鄭陸峰，陳廣坤，何暢，李鴻濤

中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥信息研究所，北京 100700

疫病是指感受疫癘之邪而引起的具有傳染性并能造成流行的一類(lèi)疾病。歷代醫(yī)家在長(zhǎng)期的臨床診療和實(shí)踐過(guò)程中，促進(jìn)了疫病在病因病機(jī)、辨證論治、轉(zhuǎn)歸預(yù)后等方面的日臻完善，為后世的疫病防治積累了豐富的理論知識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，并逐步形成了一套獨(dú)特的辨證論治體系，為中醫(yī)疫病學(xué)的發(fā)展做出了巨大貢獻(xiàn)[1]。陳仁壽[2]通過(guò)廣泛研讀歷代中醫(yī)藥經(jīng)典文獻(xiàn)，吸取各學(xué)術(shù)流派及醫(yī)學(xué)名家的豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，以研究中醫(yī)藥關(guān)于診療疫病的學(xué)術(shù)思想?！稖?zé)峤?jīng)緯》作為一部?jī)?yōu)秀的古代溫病學(xué)文獻(xiàn)集注，有“以軒岐、仲景之文為經(jīng)，葉、薛諸家之辨為緯”之名，書(shū)中卷二“仲景疫病篇”和卷四“余師愚疫病篇”提及疫病相關(guān)論述[3]，篇章中雖有引用他家之言，但王士雄也在各醫(yī)家的基礎(chǔ)上，展示自身臨證的獨(dú)特見(jiàn)解與心得體會(huì)，對(duì)現(xiàn)代學(xué)者研究和學(xué)習(xí)疫病相關(guān)學(xué)術(shù)思想具有一定的指導(dǎo)意義?，F(xiàn)對(duì)《溫?zé)峤?jīng)緯》疫病學(xué)術(shù)思想進(jìn)行挖掘剖析，以期為現(xiàn)代疫病理論體系的研究提供參考依據(jù)。

1 《溫?zé)峤?jīng)緯》研究概況

近年來(lái)，《溫?zé)峤?jīng)緯》相關(guān)研究頗多，如胡錦晗等[4]通過(guò)系統(tǒng)梳理近40年關(guān)于《溫?zé)峤?jīng)緯》的研究概況，認(rèn)為現(xiàn)代學(xué)者主要從版本體例、學(xué)術(shù)觀點(diǎn)、方藥研究三方面進(jìn)行研究，但是其疫病相關(guān)研究卻寥寥無(wú)幾，僅宋紅垚、董君瑩等有簡(jiǎn)略涉及，如宋紅垚[5]重點(diǎn)介紹《溫?zé)峤?jīng)緯》中關(guān)于疫病的引文出處及引用原因，對(duì)于疫病的病因簡(jiǎn)單引用原文中觀點(diǎn)，并未進(jìn)行解釋說(shuō)明，對(duì)疫病的流行和預(yù)防參考王士雄的其他著作觀點(diǎn)，總體上對(duì)《溫?zé)峤?jīng)緯》疫病的認(rèn)識(shí)較為淺顯；董君瑩等[6]從辨治痢疾出發(fā)，總結(jié)《溫?zé)峤?jīng)緯》對(duì)痢疾辨證論治的特點(diǎn)，提出小便通暢者，疫毒痢可治的觀點(diǎn)，對(duì)于疫病的研究仍局限于疫毒痢。

2 《溫?zé)峤?jīng)緯》及其“疫病篇”簡(jiǎn)介

王士雄，字孟英，溫病四大家之一，主要著作有《霍亂論》《王氏醫(yī)案》《溫?zé)峤?jīng)緯》等，其中《溫?zé)峤?jīng)緯》被稱(chēng)為“溫病學(xué)之集大成者”，據(jù)《中國(guó)中醫(yī)古籍總目》[7]，其成書(shū)以來(lái)總共刊刻43個(gè)版本，有刻本、鉛印本、石印本、影印本及見(jiàn)于其他醫(yī)書(shū)中，以刻本為主。正如楊照藜所言，《溫?zé)峤?jīng)緯》為“蓋以軒岐仲景為經(jīng)，葉薛諸家為緯，體例一仍《霍亂論》之舊，而理益粹，論益詳”[8]。

