蘭松博，鐘思凡，常嘉昱，林佳玥，何霞，張婷，顏旭

1.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410208；2.湖南省中西醫(yī)結合醫(yī)院，湖南 長沙 410006

睡眠是人體一種生理性的自我調節(jié)修復過程，有助于人體恢復精神、消除疲倦。然而，國內流行病學研究顯示，成人失眠患者比例高達10%～15%，其中約50%的患者病程長達10年以上[1]。長期失眠會對個體健康產生重大影響，并可能增加心血管疾病、糖尿病、中風等慢性疾病的發(fā)病率[2]。西醫(yī)治療失眠主要以短、中效苯二氮?受體激動劑為主。盡管總體上可縮短入睡時間、改善有效睡眠的持續(xù)時間，但因此而產生的不良反應、成癮性、依賴性及戒斷癥狀是目前無法解決的問題。

國醫(yī)大師熊繼柏為首批中國中醫(yī)科學院學部委員，從事中醫(yī)臨床工作60余年，擅長運用中醫(yī)理法方藥治療內科、婦科、兒科等疑難病、危重病[3]。本文從痰熱內擾型失眠癥病機出發(fā)，從黃連溫膽湯方劑組成、功用、療效及加減化裁角度，對熊老臨床運用黃連溫膽湯治療痰熱內擾型失眠癥的經驗進行闡述，并附驗案1則，茲介紹如下。

1 中醫(yī)對失眠的認識

失眠癥屬中醫(yī)學“不寐”范疇，因長期心神失養(yǎng)或心神不安引起，以大腦長期興奮無法及時達到人體正常睡眠狀態(tài)為主要特點[4]。其主要表現為對睡眠時間和深度控制能力的缺乏，輕度患者可能出現睡眠深度障礙，如不能酣睡、時而欲睡又欲醒，或欲睡片刻后又無法繼續(xù)睡眠，重度患者則可能徹夜不眠?！饵S帝內經》中有“不得臥”“目不瞑”之稱，《靈樞·大惑論》言：“黃帝曰：病而不得臥者，何氣使然？岐伯曰：衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽。留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不暝矣?！睆娬{陰陽平衡與腠理穩(wěn)固對于良好睡眠的重要性，說明不寐的基本病機是邪氣客結于人體臟腑，衛(wèi)氣行于陽而不入陰所致。

2 痰熱內擾型失眠病機

正常睡眠是體內陰陽消長節(jié)律與自然界陰陽消長節(jié)律相互對應的一種表現，失眠癥根本病機在于陽不入陰。歷代醫(yī)家對“陽不入陰”的認識，通常是從陽盛或陰虛導致的虛火來論。熊老認為失眠的發(fā)病因素有許多，“痰熱”逐漸成為失眠癥的關鍵病機?！端貑枴へ收撈酚校骸瓣柮髦?，則癲疾欲走呼，腹?jié)M不得臥，面赤而熱……太陰之厥，則腹?jié)M嗔脹，后不利，不欲食，食則嘔，不得臥?！薄夺t(yī)階辨證》道：“不寐，夜常寤也。陰虛神清不寐，痰擾神昏不寐……臥不安，反側不得安臥也。邪熱在陽明。”都揭示痰熱與失眠之間的關系。隨著現代生活節(jié)奏加快，工作、學業(yè)、生活壓力過大，長期心情緊張，致肝氣郁結，思慮氣結，久郁而傷心脾，脾虛無法化濕，進而濕痰內生；或是由于過食肥甘厚味，導致體內痰濕內生，久積化熱，故痰濕熱郁結，上擾神明而致失眠。正如《景岳全書·不寐》謂：“痰火擾心，心神不寧，思慮過傷，火熾痰郁，而致不寐者多矣?！痹诎Y狀表現方面，熊老通過臨證觀察發(fā)現，凡因痰熱互結，內擾心神的痰熱內擾證，常具有以下3個特點：①患者雖舌紅口干，但不欲飲或飲不解渴；②雖有火熱表現，但大便多不結，多為溏泄，小便亦不為短赤；③脈象常表現為滑數或滑緊。熊老治療此類失眠癥以清熱除煩、理氣化痰、養(yǎng)心安神為主，常用黃連溫膽湯加減。在服藥過程中，熊老常強調服藥時間的重要性，要求患者于睡前半小時內服用，有助于發(fā)揮藥效。

3 黃連溫膽湯組成、功用、適用證

溫膽湯源自《六因條辨》，具有清熱燥濕、理氣化痰、和胃利膽的功效，其組成為生姜四兩、半夏（洗）二兩、橘皮三兩、竹茹二兩、枳實（炙）二枚、甘草（炙）一兩。《醫(yī)方集解·和解之劑》亦云溫膽湯“此足少陽、陽明藥也。橘、半、生姜之辛溫，以之導痰止嘔，即以之溫膽；枳實破滯；茯苓滲濕；甘草和中；竹茹開胃土之郁，清肺金之燥，涼肺金即所以平肝木也。如是則不寒不燥而膽常溫矣”。溫膽湯方中溫藥配伍和傳統(tǒng)涼藥方劑的配伍兼進，全方不寒不涼，功可理氣化痰和胃，胃氣和降則膽郁得舒，痰濁得祛則膽無邪憂。其特點為理氣化痰、和胃利膽，故方名溫膽，意亦于之。后世陸廷珍等又在其基礎上加入清熱燥濕、瀉火解毒之黃連而成黃連溫膽湯?！兜は姆ā吩疲骸吧浦翁嫡卟恢翁刀螝?，氣順則一身之津液隨之而順矣?！睔鈾C郁滯日久則痰聚集為熱，進而化火，是故治痰必先治氣，氣順暢則痰自消。本方在理氣化痰開郁基礎上，加用小劑量黃連即可使郁熱消散。俾痰熱得除，膽腑清凈則氣機條達順暢，余臟腑功能自恢復正常。

