謝參業(yè) 朱 達(dá) 石明潔 王懷體 王振安 何飄燕 韓辰辰 羅慶文△

（云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南省中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650021）

重癥肺炎是病原菌或理化因素、免疫損傷、過(guò)敏及藥物所致等引起機(jī)體的終末呼吸道、肺泡腔和肺間質(zhì)在內(nèi)的肺實(shí)質(zhì)性炎癥惡化加重階段，持續(xù)進(jìn)展而形成的重癥感染性疾?。?］。臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重的中毒癥狀，甚至引起感染性休克，急性呼吸衰竭及多器官功能障礙綜合征等多種并發(fā)癥，具有發(fā)病急、進(jìn)展快、并發(fā)癥多、病死率高的特點(diǎn)，已成為ICU 住院患者死亡的主要病因之一［2］。本病多由社區(qū)獲得性肺炎或醫(yī)院獲得性肺炎反復(fù)遷延不愈或失治誤治進(jìn)展變化而來(lái)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展對(duì)重癥肺炎的救治措施逐漸完善，但因其病機(jī)尚未完全明確，具有發(fā)病原因多，傳變迅速，涉及多系統(tǒng)、多靶點(diǎn)的損傷，且因細(xì)菌耐藥現(xiàn)象日益嚴(yán)重，并發(fā)癥重的特點(diǎn)［3］，整體預(yù)后不佳，是臨床難題之一。重型肺炎患者特別是老年患者基礎(chǔ)疾病較多，病情更復(fù)雜，進(jìn)展速度快，死亡風(fēng)險(xiǎn)高，救治非常棘手。葉勇教授在救治過(guò)程中積極采用中醫(yī)藥與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)相結(jié)合的辦法使重癥患者轉(zhuǎn)危為安，經(jīng)驗(yàn)豐富?，F(xiàn)將葉勇教授對(duì)重癥肺炎的診治經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行探析整理，為臨床救治此類(lèi)患者提供更多的思路和切入點(diǎn)。

1 病因之辨

重癥肺炎初期多以熱、咳、痰、喘為主要癥狀，病情嚴(yán)重者可見(jiàn)呼吸困難、高熱煩躁、口渴、神昏譫語(yǔ)、大汗出、大便不通、小便赤澀、發(fā)斑衄血等危候［4］。老年患者病情進(jìn)展至后期則有熱勢(shì)不高，神情淡漠、神志昏蒙、四肢冰涼等陰證表現(xiàn)。中醫(yī)古籍中尚未發(fā)現(xiàn)重癥肺炎的確切病名記載，根據(jù)其發(fā)病特點(diǎn)及臨床證候，可歸屬中醫(yī)學(xué)“肺衰”“風(fēng)溫”“暴喘”等范疇。葉勇教授認(rèn)為，本病多因外感風(fēng)溫毒熱之邪，侵襲肺衛(wèi)，邪氣入內(nèi)，正邪相爭(zhēng)，痰熱濕毒瘀膠著，阻遏肺氣而發(fā)。濕熱毒邪爆盛易化火傷津，鄭欽安《醫(yī)理真?zhèn)鳌分赋觥胺驓庥杏啾闶腔?，火旺者陰必虧”；《素?wèn)·五常政大論篇》亦言“夫毒者，皆五行標(biāo)盛暴烈之氣所為也”；《傷寒指掌》云“熱毒熏灼，氣血經(jīng)絡(luò)凝塞不通”，表明毒熱之邪易傷臟損絡(luò)，耗氣傷津，損耗氣血陰陽(yáng)致其失衡，甚則內(nèi)閉外脫，發(fā)展為危急重癥，毒邪爆盛是病情加重的啟動(dòng)因子。

2 病機(jī)之識(shí)