王士雄在世的61年間（1808－1868年），清代曾發(fā)生過(guò)34年的瘟疫，涉及地域廣、染病者死，不可勝計(jì)[9]。期間瘟疫頻發(fā)，又醫(yī)者辨證不清、治療不當(dāng)，王士雄認(rèn)為，“今人不讀《內(nèi)經(jīng)》，雖溫、熱、暑、疫諸病，一概治同傷寒”，雖有救人之心，但恐誤治傷人，應(yīng)“先將溫、暑、濕、熱諸病名了然于胸中，然后博覽群書(shū)”，才能不惑于疾病繁雜，以治病救人?！稖?zé)峤?jīng)緯》篇章中記載張仲景《傷寒論》《金匱要略》和余師愚《疫疹一得》中疫病相關(guān)條文，攬括張仲景、余師愚關(guān)于疫病的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，并附以陳坤對(duì)于《傷寒論》的注解和自己對(duì)疫病的觀點(diǎn)，文中多引用楊照藜、徐亞枝、趙養(yǎng)葵、倪沖之、陳繼宣、顧聽(tīng)泉、喻嘉言、汪曰楨、尤在涇等醫(yī)家的觀點(diǎn)。綜上，王士雄在其《溫?zé)峤?jīng)緯》“疫病篇”中，綜合多位醫(yī)家的評(píng)注、見(jiàn)解，對(duì)疫病的病因病機(jī)、辨證論治、理法方藥等多方面進(jìn)行論述總結(jié)，并由此提出自己的觀點(diǎn)以闡明疫病之理論體系。

3 辨治疫病學(xué)術(shù)思想

3.1 補(bǔ)充張仲景疫病理論體系缺失的燥熱之疫

在張仲景疫病理論體系中，雖有提及疫病病因之燥熱的認(rèn)識(shí)，但是將燥熱之疫納入疫病辨證論治理論體系，是從王士雄摘錄余師愚《疫疹一得》中關(guān)于疫病的12個(gè)章節(jié)并刪減修改，作為張仲景疫病理論體系的補(bǔ)充。同時(shí)，王士雄也認(rèn)可余師愚對(duì)疫病辨證論治體系的貢獻(xiàn)，即“獨(dú)識(shí)淫熱之疫，別開(kāi)生面，洵補(bǔ)昔賢之未逮，堪為仲景之功臣”。

王士雄首先提出燥熱之疫的表現(xiàn)，如頭痛如劈，沉不能舉；下身無(wú)汗，上身有汗，頭汗更盛；嘔而脅不痛；自利而腹不滿(mǎn)等癥狀，認(rèn)為其病因?yàn)榛馃嵝皻庋粲谏?，毒氣上沖，而致津液耗傷，伏毒侵襲。同時(shí)提出“熱疫不是傷寒，傷寒不發(fā)斑疹”“熱疫有斑疹，傷寒無(wú)斑疹”的觀點(diǎn)，此與《黃帝內(nèi)經(jīng)》所論“熱病者，皆傷寒之類(lèi)”的觀點(diǎn)不同，在斑疹臨證時(shí)以“其形之松浮緊束”為辨，認(rèn)為“茍能細(xì)心審量，神明于松浮緊束之間，決生死于臨證之頃”，并提出疫疹當(dāng)除無(wú)形之火熱毒邪。另外也提出疫毒發(fā)斑、發(fā)瘡為毒邪聚散之證，即“暑濕熱疫諸病，皆能外發(fā)癰瘡”的觀點(diǎn)，其疫毒發(fā)瘡的癥狀與尋常瘡不同，即脈沉細(xì)而數(shù)，頭痛如劈，沉不能舉。

對(duì)于燥熱之疫的治療措施，余師愚先用敗毒散治溫?zé)嶂哒畛跗穑猿硇?，再用清心涼膈散退胸膈邪熱，方中重用石膏，直入肺胃，退十二?jīng)之淫熱。喻嘉言認(rèn)為敗毒散“此方為第一，功效之神”，余師愚選取的敗毒散出自《活人書(shū)》[10]，其中敗毒散可治傷風(fēng)、溫疫、風(fēng)濕等，而王士雄認(rèn)為《活人書(shū)》之?dāng)《旧⒃巍帮L(fēng)寒濕障雜感之傷寒、瘟疫，并非兼治暑燥之病者”。汪曰楨也認(rèn)同王士雄的觀點(diǎn)，認(rèn)為“敗毒散似未盡妥，究宜慎用”。余師愚創(chuàng)制清瘟敗毒飲用治疫疹，方中也重用石膏以發(fā)斑透疹，以“平諸經(jīng)之火”，另隨證加減藥物。張茂云等[11]認(rèn)可余師愚是從熊恁昭《熱疫志驗(yàn)》中應(yīng)用敗毒散治疫而受到啟發(fā)，從而創(chuàng)制清瘟敗毒飲。

