劉洋 馮澤偉 葛曉磊 王林娜 馬文盛

[摘要]目的：通過錐體束CT（Cone beam computed tomography，CBCT）研究Forsus矯治器對生長發(fā)育高峰后期患者頜骨及顳下頜關(guān)節(jié)的影響。方法：選取42例生長發(fā)育高峰后期的安氏Ⅱ類錯(cuò)牙合患者，行Forsus功能矯治的20例患者納入實(shí)驗(yàn)組，未行功能矯治的22例患者納入對照組，治療前后均進(jìn)行CBCT掃描。結(jié)果：治療后，實(shí)驗(yàn)組和對照組B點(diǎn)前移量[（3.00±1.46）mm、（-0.63±2.81）mm]，ANB角度變化[（-1.76±0.82）°、（-0.75±1.06）°]，關(guān)節(jié)窩深度改變[（-0.02±0.74）mm、（0.82±0.89）mm]，關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)傾斜角變化[（-3.97±7.32）°、（4.11±5.25）°]，髁突頂部高度變化[（0.60±0.82）mm、（0.06±1.09）mm]，髁突頂部冠狀面面積變化[（15.82±9.46）mm2、（7.45±15.35）mm2]及牙合平面角變化[（0.75±2.12）°、（-0.55±1.64）°]各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：Forsus矯治器可以導(dǎo)致下頜骨位置前移及顳下頜關(guān)節(jié)形態(tài)的適應(yīng)性改建，治療后牙合平面順時(shí)針旋轉(zhuǎn)。

[關(guān)鍵詞]Forsus矯治器；固定功能矯治器；頜骨；顳下頜關(guān)節(jié)；錐體束CT

[中圖分類號]R782.6? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2024）04-0049-05

Effect of Forsus Appliances on the Jaws and Temporomandibular Joint in Patients during Late Peak Period

LIU Yang， FENG Zewei， GE Xiaolei， WANG Linna， MA Wensheng

（Department of Orthodontics， Hebei Key Laboratory of Stomatology， Hebei Clinical Research Center for Oral Diseases， School and Hospital of Stomatology， Hebei Medical University， Shijiazhuang 050017， Hebei，China）

Abstract： Objective? The effect of the Forsus appliance on the morphological structure of the jaws and temporomandibular joints in patients during late peak period was studied by CBCT. Methods? 42 patients with Class II malocclusion during late peak period were selected， 20 patients who underwent Forsus functional treatment were included in the experimental group， 22 cases without functional treatment were included in the control group， and CBCT scans were performed before and after treatment. Results? These differences between experimental group and control group were statistically significant ： B-point advance[（3.00±1.46）mm，（-0.63±2.81）mm]， change of ANB angle[（-1.76±0.82）°， （-0.75±1.06）°]， change of mandibular fossa height[（-0.02±0.74）mm，（0.82±0.89）mm]， change of inclination angle of articular tubercle[（-3.97±7.32）°， （4.11±5.25）°]， change of apical height of condyle[（0.60±0.82）mm， （0.06±1.09）mm]， change of coronal area of the apical condyle（15.82±9.46）mm2， （7.45±15.35）mm2] and change of occlusion plane angle[（0.75±2.12）°， （-0.55±1.64）°]. Conclusion? Forsus appliances can lead to anterior displacement of the mandible and alteration of the morphology of the temporomandibular joint， with the occlusal plane rotating clockwise after treatment.

