過暫時給予超過常規(guī)的氣道壓力，促進萎陷肺泡復張，但過高的氣道壓力可導致肺泡過度膨脹，肺泡周圍毛細血管塌陷，肺血分流增加，進而引起肺泡損傷，加重炎癥反應[19]。本研究對兩組患者治療前后不同時間點的血清IL-6及IL-10進行檢測。與治療前相比，治療后12h血清IL-6及IL-10水平呈下降趨勢，兩組患者治療前后不同時間點的血清IL-6及IL-10比較差異均無統(tǒng)計學意義。以上結果表明，隨著治療的進行，患者的系統(tǒng)炎癥反應減輕，氧合指標得以改善。PEEP遞增法肺復張通過階梯式增加氣道壓力，可避免肺泡過度膨脹，減少肺泡損傷，不增加系統(tǒng)炎癥反應，與常規(guī)治療組相比，肺復張治療后氧合指標得到進一步改善。

本研究存在一定局限性。首先，本研究是一個單中心、小樣本研究，其療效及安全性仍需大規(guī)模多中心、隨機對照研究進一步驗證；其次，本研究排除合并慢性阻塞性肺疾病及術后出現嚴重并發(fā)癥等不宜行肺復張的患者，因此，本研究結論不能推廣至所有ATAAD患者。

綜上，PEEP遞增法肺復張可改善ATAAD術后低氧血癥患者的氧合及肺順應性，在嚴格篩選患者、做好容量管理、密切監(jiān)測血流動力學的前提下是安全有效的。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–05–07）

（修回日期：2024–03–05）

（上接第21頁）

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（收稿日期：2023–06–01）

（修回日期：2024–03–10）