3.2 創(chuàng)新性提出陰陽(yáng)毒等病在疫病中的新認(rèn)識(shí)

王士雄首先提出陰陽(yáng)毒為疫邪犯于陰分、陽(yáng)分的觀點(diǎn)，即“陽(yáng)毒者，疫邪犯于陽(yáng)分也；陰毒者，疫邪入于陰分也”。同時(shí)引證王安道、趙養(yǎng)葵關(guān)于陰陽(yáng)毒的認(rèn)識(shí)，即“感天地惡毒異氣”和“感天地疫疬，非常之氣”。但王士雄對(duì)張仲景治療陽(yáng)毒用升麻鱉甲湯中有雄黃、蜀椒的觀點(diǎn)存疑，認(rèn)為雄黃屬解毒之品，尚可解毒，而蜀椒辛熱之品，陽(yáng)毒用，陰毒反去，實(shí)為疑誤。于是其引用徐洄溪的觀點(diǎn)，《類(lèi)證活人書(shū)》陽(yáng)毒升麻湯中的升麻、犀角屑、射干、黃芩、人參、甘草用于治療陽(yáng)毒較為合適。此與肖卓然等[12]觀點(diǎn)不同，其認(rèn)為雄黃、蜀椒可以應(yīng)用于熱毒一類(lèi)的臨床疾病中，但要配合其他清熱解毒藥物，小劑量使用，并且原方中雄黃、蜀椒的用量較小，是取其散毒之效，非取其溫?zé)嶂?，同時(shí)原方中辛涼清熱之升麻用量最大，可中和其溫?zé)嶂?。此外，王士雄提出陰、?yáng)毒改用喉科法以引吐，治法上“忌用溫散，宜用清化”。

“仲景疫病篇”中提及的百合病為時(shí)疫新愈，余熱留戀于氣機(jī)，正氣困乏所致，治療上“不能補(bǔ)、瀉、溫、涼，惟以清氣為主”，如王士雄認(rèn)為百合病在“發(fā)汗后”，當(dāng)用和法，以百合知母湯治療，因其余熱留連，用百合、知母、泉水，清其余熱，而其陽(yáng)邪自化；“吐之后”，當(dāng)用陰和陽(yáng)法，以百合雞子黃湯治療，因其吐而氣上逆，傷元?dú)?，陰火上乘，蒙蔽清竅，用雞子黃以純陰養(yǎng)血，并佐百合，以調(diào)和心肺；“下之后”，當(dāng)用陽(yáng)和陰法，以百合滑石代赭湯治療，因其下多傷陰，陰虛陽(yáng)乘，用百合湯加滑石、代赭石鎮(zhèn)逆利竅以通陽(yáng)。狐惑病為余毒停積于幽陰，積而生蟲(chóng)，治療用燥濕殺蟲(chóng)之品，或苦辛雜用，如苦參、雄黃、甘草等。

3.3 提出并總結(jié)疫病的病因病機(jī)及傳變規(guī)律

王士雄在自序中提及，當(dāng)時(shí)清代的醫(yī)家普遍認(rèn)為疫病的病因?yàn)椤盎虿⒁哂陲L(fēng)溫，或并風(fēng)溫于疫”。于是他引用《傷寒論》中的條文，即“寸口脈陰陽(yáng)俱緊者，法當(dāng)清邪中于上焦，濁邪中于下焦”，并加以陳坤的注釋見(jiàn)解，創(chuàng)新性地提出疫病病因，即“受疫之源”，其由寒、暑、燥、濕、風(fēng)5種邪氣夾雜在人體三焦，內(nèi)外不通而成，“疫者，即寒、暑、燥、濕、風(fēng)夾雜而成，清濁不分，三焦相溷”。同時(shí)引用陳坤“清邪之中上者，故陰分之證居多”和“濁邪之中下者，故陰分之證居多”的觀點(diǎn)，認(rèn)為邪氣之清濁在于侵入人體之部位不同而言，從募原入侵人體之上焦、下焦，分別有“發(fā)熱、頭痛、微汗”之陽(yáng)分證和“勃勃?dú)獬?，頭痛目黃，衄不可制，貪水咽瘡，下重便膿血諸證”之陰分證為主要表現(xiàn)。另外喻嘉言也認(rèn)同“清邪中上焦，濁邪中下焦”是張仲景論疫的根據(jù)。

