易梅芳 蔣邦紅 張莉

[摘要]目的：探討船形減張縫合對于張力較大創(chuàng)面術后愈合狀態(tài)的影響。方法：選取2021年1月-2022年6月于筆者科室就診的40例張力較大創(chuàng)面患者，按縫合方式的不同分為對照組（n=20，運用改良全埋沒垂直褥式縫合法）和實驗組（n=20，運用船形減張縫合法）。統(tǒng)計比較兩組術后創(chuàng)口愈合情況及患者滿意度。結果：術后6個月內，實驗組術后創(chuàng)口愈合狀態(tài)優(yōu)于對照組（P＜0.05），實驗組創(chuàng)口再次裂開占比低于對照組（P＜0.05），實驗組創(chuàng)口完全愈合只進行1次手術的比例高于對照組（P＜0.05），實驗組患者對創(chuàng)口愈合的滿意度評分高于對照組（P＜0.05）。結論：對高張力性創(chuàng)口采用船形減張縫合方式進行縫合可有效減張，促進創(chuàng)口愈合，減少術后裂開的風險，患者滿意度高。

[關鍵詞]張力創(chuàng)面；減張縫合；慢性創(chuàng)面；肉芽創(chuàng)面；創(chuàng)面愈合

[中圖分類號]R622? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2024）04-0017-05

Application of Boat-shaped Tension-reducing Suture Method in the Repair of Larger Tensive Trauma Areas

YI Meifang， JIANG Banghong， ZHANG Li

（Deparment of Plastic Surgery， the First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College， Bengbu 233004， Anhui， China）

Abstract： Objective? To investigate the effect of Ship-shaped tension-reducing suture method on postoperative healing of tension wounds. Methods? Forty patients with large tension wounds who were treated in the author's department from January 2021 to June 2022 were selected and divided into the control group （n=20， using the modified totally buried vertical mattress suture method） and the experimental group （n=20， using the boat-shaped tension reduction suture method） according to the different suture methods. The postoperative wound healing and patient satisfaction were compared between the two groups. Results? Within 6 months after operation， the postoperative wound healing status of the experimental group was better than that of the control group （P＜0.05）， the proportion of re-dehiscence of the experimental group was lower than that of the control group （P＜0.05）， the proportion of the experimental group with complete wound healing and only one operation was higher than that of the control group （P＜0.05）， and the satisfaction score of the experimental group with wound healing was higher than that of the control group （P＜0.05）. Conclusion? The boat-shaped tension-reducing suture method can effectively reduce tension， promote wound healing， reduce the risk of postoperative dehiscence， and has a high satisfaction rate of patients.

Key words： tension wound; tension-reducing sutures; chronic wounds; granulation wounds; wound healing

高張力性創(chuàng)口在外科較常見，處理不當會產生一系列并發(fā)癥，影響傷口愈合，張力的解決是不容忽視的問題[1]。目前，處理高張力性手術切口及創(chuàng)面的主要方式有局部植皮、轉移皮瓣移植、皮膚擴張術、減張縫合法及聯(lián)合外用減張縫合器等[2-4]。減張縫合法是使用最多的一種方式。目前常用的減張縫合法主要包括改良全埋沒垂直褥式縫合法[5]、心形減張縫合法[6]、倒刺線減張縫合法[7]、遞進式縫合法[8]、皮下遠位減張縫合法[9]、改良荷包縫合法[10]等，這些方法減張作用都較好，但使用時均有其優(yōu)缺點，并且大部分適用于一類切口或張力較小的切口，而在高張力的慢性創(chuàng)面及組織缺損較大創(chuàng)口的使用和研究較少。筆者科室自2021年起，采用“船形減張縫合法”對張力性手術切口進行減張，發(fā)現(xiàn)該縫合法有利于高張力創(chuàng)口愈合，所有病例均取得了較為滿意的應用效果，現(xiàn)總結報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2021年1月-2022年6月于筆者科室就診的40例患者，按縫合方式的不同分為對照組（n=20，運用改良全埋沒垂直褥式縫合法）和實驗組（n=20，運用船形減張縫合法）。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準：①16～60歲；②創(chuàng)口張力較大；③臨床資料完整；④簽署知情同意書且積極配合術后隨訪。

