夏文娟， 宋彪， 李源， 王東萍

（安徽省胸科醫(yī)院 1.呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科， 2.影像科， 3.檢驗(yàn)科，安徽 合肥 230022）

近年來，我國(guó)肺結(jié)核發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)，危害巨大[1-2]。肺結(jié)核和肺部感染均是呼吸科常見、高發(fā)疾病，兩者各有臨床特點(diǎn)、影像學(xué)表現(xiàn)和不同的治療方法，但某些患者會(huì)同時(shí)存在或相繼發(fā)生肺結(jié)核和肺部感染，對(duì)疾病的早期診斷和治療十分不利[3-5]。肺結(jié)核具有病程長(zhǎng)、遷延不愈、反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況和免疫功能產(chǎn)生嚴(yán)重?fù)p傷，容易并發(fā)其他肺部感染，這也是患者主要的死亡因素之一[6-7]。另外，因肺結(jié)核患者長(zhǎng)期服用多種抗菌藥物，容易引起體內(nèi)菌群紊亂，產(chǎn)生耐藥性病原菌株，可能加大治療難度[8-9]。因此，防治肺結(jié)核患者并發(fā)其他肺部感染是臨床亟待解決的重要問題?；诖耍狙芯靠偨Y(jié)分析合并其他肺部感染肺結(jié)核成人患者的臨床特點(diǎn)、CT影像學(xué)表現(xiàn)，并掌握其病原學(xué)特點(diǎn)，為此類患者臨床防治提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2021 年1 月—2023 年7 月在安徽省胸科醫(yī)院確診為肺結(jié)核的196 例患者的病歷資料。診斷標(biāo)準(zhǔn)：肺結(jié)核參照《肺結(jié)核診斷和治療指南》[10]的診斷標(biāo)準(zhǔn)；肺部感染符合第8 版《內(nèi)科學(xué)》[11]中對(duì)肺部感染性疾病的相關(guān)定義。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～80 歲；依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他部位存在感染；精神異常、無法正常溝通者；酗酒或藥物依賴者。患者年齡25～79 歲，平均（58.43±12.15）歲；男性146 例，女性50 例。其中，98 例合并肺部感染為感染組，另98 例為無感染組。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 整理患者一般人口學(xué)資料和相關(guān)病歷資料，包括年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、住院時(shí)間、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。

1.2.2 CT檢查 患者上舉雙手、屏氣，采用多層螺旋CT 掃描儀（德國(guó)西門子/美國(guó)GE）進(jìn)行CT 掃描，由胸廓入口掃描至膈肌下緣，平掃參數(shù)：層厚1～5 mm，層距1～5 mm，矩陣512×512，局部層厚1 mm。由2 位資深影像學(xué)醫(yī)師聯(lián)合閱片，共同判讀結(jié)果。

1.2.3 標(biāo)本采集 痰液：晨起后，指導(dǎo)患者用無菌鹽水充分漱口，用力深咳將第2 口痰咳入無菌杯內(nèi)，或采用吸痰管吸痰；對(duì)行氣管鏡檢查的患者，可取氣管鏡灌洗液。氣管鏡灌洗液：霧化吸入2%利多卡因麻醉，采用BF290 型纖維支氣管鏡（日本Olympus 公司），用0.9%無菌生理鹽水沖洗多次，回收灌洗液。所有標(biāo)本于采集1 h 內(nèi)完成送檢。

1.2.4 病原菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn) 篩選合格的痰或氣管鏡灌洗液標(biāo)本，進(jìn)行病原菌培養(yǎng)、分離、鑒定及藥敏試驗(yàn)，采用全自動(dòng)微生物鑒定藥敏分析儀、BD phoenix M50 分析系統(tǒng)（美國(guó)碧迪公司），配套試劑盒購自美國(guó)碧迪公司，各項(xiàng)操作參照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[12]；藥敏紙片和相關(guān)試劑盒購自美國(guó)賽默飛世爾公司。質(zhì)控菌株購自衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心，包括大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC25923。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床資料比較

兩組患者的年齡、性別構(gòu)成、糖尿病、高血壓、住院時(shí)間、咳嗽、咳血、胸痛、胸悶、發(fā)熱、乏力發(fā)生率的比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組低蛋白血癥、咳痰、氣喘和肺部啰音發(fā)生率的比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；感染組低蛋白血癥、咳痰、氣喘和肺部啰音發(fā)生率均高于無感染組。兩組血白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、C 反應(yīng)蛋白比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；感染組血白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、C 反應(yīng)蛋白高于無感染組。見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較 （n =98）

2.2 兩組患者CT影像學(xué)表現(xiàn)

兩組患者病變分布范圍（肺段、肺葉和肺）、CT 表現(xiàn)為實(shí)變影、縱隔淋巴結(jié)增大和胸腔積液發(fā)生率的比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；感染組病灶累及多個(gè)肺段、多個(gè)肺葉及雙側(cè)肺、實(shí)變影發(fā)生率均高于無感染組，縱隔淋巴結(jié)增大和胸腔積液發(fā)生率均低于無感染組。兩組病灶部位和CT 表現(xiàn)為空洞、結(jié)節(jié)、樹芽征、斑點(diǎn)、斑片發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。典型病例CT 影像見圖1。

圖1 典型病例CT影像圖

表2 兩組患者CT影像學(xué)表現(xiàn)的比較 [n =98，例（%）]

