陳會文,馬興越,劉錦裕,國 強

(1.包頭醫(yī)學院,內(nèi)蒙古包頭 014040;2.包頭醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院胃腸外科,內(nèi)蒙古包頭 014010)

結(jié)直腸癌是常見的惡性腫瘤之一,其發(fā)病率位于總體腫瘤的第三位,死亡率位于第二位[1]。手術(shù)是治療結(jié)直腸癌的主要方法,由于結(jié)直腸癌患者早期癥狀不典型,大部分發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)處于中晚期,導致整體療效不佳。

近年來肥胖患者數(shù)量不斷增加,相關(guān)研究表明,肥胖是多種惡性腫瘤的危險因素[2],其機制是多方面的,包括脂肪組織的病理性擴張,脂肪細胞肥大和增生導致的缺氧、血管生成減少、巨噬細胞和免疫細胞的滲透、低度炎癥、活性氧自由基的過度產(chǎn)生等[3]。隨著CT的發(fā)展,準確測定腹腔內(nèi)脂肪體積及精確分析脂肪分布成為可能。內(nèi)臟脂肪面積(visceral fat area,VFA)是基于腹部CT橫截面圖像,利用專業(yè)測繪軟件而得到的測量指標,它能客觀地反映脂肪分布?；诖吮疚奶接慥FA對結(jié)直腸癌患者圍手術(shù)期及短期預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年9月至2023年8月包頭醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院行腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)的102例患者為研究對象。納入標準:(1)確診為結(jié)直腸癌并行腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù);(2)術(shù)前未進行新輔助放化療;(3)術(shù)前1周內(nèi)行腹部CT檢查;(4)無手術(shù)禁忌證,具備手術(shù)條件;(5)臨床資料及術(shù)后遠期隨訪資料完整;(6)患者簽署知情同意書。排除標準:(1)患者一般情況差,無法耐受手術(shù);(2)有遠處轉(zhuǎn)移或腹膜轉(zhuǎn)移;(3)術(shù)前行新輔助放化療;(4)臨床資料及術(shù)后遠期隨訪資料不完整;(5)術(shù)前有血液系統(tǒng)疾病及服用抗凝藥物。本研究經(jīng)包頭醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準[審批號:2024倫理審查第(L001)號]。

1.2 方法

1.2.1資料收集

檢索電子病歷系統(tǒng),收集患者一般資料,包括年齡、性別、BMI、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥、術(shù)前1周內(nèi)及術(shù)后第3天凝血、炎癥指標等;腫瘤的病理分期、分化程度、脈管癌栓及神經(jīng)侵犯情況。

1.2.2VFA測定

患者術(shù)前1周內(nèi)空腹行腹部CT檢查,掃描時間0.35 s,矩陣512×512,圖像重建厚度5 mm,螺距0.625,管電壓120 kV,管電流100～200 mA,將圖像上傳至醫(yī)學圖像傳輸與存儲系統(tǒng)[4]。由經(jīng)驗豐富的主治醫(yī)師選取第3腰椎(L3)橫截面CT圖像,讀取CT 圖像的DICOM 文件格式,見圖1。根據(jù)內(nèi)臟脂肪密度(-150～-50 Hu)設(shè)定內(nèi)臟脂肪的閾值[5],利用Slice-O-Matic軟件半自動化測定VFA,見圖2。根據(jù)測定結(jié)果,分為高VFA組(VFA≥100 cm2)和低VFA組(VFA<100 cm2)[6]。

圖1 L3橫截面CT圖像

圖2 測定VFA(紅色區(qū)域)

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較

102例結(jié)直腸癌患者中高VFA組52例、低VFA組50例。兩組在年齡、性別、術(shù)后胃管拔出時間、手術(shù)時間、術(shù)式、腫瘤分化程度、T分期、N分期、脈管癌栓及神經(jīng)侵犯等比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);高VFA組BMI、住院時間、術(shù)中出血量多于低VFA組,術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量少于低VFA組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組凝血指標比較

手術(shù)前后,兩組血漿凝血酶原時間(prothrombin time,PT)、活化部分凝血酶原時間(activated partial thromboplastin time,APTT)、凝血酶時間(thrombin time,TT)、血漿纖維蛋白原(plasma fibrinogen,FIB)、國際標準化比率(international normalized ratio,INR)和PLT組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與術(shù)前比較,術(shù)后兩組PT、FIB、INR均升高,PLT下降;術(shù)后高VFA組APTT下降,低VFA組TT下降,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組手術(shù)前后凝血指標比較

2.3 兩組炎癥指標比較

兩組手術(shù)前后C反應蛋白(C reactive protein,CRP)和術(shù)前降鈣素原(procalcitonin,PCT)組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。高VFA組手術(shù)前后WBC、術(shù)后PCT均高于低VFA組(P<0.05)。與術(shù)前比較,術(shù)后兩組WBC、CRP和PCT均升高(P<0.05),見表3。

表3 兩組手術(shù)前后炎癥指標比較

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

高VFA組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(21.2%)高于低VFA組(4.0%),差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表4。兩組吻合口瘺發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),高VFA組切口并發(fā)癥發(fā)生率(15.4%)高于低VFA組發(fā)生率(2.0%),差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討 論

