周靜文 閆麒安 米叢波

[摘要]正頜外科手術是治療骨性Ⅲ類錯牙合畸形最常用的治療方式，髁突是評價患者正頜術后復發(fā)及穩(wěn)定性的重要因素，對正頜術后髁突位置如何變化及改建學者們意見不一。本文就骨性Ⅲ類錯牙合畸形患者髁突位置、形態(tài)特點以及正頜術后髁突位置變化和改建三個方面進行簡要綜述。

[關鍵詞]正頜手術；骨性Ⅲ類；髁突；錯牙合畸形；顳下頜關節(jié)

[中圖分類號]R783.5? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2024）05-0185-04

Research Status on the Effect of Orthognathic Surgery on the Condyle of Temporomandibular Joint in Patients with Class Ⅲ Malocclusion

ZHOU Jingwen， YAN Qian， MI Congbo

[ Department of Orthodontics， the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University （ Affiliated Stomatological Hospital）， Urumqi 830054， Xinjiang， China ]

Abstract： Orthognathic surgery is the most commonly used treatment for Class Ⅲ malocclusion and condyle is an important factor to evaluate the recurrence and stability of patients after orthognathic surgery. Scholars have different opinions on how to change and reconstruct the condyle position after orthognathic surgery. In this paper， the condyle position and morphological characteristics， the condyle position change and reconstruction after orthognathic operation in patients with type Class Ⅲ malocclusion were reviewed.

Key words： orthognathic surgery; Class Ⅲ; condyle; malocclusion; temporomandibular joint

骨性Ⅲ類錯牙合嚴重影響患者的美觀、咬合及心理健康等方面，正畸-正頜聯(lián)合治療是目前治療骨性Ⅲ類錯牙合畸形最為有效的手段[1]。通過雙側下頜升支矢狀劈開截骨術（Bilateral sagittal split ramus osteotomy，BSSRO）后退下頜，結合上頜Le Fort I型截骨術前移上頜的雙頜手術更適合此類患者，不僅可以獲得穩(wěn)定的咬合關系，且在改善頜骨關系、側貌美觀及術后穩(wěn)定性方面更具優(yōu)勢[2-3]。髁突位置與顳下頜關節(jié)功能密切相關，正頜術后髁突位置如何變化，髁突會如何改建是近年來學者們的研究熱點，且目前結論仍不統(tǒng)一。本文就近年來的文獻對骨性Ⅲ類患者髁突位置、形態(tài)特點、正頜術后髁突位置變化及改建三方面進行簡要綜述。

1? 骨性Ⅲ類患者髁突位置及形態(tài)特點

骨性Ⅲ類錯牙合畸形是臨床中較為常見的牙頜面畸形，其解剖特征往往伴隨著顳下頜關節(jié)結構、位置及功能的異常[4-5]，已有研究證實咬合紊亂可引發(fā)咀嚼系統(tǒng)失衡，并成為TMD發(fā)生的始發(fā)因素或易感因素[6]，故了解骨性Ⅲ類患者髁突在顳下頜關節(jié)中的位置及形態(tài)特點具有重要意義。

2020年，Song J等[7]利用Mimics 19.0軟件對不同錯牙合畸形患者的CBCT進行三維重建并測量，其中包含32例骨性Ⅲ類患者，研究得出骨性Ⅲ類患者髁突在關節(jié)窩中的位置主要為前移位和中位，髁突左側分別為46.9%和53.1%，右側分別各占50%。男性關節(jié)窩的深度及寬度，髁突前后徑和長軸徑均大于女性。Krisjane Z等[8]研究發(fā)現(xiàn)，髁狀突處于前位者46.1%，為中位者39.3%，為后位者14.6%。2021年，Rivero-Millán P等[9]研究表示骨性Ⅲ類患者髁突45%位于中位，55%位于前位。而Paknahad M等[10]研究得出骨性Ⅲ類錯牙合患者髁突位后位居多，占比46.7%。造成所得結果有所不同可能是由于所納入標本垂直骨面型不同或是種族背景和年齡范圍的差異所致。相較于正常牙合，Rivero-Millán認為多數(shù)骨性Ⅲ類患者的顳下頜關節(jié)前、上間隙較小，髁突位于前位且髁突在關節(jié)窩內的位置較高，這與Song J等[7]研究結果一致。