2.1 疫毒傷肺，絡(luò)損血瘀，水壅于肺為肺衰的病理機(jī)制 重癥肺炎病情復(fù)雜多變，葉勇教授總結(jié)其核心病機(jī)特點(diǎn)為“熱、濕、毒、瘀、虛”，濕、毒、瘀為病之本，暑濕過(guò)盛為病之變［5］。濕熱毒邪為患，最易損傷氣血，耗氣傷津，上逆下擾，氣機(jī)不能升降而變生危候；同時(shí)，在疾病傳變過(guò)程中，由于毒邪爆盛，充斥人身之內(nèi)外，而常聚于陽(yáng)明胃腸之里，形成里實(shí)之證，津液耗傷，不能充養(yǎng)血脈和濡養(yǎng)臟腑；脾胃為后天之本，主受納和運(yùn)化腐熟水谷，為氣血津液之化源，而津液的生成代謝需要多個(gè)臟腑的調(diào)節(jié)，其中尤以肺脾腎和三焦為重要［6］。《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》指出“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”。津液的輸布運(yùn)行是由各個(gè)臟腑功能協(xié)調(diào)進(jìn)行的，若其中一臟的功能發(fā)生障礙，皆會(huì)影響津液的生成、輸布、排泄等［7］，故《景岳全書(shū)·腫脹》曰“蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺；水惟畏土，故其制在脾”。若毒邪強(qiáng)盛，毒傷脈絡(luò)，滲而為飲，聚而為痰，滯而為瘀，相搏互結(jié)，內(nèi)生痰毒、瘀毒、熱毒、濕毒、水毒，閉阻氣機(jī)，敗壞形體，造成“十二官相危，使道閉塞而不通，行乃大傷”（《素問(wèn)·靈蘭秘典論》）之危候，加劇毒邪擴(kuò)散泛于全身，正氣衰微，變癥叢生，病情迅速惡化［8］。而肺主一身之氣，毒邪首先犯肺，肺之功能發(fā)生障礙，宗氣生成不足，則一身之氣亦不足。再毒邪壅于肺，致使絡(luò)脈瘀阻，氣滯津傷，水停于肺，滲灌失常，臟腑功能發(fā)生障礙，并隨絡(luò)脈流注其他臟器，故臟腑功能衰竭自肺始。因此，重癥肺炎病位在肺，與心、肝、脾、腎等臟腑密切相關(guān)。

2.2 津液大傷是氣脫亡陽(yáng)和臟器衰竭的基礎(chǔ) 毒邪為患是基礎(chǔ)病機(jī)，耗傷津液而致病情加重?！秱摗分蟹浅Ｗ⒅仡欁o(hù)津液?！秱摗分兄赋觥疤?yáng)病，發(fā)熱惡寒……脈微弱者，此無(wú)陽(yáng)也，不可發(fā)汗”。津液為人身潤(rùn)澤之要，陽(yáng)邪克伐，津液首當(dāng)其沖，故吳鞠通《溫病條辨》曰“所以回護(hù)其虛，務(wù)存津液之心法也”［9］。顧護(hù)人體之津液貫穿重癥肺炎救治始終。若陰液被傷，濕熱之邪氣發(fā)生傳變，邪熱更盛，正氣愈虛，輕者則傳變?yōu)楦邿岽罂蚀蠛怪谆C，重者則津液立亡，迅速發(fā)展為大便燥結(jié)，腹?jié)M潮熱等大實(shí)大滿(mǎn)之承氣湯證，若不能及時(shí)救治消亡之津液，則性命危也，故有“去除一分邪熱，即保得一分津液”之論［10］。陰陽(yáng)互根互用，若陰液?jiǎn)适н^(guò)甚，陽(yáng)無(wú)所附，外越為無(wú)根之陽(yáng)，甚則發(fā)生陰陽(yáng)俱脫重癥。故《靈樞經(jīng)·決氣》曰“津脫者，腠理開(kāi)，汗大泄”。張景岳注“汗，陽(yáng)津也。汗大泄者津必脫，故曰亡陽(yáng)”。因津能生氣，津足氣旺；津能載氣，氣附于津，津?yàn)闅夤?。故津傷液脫，可致氣隨津脫，津氣愈虧，陽(yáng)無(wú)所附，必致陽(yáng)脫，陽(yáng)脫之甚，則陰陽(yáng)俱脫［11］。

2.3 津液虧耗直接影響危重癥的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后 顧護(hù)津液也需貫穿溫病救治的始終，葉天士《外感溫?zé)崞吩弧敖蛞翰唤?，其人必不死，其死，亡津液也”。毒熱?qiáng)盛、病危癥急、傳變迅速及傷津耗液是溫?zé)岫拘爸虏〉奶卣?。而其中津液的多少直接影響溫病的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后?！秱摗分小疤?yáng)中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒……若脈微弱，不可服之。若服之則厥逆，筋惕肉眴，此為逆也”。葉天士《外感溫?zé)崞分赋觥叭舭叱鰺岵唤庹?，胃津亡也，主以甘寒”“面色蒼者，須要顧其津液”；薛生白《濕熱病篇》曰“濕熱證……脈細(xì)數(shù)，舌光如鏡，胃液受劫，膽火上沖”，上述表明無(wú)論傷寒還是溫病，顧護(hù)津液就是保護(hù)胃氣［12］。因此，津液的存亡是決定危重癥預(yù)后轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵，在臨證時(shí)要注重保護(hù)津液，適時(shí)使用汗吐下等法，祛邪不忘扶正。須動(dòng)態(tài)觀(guān)察津液的盈虛，將顧護(hù)津液思想貫穿于整個(gè)救治過(guò)程。