王士雄總結(jié)疫病的傳變規(guī)律為初起、分傳表與傳里、越于三陽(yáng)，分少陽(yáng)、陽(yáng)明和太陽(yáng)。其中疫病初起之證為“寸口脈陰陽(yáng)俱緊，惡寒發(fā)熱”，此與傷寒相同，而脈象為“漸大漸小之厥脈”，是疫病的特異性癥狀，因其穢邪彌漫潛伏，正氣不得宣通，此不可用汗下熏熨法。疫邪之分傳，為病無(wú)表里證，邪在募原。疫邪之傳表為病已傳陽(yáng)分，法當(dāng)汗解，可用文蛤湯合麻杏石甘以去外水而清內(nèi)熱，或五苓散通三焦之閉塞而利水瀉熱。疫邪之傳里為邪氣壅蔽，“噦熱腹?jié)M、前后不利”，當(dāng)利二便，即疏里法。疫邪之越于三陽(yáng)為疫邪內(nèi)伏不潰之證，分“不能食，小便難，不無(wú)傷中，而脅下滿(mǎn)痛”之少陽(yáng)，法當(dāng)用柴胡湯清熱達(dá)表；“面目及身黃”之陽(yáng)明；“頸項(xiàng)強(qiáng)、陰脈微”之太陽(yáng)，用下法之調(diào)胃承氣湯以調(diào)養(yǎng)脾胃。

3.4 重視以脾胃為主逐穢解毒法的臨床應(yīng)用

王士雄認(rèn)為疫病若致“邪伏募原，內(nèi)壅不潰”，即有“五液注下，便難臍痛”等癥狀，則難治。他提出邪氣侵犯上焦、下焦，若使中焦得治為主，則易于逐邪驅(qū)穢，其治法可集中于下法、汗法、疏里法，即逐穢解毒法的應(yīng)用，即“上焦如霧，升而逐之，兼以解毒；中焦如漚，疏而逐之，兼以解毒；下焦如瀆，決而逐之，兼以解毒”。

同時(shí)余師愚認(rèn)為治疫須重視胃氣，認(rèn)為“胃能敷布十二經(jīng)，榮養(yǎng)百骸，毫發(fā)之間，靡所不貫”，于是王士雄在此基礎(chǔ)上提出疫病治療原則，即使中焦脾胃之氣充足則疫病得治，“脾胃之氣有權(quán)，若衛(wèi)氣前通者，邪可從經(jīng)而汗解；若營(yíng)氣前通者，邪可從腑而下解”。脾胃之氣充足，邪氣可用汗法或下法而除。如在疫邪越于太陽(yáng)，陰脈微時(shí)，用調(diào)胃承氣湯解熱邪的同時(shí)調(diào)養(yǎng)脾胃之氣。因其疫邪浮越于外，又正氣充足，當(dāng)陰脈微時(shí)，說(shuō)明其陰不足，陽(yáng)氣下陷于陰中，榮陰不足，津液少而大便難，故治當(dāng)下法，“宜調(diào)胃承氣湯”，方中芒硝、大黃解之熱邪，甘草甘緩和中，益氣養(yǎng)胃，能緩芒硝、大黃之峻力，使藥力緩緩下行，而不傷其陰，從而提出“陽(yáng)邪先退，先從汗解；陰邪先退，先從下解”的認(rèn)識(shí)。若脾胃之氣不足，則“中焦不治，胃氣上沖，脾氣不轉(zhuǎn)，胃中為濁，營(yíng)衛(wèi)不通，血凝不流”，而致邪氣“內(nèi)陷傷臟，命將難全矣”，故治療疫病，須重視中焦脾胃在調(diào)治疫病中的作用，使脾胃調(diào)暢，而邪氣外出。