從關節(jié)窩形態(tài)上看，骨性Ⅲ類患者的關節(jié)窩淺且寬，且骨性Ⅲ類錯牙合患者有更平坦的關節(jié)結節(jié)后斜面，多數(shù)研究結果支持這一結論[7，11]。顳下頜關節(jié)的負重區(qū)為髁突前斜面與關節(jié)結節(jié)后斜面，引導髁突向前滑動，即更平坦的關節(jié)結節(jié)后斜面使得髁突和下頜骨能更多地向前移動，最終形成下頜前突的骨性畸形。但陳巧云等[12]研究結果中骨性Ⅲ類患者的關節(jié)結節(jié)后傾斜角與I類患者差異無統(tǒng)計學意義，作者認為可能是由于樣本量不足或抽樣偏倚造成的。Ricketts RM[13]認為關節(jié)結節(jié)傾斜度受年齡、性別、尖牙引導的影響，骨性Ⅲ類患者前牙呈反覆牙合，沒有前牙的引導也可能是導致其關節(jié)結節(jié)后斜面相較于個別正常牙合更平坦的原因之一。

2? 正頜術后髁突位置變化

2014年，Choi BJ等[14]利用CBCT對雙側下頜矢狀劈開截骨術后髁突變化及穩(wěn)定性進行研究。研究結果顯示正頜術后，水平面上，髁突角顯著增大，隨后逐漸下降并在術后6個月恢復至術前狀態(tài)；矢狀面上，髁突無明顯變化；冠狀面上，髁突角明顯減小，術后3個月稍有增大，術后6個月進一步變大，且有恢復至術前狀態(tài)的趨勢。

2020年，Ma RH等[15]利用三維圖像重疊技術直觀地評估正頜手術后患者髁突位置的變化。研究顯示正頜術后3個月髁突趨于穩(wěn)定。隨訪1年后，大部分髁突未恢復到術前體位。髁突向前移動0.21 mm，冠狀面和矢狀面平移變化平均＜0.1 mm；角度變化，髁突軸向向后旋轉，矢狀面及冠狀面向外側旋轉。郭美玲等[16]研究顯示術后1個月，髁突水平角及髁突間距明顯增大，關節(jié)前、中、內、上間隙明顯增大，后、外間隙減小，說明術后1個月髁突發(fā)生向后、下、外側方向的移位及向外側的旋轉，但術后12個月時髁突位置逐漸恢復至術前水平，表明BSSRO不會對患者髁突位置產生明顯影響。

2022年，Roman R等[17]分別對正頜術前及術后2 d行CBCT測量，研究發(fā)現(xiàn)水平面髁突角變化明顯，右側術前6.58°～28.71°，術后8.02°～28.40°。左側術前為7.62°～27.03°，術后為6.45°～25.51°，術后關節(jié)前間隙減少[平均差異為（0.37±0.40）mm]，關節(jié)后間隙增加[平均差異為（0.43±0.63）mm]，57.14%的Ⅲ類患者術前和術后髁突位置發(fā)生了變化，71.4%患者術后髁突位于中位。

為了減少術后髁突移位，國內外學者對如何在正頜術中進行髁突定位進行不斷探索。根據(jù)定位類型現(xiàn)髁突定位技術被分為計算機輔助和非計算機輔助髁突定位技術。其中計算機輔助髁突定位技術包括計算機輔助設計與制造髁突定位裝置（Computer-aided design/Computer-aided manufacturing condylar positioning devices，CAD/CAM CPDs）、CAD/CAM鈦板定位和計算機輔助導航系統(tǒng)[18]。非計算機輔助髁突定位技術包含手法定位、CPDs、鈦板定位、影像學定位系統(tǒng)，該技術在臨床應用中較為廣泛，但較依賴醫(yī)師的臨床技術與經驗，且術后效果尚不穩(wěn)定。計算機輔助髁突定位技術術前能夠幫助醫(yī)師了解不同類型手術設計的結果，術中幫助精準定位，能夠實現(xiàn)個性化精確定位[19]。但該技術術前準備時間較長，手術費用相對較貴。相比較而言，目前CAD/CAM CPDs定位效果最佳準度可達1 mm與1°范圍內[20]。