目前肥胖已成為大家關(guān)注的公共健康問題。臨床中評估肥胖常用指標為BMI、腰圍、腹圍等,但是其不能反映脂肪組織精準的分布情況,有研究表明內(nèi)臟肥胖比BMI能更好地預測結(jié)直腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[7]。隨著精準醫(yī)療逐漸成為共識,腹部CT已經(jīng)作為結(jié)直腸癌患者術(shù)前常規(guī)檢查,用于評估腫瘤轉(zhuǎn)移及侵犯情況,但未能更好地利用其進行指導性治療。基于CT圖像橫截面測量VFA可以更加準確地反映體內(nèi)脂肪分布情況,個體化設(shè)計手術(shù)方式,從而提供更加精準的治療。

根據(jù)田慶等[8]研究結(jié)果顯示,VFA較大的患者與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增加密切相關(guān),與本研究結(jié)果基本一致。分析其原因可能是高VFA的患者腹腔內(nèi)腸系膜肥厚,血管埋藏其中,腔鏡操作的空間更為狹窄,腸管的裸化更加困難,導致術(shù)中層次不分明,使高VFA患者術(shù)中出血量更多,術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量更少。羅德慶[9]研究發(fā)現(xiàn),淋巴結(jié)清掃數(shù)目較多的患者比淋巴結(jié)清掃數(shù)目少的有更好的預后。本研究結(jié)果顯示,高VFA患者術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率明顯增加,住院時間更長,這與過多的脂肪組織可能會破壞免疫平衡,釋放腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor,TNF)-α、白細胞介素(interlenkin,IL)-6有關(guān),術(shù)后免疫功能差的患者可能導致并發(fā)癥的增加[10]。另外內(nèi)臟肥胖可能破壞胰島素信號通路,并與胰島素抵抗有關(guān)[5],這將導致感染相關(guān)的并發(fā)癥,尤其是傷口感染,本研究顯示,高VFA組比低VFA組出現(xiàn)更多的切口并發(fā)癥。師帥等[11]研究發(fā)現(xiàn),高VFA與術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生密切相關(guān),但是本研究未發(fā)現(xiàn)差異,這可能與樣本量小有關(guān)。

本研究創(chuàng)新點在于分析了不同VFA患者炎癥及凝血指標。與低VFA組比較,高VFA組手術(shù)前后WBC、術(shù)后PCT均有不同程度的升高。不僅如此,與術(shù)前比較,術(shù)后兩組WBC、CRP、PCT均升高。一方面可能是過多的脂肪組織會引發(fā)機體的低度炎癥狀態(tài),以及術(shù)后高VFA組患者有更高的并發(fā)癥發(fā)生率,導致炎癥指標高于低VFA組。另一方面,兩組術(shù)后炎癥指標均升高,這可能是手術(shù)導致機體產(chǎn)生了應激反應,進而引起炎癥反應。WATT等[12]研究發(fā)現(xiàn),手術(shù)會引起神經(jīng)內(nèi)分泌、細胞因子、急性期和代謝反應的典型級聯(lián)反應,進而導致兒茶酚胺、促炎細胞因子的增加。炎癥水平往往還提示著預后差異,研究認為結(jié)直腸癌術(shù)后炎癥反應的大小與總體生存率和預后相關(guān)[13-14],炎癥水平越高預后越差。施中發(fā)[15]發(fā)現(xiàn),吻合口瘺的發(fā)生與炎癥指標密切相關(guān),吻合口瘺患者術(shù)后炎癥指標明顯高于非吻合口瘺患者。由此可知,術(shù)后高炎癥水平是結(jié)直腸癌預后的不良因素之一。

TARGHER等[16]研究發(fā)現(xiàn),肥胖患者存在凝血和纖溶異常,凝血因子Ⅷ活性和FIB活性明顯升高。LIU等[17]研究發(fā)現(xiàn),減重手術(shù)可以引起凝血功能的改變,這可能會增加高凝狀態(tài)和血栓形成的風險。本研究相關(guān)的凝血指標中并未發(fā)現(xiàn)手術(shù)前后組間有差異。分析原因:(1)可能是本研究的數(shù)據(jù)分組標準與其他研究有所不同,本研究對脂肪組織進行了更加精準地測量,而不是用一般的肥胖評估指標BMI。BMI與VFA同樣是對肥胖的一種評估,但是分組不同,可能導致分析結(jié)果的不同;(2)可能是本研究檢測指標過少,不足以反映兩組之間的變化。但是與術(shù)前比較,術(shù)后兩組患者凝血指標有差異,這可能是腹腔鏡分離組織時損傷部分組織,術(shù)中氣腹壓造成靜脈系統(tǒng)壓力升高,損傷血管內(nèi)皮細胞引起的手術(shù)應激反應[18]。術(shù)后存在出血與止血的過程,以及改變內(nèi)源性及外源性凝血途徑,進而使凝血系統(tǒng)發(fā)生改變[19]。

綜上所述,VFA是評估脂肪分布的精確可靠指標,對預測手術(shù)操作難度和患者術(shù)后并發(fā)癥有評估價值。高VFA患者有更高的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和炎癥水平,影響患者術(shù)后的恢復。由于本研究是小樣本、回顧性研究,且肥胖與地區(qū)、種族有關(guān),結(jié)果可能存在一定偏倚。