3 危重癥救治法則

3.1 毒邪犯肺，水壅肺絡(luò)，當(dāng)首顧肺氣 《脈經(jīng)》曰“熱病，肺氣絕，喘逆……死”。肺為嬌臟，最易為外邪所侵，毒邪侵襲，肺氣閉郁，痰瘀內(nèi)生，水道不通，津液停聚，水飲壅于肺絡(luò)而發(fā)生肺氣衰竭；肺主之氣司呼吸而朝百脈，宗氣聚于胸中，走息道而行呼吸，貫心脈而行氣血，肺氣竭則宗氣竭，宗氣竭則五臟氣竭。葉勇教授強(qiáng)調(diào)重癥肺炎救治當(dāng)以補(bǔ)益肺氣為治療大法，保證息道暢通，肺氣充盈則司宣發(fā)肅降之職，則百脈通利。葉勇教授強(qiáng)調(diào)，此時(shí)宜根據(jù)病情開(kāi)展俯臥位通氣、高流量氧療以及無(wú)創(chuàng)和有創(chuàng)通氣，有條件可開(kāi)展ECMO 治療，及其他救治措施等，同時(shí)發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)，開(kāi)展中西醫(yī)協(xié)同救治，做到大限度提高救治成功率，降低病亡率。葉勇教授認(rèn)為，患者肺氣暴脫，須大劑西洋參與紅參聯(lián)合應(yīng)用，大補(bǔ)元?dú)?，救陰固脫；毒熱閉肺則重用麻黃、杏仁開(kāi)宣肺氣；腹脹滿(mǎn)，大便不通者，用生大黃、芒硝、玄參、生地黃、麥冬肅降肺氣，增液通腑［13］。

3.2 津傷陽(yáng)亡，急宜護(hù)脈固脫 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，重癥肺炎若發(fā)生休克則需要盡早開(kāi)始復(fù)蘇治療。復(fù)蘇的前3 h內(nèi)，進(jìn)行至少30 mL/kg晶體液靜脈輸注。對(duì)血乳酸上升的休克患者使用血乳酸水平指導(dǎo)復(fù)蘇，并降低血乳酸。對(duì)使用血管加壓藥的休克患者，設(shè)立初始目標(biāo)為平均動(dòng)脈壓65 mmHg（1 mmHg ≈0.133 kPa）。葉勇教授認(rèn)為重癥肺炎休克有虛實(shí)錯(cuò)雜的病理變化特點(diǎn)，此時(shí)宜用益氣養(yǎng)陰固脫或救陰回陽(yáng)固脫之重劑，扶危定傾。葉勇教授指出毒邪既能傷津也能耗陽(yáng)，陽(yáng)不布津，聚而生濕，阻礙氣機(jī)，閉阻陽(yáng)氣，故須救陰與回陽(yáng)同施，溫陽(yáng)與通陽(yáng)并用，通陽(yáng)不忘利小便為治療要點(diǎn)。葉勇教授還指出重癥肺炎休克患者去甲腎上腺素超過(guò)0.3 μg/（kg·min）時(shí)死亡風(fēng)險(xiǎn)非常高，一旦達(dá)到0.5 μg/（kg·min）或有更高的死亡風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)大多數(shù)患者來(lái)講其結(jié)果是致命的；對(duì)于低劑量去甲腎上腺素沒(méi)有反應(yīng)的患者，必須確?；颊咝墓δ苷＃駝t可能導(dǎo)致心源性和膿毒性休克同時(shí)存在的狀態(tài)，因此解決代謝紊亂十分重要。葉勇教授在臨床救治中聯(lián)合應(yīng)用生脈注射液和參附注射液，分別以10～20 mL/h 速度靜脈持續(xù)泵入，一方面增加血管張力，另一方面改善微循環(huán)灌注，起到溫陽(yáng)復(fù)脈，強(qiáng)心行血之效；經(jīng)靜脈輸注的液體沒(méi)有經(jīng)過(guò)人體“氣化”作用不能形成“津液”而發(fā)揮濡養(yǎng)作用，生脈和參附注射液能提高機(jī)體氣化功能，溫陽(yáng)行水，通陽(yáng)化津，減少去甲腎上腺素用量，起到減毒增效作用，同時(shí)在遣方用藥時(shí)常配大劑豬苓與葶藶子利尿通陽(yáng)，以防水停液積，增加心腎負(fù)擔(dān)。葉勇教授提出解毒護(hù)絡(luò)，迅速恢復(fù)水津代謝是重癥肺炎休克的基本救治措施，認(rèn)為邪毒入里，傷津耗液，絡(luò)脈不充以及毒損絡(luò)瘀、臟器失養(yǎng)是重癥肺炎休克中醫(yī)核心病機(jī)，提出清熱解毒法、保津護(hù)絡(luò)法、釜底抽薪、存津護(hù)絡(luò)法以及救陰回陽(yáng)護(hù)絡(luò)法是臨床有效治法。葉勇教授指出，氣分毒邪熾盛證，當(dāng)重用生石膏、金銀花、馬鞭草清熱瀉火解毒，生津護(hù)絡(luò)；重用柴胡、青蒿清泄少陽(yáng)；邪毒入營(yíng)，更劫營(yíng)陰，灼津?yàn)樘?，痰熱互結(jié)，再傷津液，熱凝血滯，甚則熱灼血絡(luò)，此時(shí)宜用清營(yíng)重劑如水牛角、羚羊角、生地黃、玄參、赤芍等涼營(yíng)解毒，透熱養(yǎng)陰，活血護(hù)絡(luò)；對(duì)于肺部滲出較多、較快者重用甜葶藶子90～120 g 攻逐水飲。