3? 正頜術后髁突改建

髁突連接著下頜骨和顱骨基底，承擔著下頜骨運動時的機械負荷，若生物力學負荷在正常適應范圍能力內，髁突一般沒有明顯變化。然而，正頜手術不可避免地改變了髁突的位置，使髁突表明的機械應力發(fā)生改變，術后髁突形態(tài)即體積發(fā)生變化。髁突發(fā)生變化可以分為生理上的，被定義為髁突重塑，或病理上的髁突吸收。能夠適應機械應力，以維持形態(tài)、功能和咬合穩(wěn)態(tài)，這個過程被稱為功能性髁突重塑。當機械應力過大或宿主自適應能力降低時功能重塑被稱為功能失調，并導致髁突吸收[21]。

2014年，國外學者An SB等[22]就正頜術后髁突軸的改變對術后髁突表面形態(tài)的影響進行了研究。該研究結合患者CBCT對髁突進行三維重建，回顧性分析了30例接受正頜手術的Ⅲ類骨骼畸形患者。結果顯示與手術方式無關，正頜手術后，髁突表面發(fā)生重塑跡象，髁突向內旋轉與髁突表面的變化密切相關，隨著髁突軸角的增加髁突的吸收增加，因此，在正頜手術中髁突的旋轉角度發(fā)生變化是不能被忽視的。

2019年，Hwang HS等[23]對正頜手術引起的髁突移位與隨后的適應性髁突頭重塑之間的關系進行了評估，該研究選取了接受SSRO治療的30例骨性Ⅲ類錯牙合患者，利用CBCT的三維疊加分析術后和術后6個月的圖像來顯示重塑的類型，對術前和術后的影像學資料進行對比髁突移位的類型。本研究揭示了術后立即發(fā)生髁突移位的方向與術后6個月的髁突重塑（再吸收和沉積）之間的聯(lián)系。結果表明，手術中發(fā)生的髁突移位類型決定了這些髁突重塑模式：①側移位髁突在外表面吸收，在內表面沉積，而內側移位髁突分別在內側和外側表面吸收和沉積；②前移位的髁突在前表面顯示吸收和后表面沉積，而后移位的髁突分別在后表面和前表面顯示吸收和沉積；③髁突上表面主要表現(xiàn)為骨吸收，無論位移的方向如何。Park SB、Lee KM等[21，24]利用CBCT研究也顯示骨吸收主要發(fā)生在髁突上表面，但未評估髁突移位。

2021年，Park SY等[25]回顧性分析了23例骨性Ⅲ類患者行雙頜手術后髁突變化，研究表明術后6個月髁突體積明顯下降，術后6.1年髁突體積有所恢復，但與術前相比差異仍有統(tǒng)計學意義。同時，髁突體積的變化伴隨著髁突高度的相應變化，髁突的寬度和深度均無明顯變化。即骨性Ⅲ類錯牙合患者雙頜手術后髁突發(fā)生重塑，髁突重塑發(fā)生在髁突的上方或前上方區(qū)域，這與之前的研究一致[21，26]。且術后下頜骨的運動與髁突體積的變化無相關性。

綜上，正頜外科術中對于髁突位置的準確定位是非常重要的，其決定著術后咬合關系的穩(wěn)定、顳下頜關節(jié)的健康及長期療效。同時髁突位置受姿勢、肌肉張力、重力、手術固定方法等多因素影響，仍需要更大的樣本量和更長的隨訪觀察時間以進一步完善正頜外科術后髁突移位的預防與治療。

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[收稿日期]2023-03-24

本文引用格式：周靜文，閆麒安，米叢波.正頜手術治療骨性Ⅲ類錯牙合畸形對顳下頜關節(jié)髁突影響的研究現(xiàn)狀[J].中國美容醫(yī)學，2024，33（5）：185-187.