4 黃連溫膽湯化裁之法

熊老秉承“謹守病機，各司其屬”的原則，從痰熱論治不寐癥，不限于一證，在重視辨證論治的基礎上，亦結合患者的具體情況進行合理加減化裁，以達到最佳療效。在治療痰熱內擾型失眠癥時，熊老常于方中加生龍齒30 g、珍珠母30 g等介石類藥物，以加強重鎮(zhèn)安神的作用，亦可合用酸棗仁、首烏藤各30 g養(yǎng)心安神除煩，以加強療效；熊老常加燈心草6 g清熱瀉火、潤燥生津，此單味藥入心、小腸二經，心與小腸互為表里，在清心火的同時降小腸火熱，進而加強療效。再者，黃連雖為清心火圣藥，但其藥性苦燥，用之過久，易耗津傷陰，燈心草配伍黃連加強清熱瀉火，又不耗傷陰液。若熱盛傷陰，出現潮熱盜汗等癥狀，熊老常加銀柴胡15 g、地骨皮10 g退熱除蒸；若伴心中懊憹煩熱，常合用梔子豉湯宣發(fā)郁熱；若陰血虧虛，出現心悸、心慌、神疲乏力等癥狀，熊老常加用當歸5 g、白芍10 g滋陰養(yǎng)血，并合用白術10 g，在加大燥濕力度基礎上又避免藥物過于滋膩、痰液化生。熊老還常用黃連溫膽湯與酸棗仁湯合為一方，常在黃連溫膽湯基礎上使用較大劑量茯苓，并加炒酸棗仁20 g、知母15 g治療肝血不足之失眠癥，確有療效。

5 典型病例

患者，女，73歲，2022年8月31日初診。主訴：失眠20年余。因家庭瑣事憂思過度，夜間難以入睡，需服用阿普唑侖片輔助入眠，但近期效果不佳，遂來就診。癥見：失眠，夜間難以入睡，脅痛，時嘆息，嘆息后自覺脅痛減輕，口苦，咽干，時有惡心欲嘔，納少，小便調，大便溏泄。舌紅，苔薄黃膩，脈滑。西醫(yī)診斷：失眠。中醫(yī)診斷：不寐（痰熱內擾證）。治以疏肝理脾、清熱除煩。方擬黃連溫膽湯加減，處方：黃連5 g，陳皮10 g，法半夏10 g，茯苓30 g，枳實3 g，竹茹10 g，生龍齒30 g，珍珠母30 g，首烏藤 15 g，燈心草6 g，柴胡10 g，郁金15 g，甘草6 g。30劑。日1劑，水煎服，睡前溫服。

2022年10月9日二診：患者藥后失眠癥狀改善，大便溏泄狀況好轉，但仍心煩。效不更方，在前方基礎上加炒酸棗仁30 g、遠志10 g、知母10 g。續(xù)服30劑。1個月后患者電話告知：心煩失眠癥狀基本改善，精神狀態(tài)較前明顯好轉。

按：本例患者因家庭瑣事致使肝氣郁結，郁久化熱，橫逆犯脾，兼礙氣機，脾失健運，濁痰內生，進而痰熱互結，內擾心神，故失眠。舌紅，苔薄黃膩，脈滑，均為痰熱表現，方予黃連溫膽湯加減，其中黃連為君藥，清泄心火；陳皮、法半夏、枳實、茯苓為臣藥，燥濕化痰，開胸理氣；佐以生龍齒、珍珠母、首烏藤重鎮(zhèn)安神，燈心草與黃連配合瀉火寧心；甘草為使藥，調和諸藥，以達到最佳療效。脅痛喜嘆，加柴胡、郁金專注疏肝解郁。二診時，患者失眠情況改善，但仍心煩，加炒酸棗仁、遠志、知母加強寧心安神、瀉火除煩之力，患者失眠改善。本方在清心安神之時，著重調暢人體氣機，消積痰而除痞，火斂氣則神安，氣暢則無以化火，無火則無所憂，神安則寐。全方配伍精準，遣方用藥均有理有據可循，故服用后療效甚佳。

6 結語

熊老認為，當今社會痰熱內擾逐漸成為失眠癥的關鍵病機。黃連溫膽湯治療痰熱內擾型失眠癥療效顯著。方中黃連清熱、燥濕、瀉火，為此方主藥，臨證時酌情添加重鎮(zhèn)安神、養(yǎng)心安神、清心瀉火等品以提高療效。熊老也強調辨證論治與整體觀念的重要性[5]，不能拘于一病一癥一方，要重視中醫(yī)望、聞、問、切四診合參，抓主要病因病機，治療主癥的同時，又要兼顧兼癥。