3.3 存津護(hù)陽(yáng)，貫穿終始 《傷寒論》云“凡病，若發(fā)汗，若吐，若下，若亡血，亡津液，陰陽(yáng)自和者，必自愈”，道出津液和陽(yáng)氣存在的重要性。張介賓曰“天之大寶，只此一丸紅日；人之大寶，只此一息真陽(yáng)”，強(qiáng)調(diào)了人身全賴(lài)此一息真陽(yáng)運(yùn)于其中而立命，陽(yáng)在則存，陽(yáng)亡則消；“壯水之主，以制陽(yáng)光”，陰陽(yáng)互根對(duì)立統(tǒng)一；“無(wú)陰則陽(yáng)無(wú)以生，無(wú)陽(yáng)則陰無(wú)以化”，陰陽(yáng)須同時(shí)注重。葉勇教授指出，因?qū)嵵绿摶蛞蛱撝聦?shí)是重癥肺炎的特點(diǎn)?！爸撂撚惺⒑?，大實(shí)有羸狀”，在治療時(shí)應(yīng)掌握虛實(shí)轉(zhuǎn)化的契機(jī)，及時(shí)調(diào)整方藥［14］。因重癥肺炎患者臟腑功能衰弱，氣血津液代謝失常，內(nèi)生毒邪，邪無(wú)出路；或由于年老體弱，素有基礎(chǔ)疾患之人，感受邪氣，陰陽(yáng)并損，出現(xiàn)陰竭陽(yáng)脫重癥，迅速發(fā)展為重癥肺炎。因此，在救治的過(guò)程中，因其病情急、癥狀重、傳變快、并發(fā)癥多，故遣方用藥宜早不宜遲，劑量宜大，療程宜足，需要時(shí)刻顧護(hù)其津液，維持其陽(yáng)氣，始終在扶正的基礎(chǔ)上祛邪，使邪退而不傷正，對(duì)于亡陰亡陽(yáng)之癥須要重劑以起沉疴，藥專(zhuān)力猛，使藥力直達(dá)病所［15］。