另外，王士雄在“論悶證”一節(jié)中提出悶疫的概念，即疫疹初起，而熱毒邪氣深伏于內(nèi)，不發(fā)露于外。他認(rèn)為其治法上可刺曲池、委中二穴，以泄?fàn)I分之毒，再灌以紫雪，起清透伏邪之效。又言此證不可用清瘟敗毒飲，因其性遏抑，雖然可逐穢解毒，但無(wú)宣透之性，用之“含藥而亡”，并引用汪曰楨之言“本方有遏抑而無(wú)宣透，故決不可用”。

在“疫疹治驗(yàn)”一節(jié)中，王士雄列舉醫(yī)案二則，強(qiáng)調(diào)石膏為寒水，對(duì)外來(lái)淫熱之疫證可起“以寒勝熱，以水勝火”的功效，即以其藥之寒性除外染疫證之熱象，施方以清瘟敗毒飲重用石膏，安諸經(jīng)之火。同時(shí)在“疫證條辨”的71條條文中，列舉清瘟敗毒飲治療疫證50個(gè)適應(yīng)證及相應(yīng)加減方。應(yīng)用清瘟敗毒飲以療疫病，為逐穢解毒法的具體應(yīng)用，使內(nèi)化外解，濁降清升。另外，清瘟敗毒飲按照其脈象分大、中、小劑治療疫病，即“六脈沉細(xì)而數(shù)，即用大劑；沉而數(shù)者，即用中劑；浮大而數(shù)者，用小劑”。重用石膏，以清除胃腑毒熱之邪；佐黃芩、黃連、犀角泄上焦之火，梔子、牡丹皮、赤芍泄肝經(jīng)之火，連翹、玄參解散體表浮游之火，生地黃、知母泄其體內(nèi)亢盛之火，桔梗、竹葉載藥上行；使以甘草和胃。諸藥相輔相成，共奏清熱透邪、開(kāi)郁散結(jié)之效[13]。

3.5 指出疫病小便利及其誤治是疫病預(yù)后的重要組成部分

王士雄提出疫病邪伏募原，不可用汗下熏熨，若小便利，則腑氣尚通，可使邪有出路，故可治，此與書(shū)中楊照藜對(duì)疫病的觀點(diǎn)相同，即“溫病小便利，則陰氣未竭；疫證小便利，則腑氣尚通，邪有出路，故俱可治”。劉旎等[14]認(rèn)為，張仲景所謂小便利提示臟腑氣化功能復(fù)常、津液得復(fù)、陰陽(yáng)和合的預(yù)后轉(zhuǎn)歸，與王士雄的觀點(diǎn)基本相同，從側(cè)面證明若疫病小便利，機(jī)體預(yù)后尚可，邪氣可出，則可實(shí)施治療措施，以驅(qū)邪外出。

王士雄認(rèn)為疫病傳表，當(dāng)用汗法，若用下法，則“徒虛其里”，故不愈；若虛其表，用汗法可致“作冒”，須使其“表氣已和，在和里氣”。同時(shí)列舉疫邪越于太陽(yáng)之誤下的變化，如脈促為陽(yáng)盛，下之致結(jié)胸；脈緊為邪實(shí)，下之致咽痛；脈弦為挾風(fēng)，下之則引風(fēng)入肝致兩脅拘急；脈細(xì)數(shù)為熱郁于內(nèi)，下之致邪火上沖，頭痛未止；脈沉緊為多飲，下之致欲嘔；脈沉滑為濕滯，下之則濕熱下流致協(xié)熱利；脈浮滑為熱盛于表，下之則熱邪內(nèi)攻致下血。綜上，他認(rèn)為疫病的治法不可隨意使用汗法、下法，須全面審查病因病機(jī)，誤汗、誤下致病癥變化繁雜，以警示后人。

4 結(jié)語(yǔ)

王士雄在《溫?zé)峤?jīng)緯》仲景疫病篇中的論述，補(bǔ)充了張仲景疫病辨證理論體系缺失的燥熱之疫，創(chuàng)新性地提出陰陽(yáng)毒、百合病、狐惑病在疫病中的新認(rèn)識(shí)，提出疫病的病因?yàn)槲逍皧A雜三焦及清濁邪之分，總結(jié)疫病傳變規(guī)律、治則治法、預(yù)后，并重視中焦脾胃在治療疫病中的作用，強(qiáng)調(diào)清瘟敗毒飲在疫病中的應(yīng)用。