1.2.2 排除標準：①創(chuàng)面愈合后進行其他輔助治療者；②合并嚴重慢性疾病。

1.3 方法

1.3.1 實驗組：采用船形減張縫合法縫合創(chuàng)口?？p合前，對創(chuàng)口稍作修飾，剔除多余或亞健康組織，確認無活動性出血點后，使用相應可吸收縫合線進行船形減張縫合。操作步驟（見圖1～2）：①從切緣的任意一側自皮下全層組織垂直進針，垂直貫穿全層出針，出針點距創(chuàng)緣6～20 mm，視其張力大小及創(chuàng)周水腫程度決定；張力越大，創(chuàng)周水腫范圍越大，理論上出針點距離創(chuàng)面邊緣距離越遠，以鉚釘住更多、更健康的有效減張組織。②出針后，稍微牽拉帶針線，暴露第1針的出針口，于該針孔再次進針，垂直走行1～1.5 mm，根據所縫合的組織真皮厚度決定，再于真皮層距皮面2～3 mm水平穿出。③穿出后，于創(chuàng)面的另一側皮膚真皮層距離皮面2～3 mm對應點垂直進針，出針點距切緣應與對側對等，也可針對組織厚度自行調整。④再次牽拉縫線暴露出針點，從出針點再次垂直進針原位走行，全層組織底部出針。⑤操作者雙手各持兩側縫線，于切緣垂直方向逐漸緩慢拉緊縫線，使兩側切緣對合平整，打結固定，助手協(xié)助剪掉多余縫合線。線結自然埋藏于組織深層?？p合結束后，可見兩側皮緣輕微隆起，對合平整且緊密，無組織撕裂情況，兩側創(chuàng)周縫合出針處可見皮膚略有凹陷。

1.3.2 對照組：采用改良全埋沒垂直褥式縫合法縫合創(chuàng)口?？p合前，對創(chuàng)口稍作修飾，剔除多余或亞健康組織，確認無活動性出血后，采用相應可吸收縫合線進行改良全埋沒垂直褥式縫合法減張縫合[5]。操作步驟（見圖3）：①從切緣的任意一側自皮下組織適合垂直進針，于皮下合適部位出針，盡可能地鉚定住更多組織；②穿出后，于創(chuàng)面的另一側皮膚相對應的皮下進針，進針點距切緣應與對側大致相等；③于皮下組織適宜位置出針，出針處距切緣應與對側大致相等；④操作者雙手各持對側縫線打結固定，助手協(xié)助剪掉多余縫合線。線結則自然埋藏于組織深層?？p合結束后，可見兩側皮緣輕微隆起，對合平整，對于慢性肉芽創(chuàng)面等水腫組織，操作時，經?？捎龅浇M織撕裂情況。

1.4 觀察指標

1.4.1 創(chuàng)口愈合狀態(tài)：術后隨訪6個月，評估兩組創(chuàng)口的愈合狀態(tài)。甲級愈合：縫合后創(chuàng)口愈合完全，對合良好，無炎癥，無滲出；乙級愈合：縫合后創(chuàng)口紅腫，可伴有滲出；丙級愈合：縫合后創(chuàng)口明顯化膿，局部可有壞死，伴有滲出。

1.4.2 創(chuàng)口愈合后再次裂開情況及創(chuàng)口完全愈合所需手術次數(shù)：術后隨訪6個月，觀察記錄兩組患者隨訪期間創(chuàng)口再次裂開或必要時需再次住院進行治療的情況，統(tǒng)計創(chuàng)口完全愈合所需手術次數(shù)。

1.4.3 患者滿意度：隨訪期間，排除患者對醫(yī)生的主觀感受，評估患者對創(chuàng)口愈合的滿意度。將滿意度分為5個等級，非常滿意記為5分，滿意記為4分，一般記為3分，不太滿意記為2分，很不滿意記為1分。

1.5 統(tǒng)計學分析：應用SPSS 28.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據，計數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ?檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料以（x?±s）表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結果

2.1 兩組創(chuàng)口愈合等級比較：術后隨訪6個月，實驗組甲級愈合率高于對照組（P＜0.05），見表2。

2.2 兩組創(chuàng)口愈合后再次裂開狀況比較：術后6個月內，實驗組創(chuàng)口再次裂開占比低于對照組（P＜0.05），見表3。

2.3 兩組創(chuàng)口完全愈合所需手術次數(shù)比較：術后，實驗組創(chuàng)口完全愈合只進行1次手術的比例高于對照組（P＜0.05），見表4。