Key words： forsus appliance; fixed-function appliances; jaws; temporomandibular joint; cone-beam computerized tomography

骨性Ⅱ類錯(cuò)牙合是一種常見的錯(cuò)牙合畸形，其發(fā)病機(jī)制為下頜后縮畸形和（或）上頜前突畸形。研究發(fā)現(xiàn)[1]，下頜后縮畸形是其主要原因。Forsus作為固定的下頜前移矯治器用于導(dǎo)下頜向前，刺激下頜骨的生長發(fā)育，可在生長發(fā)育高峰期或高峰后期使用，甚至可應(yīng)用于沒有生長潛力的年輕成人患者[2]。戴入Forsus矯治器后下頜向前下方移位，與生理張口運(yùn)動髁突沿著關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)向前下方移位一致。顳下頜關(guān)節(jié)是一個(gè)可變的結(jié)構(gòu)，它是一種能夠適應(yīng)功能的關(guān)節(jié)[3]。功能性矯治器在生長發(fā)育高峰期對下頜的作用已經(jīng)被許多學(xué)者認(rèn)可，但在生長發(fā)育高峰后期的作用尚有爭議。目前，F(xiàn)orsus矯治器應(yīng)用于生長發(fā)育高峰后期患者其改善骨骼的作用機(jī)制不甚明確，F(xiàn)orsus矯治器應(yīng)用于生長發(fā)育高峰后期患者對顳下頜關(guān)節(jié)及下頜骨的生長改建是否產(chǎn)生實(shí)質(zhì)性影響未見明確報(bào)道。本研究通過使用錐體束計(jì)算機(jī)斷層掃描（CBCT）對接受Forsus矯治器治療的患者與對照組患者作對比，觀察Forsus矯治器對生長發(fā)育高峰后期患者頜骨及顳下頜關(guān)節(jié)的影響。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2018年7月-2020年4月河北醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院正畸科收治的42例處于頸椎成熟指數(shù)Ⅳ～Ⅴ的生長發(fā)育高峰后期[4]安氏Ⅱ類錯(cuò)牙合患者為研究對象，其中男21例，女21例，年齡12～16歲，平均14.5歲。其中將行Forsus功能矯治器+直絲弓矯治器治療的20例患者（男10例，女10例）納入實(shí)驗(yàn)組，未進(jìn)行功能矯治的22例患者（男11例，女11例）納入對照組，均為非拔牙矯治患者，無其他支抗裝置使用。本研究均經(jīng)患兒家屬知情同意。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①≥1/2單位安氏Ⅱ類磨牙與尖牙關(guān)系，ANB＞5°；②上頜正常，下頜后縮，覆蓋≥5 mm，U1-SN 100°～120°，Ⅲ°深覆牙合，頦唇溝較深，下頜前伸后側(cè)貌改善；③根據(jù)頭顱側(cè)位片，由頸椎生長程度判斷患者骨齡處于CVMS Ⅳ～Ⅴ；④MP-SN＜35，均角或低角面型。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在正畸治療史；②有手術(shù)及外傷史；③有顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病史；④有牙齒嚴(yán)重傾斜和前牙擁擠、有口呼吸不良習(xí)慣及明顯的上牙弓狹窄；⑤存在任何影響骨骼和一般生長的全身性疾病。

1.4 治療方法：實(shí)驗(yàn)組應(yīng)用Forsus功能矯治器+直絲弓矯治器，直至達(dá)到中性或中性偏近中磨牙關(guān)系，覆蓋≤3 mm，覆牙合正常，去除Forsus矯治器。治療前（T0期）及治療后（T1期）均拍攝CBCT，20例實(shí)驗(yàn)組患者總治療周期為24～36個(gè)月，其中Forsus治療周期為7～12個(gè)月；對照組患者因個(gè)人原因只要求解決牙齒排列問題，拒絕糾正矢狀向關(guān)系，只采用直絲弓矯治器治療。治療前（T0＇期）及治療后（T1＇期）均拍攝CBCT，22例患者總治療周期為25～35個(gè)月。

1.5 CBCT掃描及確定平面：應(yīng)用CBCT機(jī)（KaVo 3D eXam 型，卡瓦公司，美國）單次360°旋轉(zhuǎn)掃描作為投照角度，120 kV，5 mA，層厚0.3 mm，掃描范圍17 cm×23 cm，掃描時(shí)間為17.8 s。采用Invivo 5軟件（Anatomage公司，美國） 讀取原始圖像數(shù)據(jù)并進(jìn)行顱面骨骼的三維重建。