4 驗(yàn)案舉隅

患某，女性，69 歲，重癥肺炎確診病例。2021 年7月27日，患者述近1周來(lái)出現(xiàn)咳嗽、咯痰，心悸胸悶、呼吸困難，精神、飲食、睡眠極差，大便5 d 未解，小便正常。入院生命體征T 36.1℃，P 86 次/min，R 23 次/min，BP 78/60 mmHg，氧飽和度85%（未吸氧）；隨機(jī)血糖15.4 mmol/L；血常規(guī)白細(xì)胞6.53×109/L；血生化肌酐106.18 μmol/l，GLU 15.4 mmol/L，糖化血紅蛋白13.5%。感染指標(biāo)PCT 0.56 ng/mL，CRP 81.4 mg/L，IL-6 100.41 pg/mL，血沉60 mm/h；血凝PT-SEC 114.1 s，PT-ING 0.94 mg/L，PT% 4.8 g/L；新冠病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性；胸腹部CT 示雙肺多發(fā)病變，結(jié)合臨床考慮病毒性肺炎，脂肪肝，胸腹主動(dòng)脈多發(fā)鈣化灶。西醫(yī)診斷：重癥肺炎。中醫(yī)診斷：肺衰-內(nèi)閉外脫，陽(yáng)明腑實(shí)證。西醫(yī)治療：住院治療期間患者拒絕行插管機(jī)械通氣治療，故給予無(wú)創(chuàng)通氣治療；國(guó)家指導(dǎo)專(zhuān)家組建議不使用抗病毒藥、糖皮質(zhì)激素和退熱劑等西藥，以中醫(yī)藥治療為主。2021 年7 月28 日初診：經(jīng)鼻高流量吸氧，患者現(xiàn)持續(xù)俯臥位通氣狀態(tài)，發(fā)熱37.7℃，咳嗽、胸悶、呼吸困難，大便未解，舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈細(xì)數(shù)。四診合參，治以解表宣肺，清化痰濕，方予麻杏苡甘湯加減：麻黃10 g，生石膏90 g，苦杏仁15 g，柴胡15 g，西洋參30 g，麥門(mén)冬30 g，知母15 g，干姜10 g，藿香15 g，葶藶子30 g，瓜蔞子30 g，甘草10 g，連翹30 g，馬鞭草60 g，金銀花60 g，大黃10 g。2021 年7 月29 日二診：服藥后患者仍反復(fù)發(fā)熱，體溫峰值38.4 ℃，癥狀同前，大便干結(jié)難解。辨證后予麻杏石甘湯合增液承氣湯加減以加強(qiáng)通腑泄熱之力。救治期間患者大便9 d 未解，辨識(shí)其證，陽(yáng)明腑實(shí)之證已俱，故以大承氣湯通腑泄熱以存陰：大黃200 g，芒硝50 g，枳實(shí)50 g，厚樸50 g，每次服用50 mL，以大便通暢為度，此后每日大便量在500～1 000 mL。2021 年8 月3 日三診：目前無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸中，仍咳嗽，胸悶，呼吸困難，神疲乏力，汗出多，舌質(zhì)紅，苔黃燥，脈沉細(xì)。四診合參，證治同前，續(xù)守二診方藥加減，予3 劑。2021 年8 月9 日四診：服藥后胸悶呼吸困難、咳嗽明顯減輕，右側(cè)面頰明顯腫脹疼痛。舌質(zhì)紅，舌苔白厚膩，脈弦滑。四診合參，證治同前，方中加用天花粉30 g，夏枯草30 g，皂角刺30 g，蒲公英30 g，重樓30 g 加強(qiáng)清熱解毒，軟堅(jiān)散結(jié)之藥。服后患者情況持續(xù)好轉(zhuǎn)，以此方為基礎(chǔ)，依據(jù)患者病情變化增減藥物，持續(xù)治療至8月13日好轉(zhuǎn)出院。

5 結(jié) 語(yǔ)

重癥肺炎是呼吸系統(tǒng)的急危重癥之一，由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的廣泛運(yùn)用，對(duì)重癥肺炎的發(fā)生發(fā)展進(jìn)行了多項(xiàng)研究，對(duì)其系統(tǒng)診治提供了較好的參考價(jià)值，極大的改善了患者狀況，但也由于抗生素等藥物的不合理運(yùn)用、多重耐藥菌增加等諸多因素，使重癥肺炎的病程延長(zhǎng)，預(yù)后較差。葉勇教授根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，采用中西醫(yī)結(jié)合救治有助于提高臨床療效，盡可能減少對(duì)患者的損傷。葉勇教授認(rèn)為其病因?yàn)轱L(fēng)溫毒熱之邪，其核心病機(jī)為“暑、熱、濕、毒、瘀”，治療要因時(shí)因地因人制宜，詳細(xì)辨證，區(qū)分屬寒、熱、燥、濕的不同，臨證時(shí)根據(jù)患者病情及其病程階段辨證運(yùn)用，總以扶正祛邪為第一要義，重視西洋參、大黃、生石膏的運(yùn)用，因勢(shì)利導(dǎo)，使邪有出路。重癥肺炎重視津液的存亡即是注重保護(hù)胃氣，有胃氣則生，無(wú)胃氣則死，臨床患者往往虛實(shí)夾雜，陰陽(yáng)易位，在顧護(hù)津液的同時(shí)需重視保護(hù)陽(yáng)氣。由于重癥患者病情復(fù)雜多變，“此一日之間有三變，數(shù)日之法，一日行之”，臨證時(shí)不可拘泥死守一方，知常達(dá)變，敢于運(yùn)用重劑以愈疾，醫(yī)者需“能通其變，方為盡善”，時(shí)刻謹(jǐn)守仲景垂訓(xùn)“觀(guān)其脈證，知犯何逆，隨證治之。”