2.4 兩組患者滿意度評分比較：術后，實驗組對創(chuàng)口愈合的滿意度評分為（4.60±0.66）分，高于對照組的（3.90±0.94）分，差異有統(tǒng)計學意義（t=2.646， P=0.012）

3? 典型病例

3.1 病例1：某女，39歲，左臀部股骨大轉子外側較大面積靜脈畸形（最長處15 cm，最寬處10 cm），在全麻下行左臀部外側靜脈畸形切除術，之后應用“船形減張縫合法”對張力性手術切口進行減張縫合，4-0可吸收蛋白線間斷外縫合。術后隨訪患者創(chuàng)口對合好，創(chuàng)口愈合符合甲級愈合，術后半年內，患者創(chuàng)口無裂開，恢復良好，患者及家屬對愈合效果非常滿意。見圖4。

3.2 病例2：某男，27歲，左脛骨前可見約6 cm×4 cm慢性肉芽創(chuàng)面，在局麻下清創(chuàng)后應用“船形減張縫合法”對張力性創(chuàng)口進行減張縫合，術后14 d拆線，后繼續(xù)隨訪，患者創(chuàng)口甲級愈合，血運好，術后半年復查，創(chuàng)口無裂開，愈合完全?；颊呒凹覍賹τ闲Ч浅M意。見圖5。

3.3 病例3：某男，38歲，主動脈夾層修補術后（切口為間斷縫合）1個月切口裂開，創(chuàng)口面積19 cm×12 cm。在局部麻醉下清創(chuàng)后應用“船形減張縫合法”對胸壁張力性切口減張縫合，4-0可吸收蛋白線間斷外縫合。術后6個月，創(chuàng)口完全愈合，未再次裂開。見圖6。

4? 討論

切口愈合的質量受到患者自身條件、手術因素及術后護理等較多因素的影響，而手術操作對切口的愈合起著重要的作用[11]。Baracs J等[12]也認為，手術技術比其他因素對于創(chuàng)口愈合的影響更大。切口愈合不佳的原因有多種，而最主要的原因是切口處張力較大，術后短期內創(chuàng)口閉合緊密，但由于患者從事日?；顒樱g區(qū)組織因活動受到牽拉，使創(chuàng)緣張力再次變大，在張力的情況下，動脈供血不足，使得局部組織營養(yǎng)減少，靜脈回流障礙，從而術區(qū)組織內炎癥因子匯聚，繼而加劇組織局部炎癥[13]，繼發(fā)感染，局部微環(huán)境惡劣，影響創(chuàng)口愈合；且局部組織高張更易發(fā)生組織的切割，加速切口裂開[14-15]。Chin MS等[16]也通過RT-PCR對所研究組織進行提取檢測，結果提示，當組織處于張力作用下時對比無張力組織，會表達出較多炎癥相關因子，從而導致創(chuàng)口愈合不良。所以術區(qū)張力直接影響創(chuàng)口的愈合質量及術后瘢痕增生情況，影響創(chuàng)口是否能達到甲級愈合[17]。

張力較大的創(chuàng)口在臨床較常見，臨床上針對此類創(chuàng)口也衍生出較多的手術方式，如局部皮瓣、皮片移植，但此方法操作繁瑣，對機體創(chuàng)傷大，且移植皮片及皮瓣有一定的壞死率[18]，在功能和美觀上難以保證；擴張器植入法治療周期長，費用高，常應用于皮瓣法修復困難的創(chuàng)面，此方法治療時間較長，存在感染等諸多并發(fā)癥，且需要二次手術[2，19-20]；使用新型拉桿式即時皮膚擴張器操作復雜，適應證要求較高，且創(chuàng)口持續(xù)暴露，增加感染風險[3]；直接拉攏縫合法操作簡單，但需要做好充分的減張，目前減張的方式多種多樣，減張縫合的方式隨著時代的發(fā)展也做了更多充分的改良。