2.3 兩組患者病原菌分布情況

98 例肺結(jié)核合并肺部感染患者共分離出病原菌98 株，其中，革蘭陰性菌87 株（88.78%），革蘭陽性菌7 株（7.14%），真菌4 株（4.08%）；肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和大腸埃希菌排在前3 位，分別占總菌株數(shù)的36.73%、21.43%、15.31%。見表3。

表3 病原菌分布情況

2.4 病原菌耐藥性

選取主要革蘭陰性菌肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌進(jìn)行耐藥分析，發(fā)現(xiàn)上述病原菌對(duì)氯霉素、左氟氧沙星、氨芐西林/舒巴坦、四環(huán)素廣泛耐藥，耐藥率均>30%；對(duì)阿米卡星、亞胺培南、美羅培南的敏感性較高，耐藥率均<15%。見表4。

表4 主要革蘭陰性菌的耐藥性分析 例（%）

3 討論

肺結(jié)核、肺部感染均屬于感染性疾病，兩者呼吸道癥狀互相掩蓋，容易出現(xiàn)誤診、漏診[13-15]。本研究結(jié)果顯示，感染組合并低蛋白血癥發(fā)生率更高，可能是肺結(jié)核病情遷延反復(fù)，影響機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及免疫功能，特別是老年患者，肺結(jié)核本身及治療的雙重刺激下，胃腸道吸收功能下降，蛋白質(zhì)攝入不足，導(dǎo)致血清白蛋白降低[16-17]。肺結(jié)核患者入院后應(yīng)詳細(xì)篩查基礎(chǔ)疾病，對(duì)于合并低蛋白血癥患者，可考慮營(yíng)養(yǎng)支持調(diào)整營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，降低肺部感染風(fēng)險(xiǎn)[18]。比較合并其他肺部感染和無肺部感染患者臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及CT 表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)，兩組患者均有咳嗽、咳痰等典型呼吸道癥狀，病灶多發(fā)于兩肺上葉尖后段和下葉背段，CT 影像多呈結(jié)節(jié)影和斑點(diǎn)，與既往研究相符[19-20]；但感染組咳痰、氣喘和肺部啰音發(fā)生率更高，感染指標(biāo)水平更高，且感染組病灶累及范圍更廣，提示肺結(jié)核患者頻繁咳痰，或伴有氣喘、肺部啰音，或感染指標(biāo)進(jìn)一步升高，或CT 表現(xiàn)病灶范圍加重時(shí)，需高度懷疑并發(fā)肺部感染。值得注意的是，并不是所有合并肺部感染患者臨床癥狀與CT 表現(xiàn)相平行，某些患者CT 表現(xiàn)大片狀影響但臨床癥狀并不典型，因此，肺結(jié)核患者一旦出現(xiàn)原有癥狀加重時(shí)，應(yīng)及時(shí)做詳細(xì)查體、實(shí)驗(yàn)室檢查、CT 檢查等，避免延誤診治。

根據(jù)病原菌檢測(cè)結(jié)果指導(dǎo)用藥已基本達(dá)成共識(shí)，本研究共分離出病原菌98 株，其中88.78%為革蘭陰性菌，提示革蘭陰性菌仍是肺部感染的主要致病菌，與大部分研究結(jié)果相符[21-22]，可能原因有：①長(zhǎng)期應(yīng)用抗結(jié)核藥物可抑制革蘭陽性菌[23-24]；②結(jié)核分枝桿菌體內(nèi)增殖過程中會(huì)產(chǎn)生某些代謝物，有利于革蘭陰性菌的生長(zhǎng)[25-26]。但本研究中革蘭陰性菌檢出率更高，可能與地區(qū)環(huán)境、醫(yī)療設(shè)施的差異有關(guān)。分離的革蘭陰性菌主要為肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌，與近期文獻(xiàn)報(bào)道[27]相比無明顯變化，上述病原菌對(duì)常用抗菌藥物廣泛耐藥，僅對(duì)阿米卡星、亞胺培南、美羅培南較為敏感，這與相關(guān)研究結(jié)果相似[28-29]；可能是臨床抗結(jié)核治療常應(yīng)用第三代頭孢菌素，導(dǎo)致致病菌株對(duì)氯霉素、左氟氧沙星、氨芐西林/舒巴坦、左氟氧沙星等耐藥性較高[30]。對(duì)于一般基礎(chǔ)情況差的患者，且感染性指標(biāo)升高時(shí)，短期內(nèi)可在抗結(jié)核治療的基礎(chǔ)上加用β 內(nèi)酰胺類-酶抑制劑復(fù)合制劑等，短期內(nèi)加強(qiáng)對(duì)革蘭陰性菌的控制。

綜上所述，成人肺結(jié)核合并其他肺部感染患者缺乏典型臨床表現(xiàn)，但患者出現(xiàn)原有癥狀加重時(shí)應(yīng)積極完善相關(guān)檢查，盡早確診治療；合并肺部感染患者病原菌分布復(fù)雜，不同類型病原菌耐藥性也不盡相同，臨床應(yīng)對(duì)高?；颊卟扇〈胧┛刂品尾扛腥镜陌l(fā)生，加強(qiáng)病原學(xué)監(jiān)測(cè)，選擇敏感抗菌藥物進(jìn)行治療。本研究不足之處在于是單中心研究，后期將努力開展多中心、大樣本研究進(jìn)一步分析。