參照Green MN等[5]的方法確定基準(zhǔn)平面。正中矢狀面（MSP）：Ba點(diǎn)、N點(diǎn)、IF點(diǎn)（顱底點(diǎn)-鼻根點(diǎn)-切牙孔點(diǎn)）；水平面（HP）：找到經(jīng)過右側(cè)P點(diǎn)（外耳道之最上點(diǎn)）和右側(cè)Or點(diǎn)（眶下緣最低點(diǎn)）與MSP垂直的平面，將其平行上移至N點(diǎn)（鼻根點(diǎn)）水平；鼻根冠狀面（NCP）：經(jīng)過N點(diǎn)，與上述兩平面垂直；原點(diǎn)：N點(diǎn)。見圖1。有關(guān)頜骨位置[6]、頜骨尺寸及頭影測量[7]的相關(guān)指標(biāo)均在此基準(zhǔn)平面測量，頜骨長度及角度測量指標(biāo)為三維測量。見圖2～3。

在此基礎(chǔ)上髁突的軸面斷層掃描影像上，定義髁突面積最大的軸面為髁突最大軸面；將髁突最大軸面上的最大直徑定義為髁突內(nèi)外徑；過髁突內(nèi)外徑所在直線且與軸面垂直的髁突截面，定義為髁突中心冠狀面；過髁突最大軸面最大直徑的中點(diǎn)，且與髁突中心冠狀面和髁突最大軸面垂直的髁突截面，定義為髁突中心矢狀面。有關(guān)顳下頜關(guān)節(jié)形態(tài)測量指標(biāo)均在此截面測量[8-11]。

1.6 確定測量項(xiàng)目：見表1。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：運(yùn)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，配對t檢驗(yàn)分析兩組治療前后的變化；獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)分析實(shí)驗(yàn)組和對照組的前后變化量是否存在組間差異。所有的測量工作均由同一測量者完成，使用同一臺電腦，讀數(shù)時(shí)長度精確到0.01 mm，角度精確到0.01°。隨機(jī)選取15例實(shí)驗(yàn)組治療前樣本，間隔2周后進(jìn)行第二次重復(fù)測量，對首測和復(fù)測數(shù)據(jù)進(jìn)行了可靠性系數(shù)分析。用Dahlberg的可靠性系數(shù)（Coeffcient of Reliability，CR）公式進(jìn)行了可靠性檢驗(yàn)。

2? 結(jié)果

2.1 治療中及治療后顳下頜關(guān)節(jié)臨床檢查：實(shí)驗(yàn)組及對照組所有患者均未出現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)疼痛、彈響及雜音等關(guān)節(jié)癥狀。

2.2 重測信度檢驗(yàn)：所有測量項(xiàng)目的可靠性系數(shù)CR均大于0.98，本研究使用的測量方法具有高度的可靠性。

2.3 兩組治療前后測量項(xiàng)目比較：①有關(guān)頜骨及關(guān)節(jié)的位置結(jié)果顯示，對照組A點(diǎn)下移（3.43±2.01）mm（P＜0.01），實(shí)驗(yàn)組B點(diǎn)前移（3.00±1.46）mm（P＜0.01），對照組髁突頂點(diǎn)后移（1.83±1.89）mm（P＜0.01），且各項(xiàng)指標(biāo)兩組治療前后變化量差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；②有關(guān)頜骨尺寸的結(jié)果顯示，兩組的下頜骨總長、下頜升支長，下頜骨體長均有增長（均P＜0.05），但兩組治療前后變化量比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；③有關(guān)頭影測量結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組ANB角減?。?.76±0.82）°（P＜0.01），Wits值減?。?.29±4.20）mm（P＜0.01）；對照組U6-PP距離增加（1.16±1.68）mm（P＜0.01），L1-MP距離增加（1.02±1.54）mm（P＜0.01），且各項(xiàng)指標(biāo)兩組治療前后變化量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組