傳統(tǒng)的減張縫合主要為垂直褥式縫合和水平褥式縫合，可以達到一定的減張效果，但此類縫合方法有縫線在皮膚表面，縫線部位的皮膚承受持續(xù)的高壓強，會導致局部表皮出現(xiàn)勒痕且有壞死可能，增加損傷。之后又有一些改良的減張縫合方式被提出，如Zhang X等[21]提出改良的全埋沒垂直床墊縫合術將線埋沒于皮下與真皮之間，在使切口減張的情況下，減少對于表皮的切割。柴琳琳等[22]提出深部埋置環(huán)形褥式縫合術（LBD減張縫合技術），其將縫線在真皮中部穿行，既有減少創(chuàng)口張力效果，同時避免了留于真皮外的縫線帶來的損傷及繼發(fā)瘢痕形成。皮下遠位減張縫合減少了對表皮層的損傷，能使切緣良好的外翻，對合良好[9]。章氏超減張縫合利用鋸齒可吸收縫合線做皮下的減張縫合，以達到較長時間的減張效果[7]。但各種減張縫合的研究主要局限于一期創(chuàng)面，對于二期創(chuàng)面及較大面積的創(chuàng)口的減張鮮有研究。

為了使得此類創(chuàng)口達到一期關閉并達到甲級愈合，筆者科室采用船形減張縫合的技術，此方式不僅對創(chuàng)面較大且張力較大的創(chuàng)面有顯著的減張效果，而且對肉芽創(chuàng)面、脆性很高的創(chuàng)面也能起到較為有效的減張作用，其中包括關節(jié)或距離骨質較近的創(chuàng)面、切除皮膚病損較大的切口、切開減壓后的創(chuàng)面、皮膚質地較堅韌的創(chuàng)面，或真皮組織較脆且不易皮下減張縫合的部位如鼻部、足底等[23]，或者可操作空間較小，不易皮下減張的張力性創(chuàng)面等。此種方式可以有效的鉚定更多健康的組織，避免傳統(tǒng)縫合方式縫合的弊端，比如由于縫合空間及縫合針的曲度問題導致鉚定組織受限等。并且船形減張縫合方式在皮下的走形類似“船形”，類似于長方形，各角度接近90°，在這種角度下，可以盡可能鉚定更多組織，從而使得局部組織單位面積受到線材的切割強度得到減輕。此減張縫合在出針點處再次原位縫合時，使縫針沿著原位走形1～1.5 mm，可較為有效地緩解縫合后所造成的創(chuàng)周凹陷。船形減張縫合可使創(chuàng)緣兩側接觸面積盡可能達到最大，創(chuàng)口對合緊密，對位良好，微血管能充分生成，有利于血運重新建立。完美的減張能為創(chuàng)緣提供一個低張力的愈合環(huán)境，減少由于創(chuàng)口張力對創(chuàng)口愈合的不利影響，從而減少縫合后創(chuàng)口滲出、積液和感染的發(fā)生，使切口愈合質量得到提高[15]。

在本研究的實驗組患者中，部位包括上肢、下肢、面部等，并且不僅研究了一期張力性創(chuàng)面，最大創(chuàng)面達15 cm×10 cm，還包括慢性肉芽創(chuàng)面，術后隨訪6個月，創(chuàng)口愈合好，均達到甲級愈合，且瘢痕較輕，創(chuàng)周的凹陷也于1個月內逐漸消失，過程中，創(chuàng)口并未吐線。船形減張縫合的使用，使原本需要植皮或需要其他更復雜方式處理的創(chuàng)口得到了很好的處理，并且達到了很好的效果，減輕了患者的痛苦，也相應減少了住院花費，節(jié)約了醫(yī)療成本。

隨著醫(yī)療水平的進一步提高，手術不僅僅要保證基本的愈合，更要盡可能減少患者損傷，增加美觀性。本研究對高張力性創(chuàng)口采用船形減張縫合方式縫合可有效減張，促進創(chuàng)口愈合，減少術后創(chuàng)口感染、裂開等并發(fā)癥的發(fā)生，進而可縮短病程，節(jié)約醫(yī)療成本，提高患者滿意率。

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[收稿日期]2023-01-13

本文引用格式：易梅芳，蔣邦紅，張莉.船形減張縫合在較大張力性創(chuàng)面修復中的應用[J].中國美容醫(yī)學，2024，33（4）：17-21.