牙合平面角增加（0.75±2.12）°，對照組牙合平面角減?。?.55±1.64）°，兩組治療前后變化量差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；④有關(guān)顳下頜關(guān)節(jié)的形態(tài)結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組關(guān)節(jié)窩深度減?。?.02±0.74）mm，對照組關(guān)節(jié)窩深度增加（0.82±0.89）mm（P＜0.01），兩組治療前后變化量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面傾斜角實(shí)驗(yàn)組減小（3.97±7.32）°（P＜0.05），對照組增加（4.11±5.25）°（P＜0.01）；實(shí)驗(yàn)組髁突頂部高度增加（0.60±0.82）mm（P＜0.01），髁突頂部冠狀面面積增加（15.82±9.46）mm2（P＜0.01），兩組各項(xiàng)指標(biāo)治療前后變化量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

3? 討論

本研究表明，F(xiàn)orsus矯治器可以帶來生長發(fā)育高峰后期患者顳下頜關(guān)節(jié)窩和髁突的形態(tài)改建。Paulsen HU[12]和田曉光等[13]分別借助CT和磁共振觀察使用Herbst矯治器和Forsus矯治器治療下頜后縮患者，發(fā)現(xiàn)治療后患者髁突后上部有新骨生成的雙輪廓影像，因而髁突適應(yīng)性改建是功能矯治器矯治骨性下頜后縮的主要機(jī)制，與本研究中發(fā)生的髁突適應(yīng)性改建的研究結(jié)果一致。關(guān)節(jié)解剖學(xué)相關(guān)研究表明[14]，骨性Ⅱ類1分類錯(cuò)牙合患者關(guān)節(jié)凹較深，因此下頜在做前伸運(yùn)動時(shí)會迫使下頜增加向下的運(yùn)動，同時(shí)髁突前部壓向關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)的后斜面，這可能與本研究發(fā)現(xiàn)的關(guān)節(jié)凹深度及關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面的傾斜角度改變有關(guān)。Gupta A[15]用三維有限元研究應(yīng)用功能矯治器時(shí)顳下頜關(guān)節(jié)中產(chǎn)生的應(yīng)力模式，通過模擬功能矯治器的下頜前伸發(fā)現(xiàn)髁突在后上側(cè)面受到拉伸應(yīng)力，這可能有助于解釋髁突在這個(gè)方向的生長。髁突軟骨和關(guān)節(jié)窩對機(jī)械力的重塑反應(yīng)可能與拉伸和壓縮應(yīng)力模式的位置相關(guān)，這種應(yīng)力模式可能會隨著構(gòu)建咬合尺寸的變化而改變。

該項(xiàng)研究還發(fā)現(xiàn)Forsus矯治器治療前后髁狀突在關(guān)節(jié)窩內(nèi)位置沒有明顯變化，基本上保持生理的髁-窩關(guān)系，說明Forsus矯治器沒有導(dǎo)致非生理性的盤-髁關(guān)系。因此，我們可以推斷Forsus裝置治療不是在沒有癥狀和體征的患者中發(fā)生TMJ功能障礙的危險(xiǎn)因素，國內(nèi)外其他學(xué)者[16-17]經(jīng)過研究持有類似的觀點(diǎn)。

對于頜骨的改變，F(xiàn)orsus矯治器可以導(dǎo)致下頜骨的矢狀向前移。劉麗等[18]的研究發(fā)現(xiàn)Forsus抑制了上頜骨的發(fā)育，而本研究發(fā)現(xiàn)A點(diǎn)矢狀向位置未見明顯改變，可能原因是其研究為回顧性非對照研究，未排除生長對于結(jié)果的影響，如何從骨骼效應(yīng)中排除生長的影響是一個(gè)長期存在的爭論。本研究選取相同矢狀骨面型的未接受功能矯形治療的患者作為對照組，可以將被測試矯治器的效果與顱面生長產(chǎn)生的效果區(qū)分開來。本研究還發(fā)現(xiàn)Forsus矯治器對下頜骨生長的影響似乎有限，未觀察到下頜骨長度相對于對照組有顯著增加，這個(gè)發(fā)現(xiàn)與針對另外的功能性下頜前移裝置Herbst[19]和FMA[20]的研究結(jié)果不一致。這種差異最大可能與矯治器的剛性有關(guān)，因?yàn)镠erbst和FMA與Forsus相比，剛性更高，剛性的Herbst和FMA在一期治療時(shí)未將切牙納入治療機(jī)制，從而在較小程度上引起牙槽變化，以確保穩(wěn)定地促進(jìn)下頜骨達(dá)到更靠前的治療位置。研究結(jié)果的不同還可能與患者骨骼成熟度的差異有關(guān)，本研究選取生長發(fā)育高峰后期人群（CSⅣ～Ⅴ），生長潛力有限，以往學(xué)者的研究多選取頸椎骨齡分期為CSⅡ～Ⅲ或CS Ⅲ～Ⅳ的患者。

有關(guān)下頜平面及牙合平面的旋轉(zhuǎn)，本研究發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組牙合平面發(fā)生順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，這主要是由于矯治器產(chǎn)生了對上頜磨牙垂直向的限制及下頜切牙的唇傾壓低的力量。與Li H[21]的研究結(jié)果類似。下頜平面角在治療后無顯著變化，未見明顯的頜骨旋轉(zhuǎn)，可見Forsus矯治器的治療并未造成下頜平面角的增加。邵玶[22]和蘭澤棟等[23]的研究也有類似的結(jié)果。Li將應(yīng)用Forsus矯治器的患者按照矯治效果分為三類：骨改建組、牙槽改建組及骨牙槽改建組，在骨改建組甚至觀察到下頜平面的逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，其原因可能是下頜升支的生長。那么Forsus矯治Ⅱ類錯(cuò)牙合畸形，在垂直向的選擇上是否應(yīng)該放寬，還有待于進(jìn)一步的研究。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Baccetti T，F(xiàn)ranchi L，Stahl F.Comparison of 2 comprehensive Class Ⅱ treatment protocols including the bonded Herbst and headgear appliances： a double-blind study of consecutively treated patients at puberty[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop，2009，135（6）：698-699.

[2]Zitouni M，Acar Y B.Treatment outcome and long-term stability of Class Ⅱ correction with forsus fatigue resistant device in non-growing patients[J].Orthod Craniofac Res，2021，24（1）：130-136.

[3]McNamara J A，Carlson D S.Quantitative analysis of the temporomandibular joint adaptations to protrusive function[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop，1979，76（6）：593-611.

[4]Baccetti T，F(xiàn)ranchi L，McNamara J.The cervical vertebral maturation （CVM） method for assessment of optimal treatment timing in dentofacial orthopedics[J].Semin Orthod，2005，11（3）：119-129.

[5]Green M N，Bloom J M，Kulbersh R.A simple and accurate craniofacial midsagittal plane definition[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop，2017，152（3）：355-363.

[6]Elfeky H Y，F(xiàn)ayed M S，Alhammadi M S，et al.Three-dimensional skeletal， dentoalveolar and temporomandibular joint changes produced by Twin Block functional appliance[J].J Orofac Orthop，2018，79（4）：245-258.

[7]Pupulim D C，Henriques G F C，F(xiàn)reitas K M S，et al.Class Ⅱ treatment effects with fixed functional appliances：Jasper jumper vs.Forsus fatigue resistant device[J].Orthod Craniofac Res，2022，25（1）：134-141.

[8]Alhammadi M S，Shafey A S，F(xiàn)ayed M S，et al.Temporomandibular joint measurements in normal occlusion： A three-dimensional cone beam computed tomography analysis[J].J World Fed Orthod，2014，3（4）：155-162.

[9]Kim Y I，Cho B H，Jung Y H，et al.Cone-beam computerized tomography evaluation of condylar changes and stability following two-jaw surgery： Le Fort I osteotomy and mandibular setback surgery with rigid fixation[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod，2011，111（6）：681-687.

[10]劉俊玲，李洪發(fā)，費(fèi)麗思，等.恒牙期安氏Ⅱ1顳下頜關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)的錐形束CT研究[J].口腔醫(yī)學(xué)研究，2013，29（5）：453-456.

[11]Cohlmia J T，Ghosh G，Sinha P K，et al.Tomographic assessment of temporomandibular joints in patients with malocclusion[J].Angle Orthod，1996，66（1）：27-35.

[12]Paulsen H U，Karle A，Bakke M，et al.CT-scanning and radiographic analysis of temporomandibular joints and cephalometric analysis in a case of Herbst treatment in late puberty[J].Eur J Orthod，1995，17（3）：165-175.

[13]田曉光，段銀鐘，吳子忠，等.Forsus矯治器治療骨性下頜后縮年青成人顳下頜關(guān)節(jié)的磁共振研究[J].牙體牙髓牙周病學(xué)雜志，2013，23（11）：717-720.

[14]馬肅，皮昕.與顳下頜關(guān)節(jié)形態(tài)的關(guān)系[J].國外醫(yī)學(xué)口腔醫(yī)學(xué)分

冊，1991，18（1）：40-43.

[15]Gupta A，Kohli V S，Hazarey P V，et al.Stress distribution in the temporomandibular joint after mandibular protraction： A 3-dimensional fifinite element method study.Part 1[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop，2009，135（6）：737 -748.

[16]Ruf S，Pancherz H.Temporomandibular joint growth adaptation in Herbst treatment： a prospective magnetic resonance imaging and cephalometricroentgenographic study[J].Eur J Orthod，1998，20（4）：375-388.

[17]王超然，李洪發(fā)，李志勤，等.Forsus矯治器矯治下頜后縮患者牙頜及顳下頜關(guān)節(jié)變化的CBCT分析[J].天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，22（3）：241-245.

[18]劉麗，段銀鐘，趙文峰，等.Forsus矯治器對下頜后縮患者牙頜面及其髁狀突綜合效應(yīng)的應(yīng)用研究[J].口腔醫(yī)學(xué)，2014，34（5）：360-364.

[19]Ruf S，Pancherz H.Herbst/multibracket appliance treatment of Class Ⅱ Division 1 malocclusions in early and late adulthood.A prospective cephalometric study of consecutively treated subjects[J].Eur J Orthod，2006，28（4）：352-360.

[20]Bozkurt A P，Aras I，Othman E，et al.Comparison of 2 treatment protocols using fifixed functional appliances in Class Ⅱ malocclusion： Treatment results and stability[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop，2020，157（4）：474-480.

[21]Li H，Ren X，Hu Y，et al.Effects of the forsus fatigue-resistant device on skeletal Class Ⅱ malocclusion correction[J].J Contemp Dent Prac，2020，21（1）：105-112.

[22]鄧琪，邵玶，王麗梅，等.Forsus矯治器治療恒牙初期安氏Ⅱ類錯(cuò)牙合的臨床療效[J].口腔醫(yī)學(xué)，2007，27（5）：227-229.

[23]尹玉承，蘭澤棟.組合式Forsus矯治器對安氏Ⅱ1錯(cuò)牙合牙弓及顱面硬組織的影響[J].實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志，2010，26（1）：67-70.

[收稿日期]2022-09-27

本文引用格式：劉洋，馮澤偉，葛曉磊，等.Forsus矯治器對發(fā)育高峰后期患者頜骨及顳下頜關(guān)節(jié)的影響[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2024，33（4）：49-53，64.