徐詠燈 李雪苓

（1.安徽中醫(yī)藥大學，安徽 合肥 230038；2.安徽省中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031）

冠心病心絞痛是由于冠狀動脈供血不足，心肌急劇的、短暫的缺血缺氧引起的以發(fā)作性胸痛為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。據(jù)全球疾病負擔國際合作研究2017年發(fā)布的報道，冠心病是全球第1位的死亡原因。其主要的危險因素有高血壓、血脂異常（高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥）、糖尿病、肥胖和超重、吸煙和不良的飲食習慣［1］。對于該病的預防及治療，中醫(yī)積累了豐富的理論與實踐經(jīng)驗，值得我們充分挖掘、繼承和發(fā)揚。中醫(yī)藥治中有防，防中有治，防治結(jié)合，其主要的藥理學作用為保護血管內(nèi)皮、穩(wěn)定逆轉(zhuǎn)斑塊、保護微小血管。心絞痛發(fā)作時，中醫(yī)藥干預可以改善心肌缺氧、缺血，緩解胸痛癥狀，減少不良心血管事件發(fā)生和改善心功能［2］。冠心病心絞痛屬于中醫(yī)學“胸痹”“心痛”范疇。本文系統(tǒng)總結(jié)臨床應用“活血宣痹，調(diào)和氣血”法治療心絞痛的學術(shù)觀點和臨證思路，以期為臨床診治心絞痛提供借鑒。

1 冠心病心絞痛的發(fā)病機制及治療現(xiàn)狀

張仲景在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》中對胸痹心痛的病因病機進行了精辟的闡述，其云“夫脈當取太過不及，陽微陰弦即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也，今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也”［3］?！瓣栁㈥幭摇闭撸瓣栁ⅰ奔凑摓楸?，“陰弦”即陰邪干犯是標，所以其病機關(guān)鍵是本虛標實。其常因操勞過度、多飲暴食、抑郁、惱怒、感受寒冷等誘發(fā)，多見于中年以上，有年輕化的趨勢。冠心病心絞痛的藥物治療原則有緩解心絞痛或心肌缺血，預防危險事件。目前臨床上一線治療用藥包括β 受體阻滯劑、短效硝酸酯類藥物、鈣通道阻滯劑。另外冠心舒通膠囊、復方丹參滴丸、速效救心丸、麝香保心丸等中藥制劑在減輕患者臨床癥狀和提高患者生存質(zhì)量方面均獲得良好的療效，且無明顯的不良反應［4］。當冠狀動脈內(nèi)不穩(wěn)定斑塊破裂、糜爛或出血，形成血栓堵塞血管時可引發(fā)急性心肌梗死（AMI）。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI），因其創(chuàng)傷小，療效明確，并且能夠很快緩解臨床癥狀等優(yōu)點，被廣大患者所接受，但也存在支架內(nèi)血栓和支架內(nèi)再狹窄等局限，引起冠心病PCI 術(shù)后心絞痛。介入是急則治其標，對于冠脈嚴重狹窄的病變，支架只是解決局部血管問題，解決不了整條血管乃至全身血管問題，因而在圍手術(shù)期以及術(shù)后長期預防并發(fā)癥，血管新的病變，都需要發(fā)揮中醫(yī)學“整體觀”“治未病”和“辨證論治”的理念，并結(jié)合生活調(diào)攝，進行二級預防干預。

2 “活血宣痹，調(diào)和氣血”是治療冠心病心絞痛的病因病機基礎(chǔ)

冠心病心絞痛的中醫(yī)病因主要為寒邪內(nèi)侵、飲食失調(diào)、情志失節(jié)、勞倦內(nèi)傷、年邁體虛等。本病病位在心，涉及肝、脾、腎等臟，其基本病機為“陽微陰弦”，是本虛標實之證，以氣、血、陰、陽虧虛，心脈失養(yǎng)為本；寒凝、血瘀、痰濁、氣滯等痹阻胸陽，阻滯心脈為標。冠心病心絞痛臨床每多見虛實夾雜之證，實為發(fā)病之因，虛為成病之本。本病的治療強調(diào)以通為主、通補結(jié)合，以活血化瘀、宣痹去濁之通，結(jié)合補益心氣、養(yǎng)血和營之補為冠心病心絞痛的基本組方原則，故筆者提出以“活血宣痹，調(diào)和氣血”法治療心絞痛，其內(nèi)涵是主體運用活血化瘀藥、宣痹去濁藥作為冠心病心絞痛一般證治的用藥，兼合補益心氣藥與養(yǎng)血和營藥，從通補兩方面結(jié)合論治心絞痛。標本兼顧，據(jù)證靈活運用，每獲良效。

3 “活血宣痹，調(diào)和氣血”是治療冠心病心絞痛的用藥方法

《金匱要略》有云“胸痹心中痞，留氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之”［5］。陰邪內(nèi)結(jié)，胸陽被遏，氣機不暢，氣結(jié)于胸故胸滿；氣滯于胸則氣機升降失常，兩肋為氣機升降之路，故肋下氣逆沖胸。在冠心病心絞痛的治療過程中，虛為本，實為發(fā)病之因，由于陽主溫煦、衛(wèi)外、推動，陽虛則中陽不足，衛(wèi)表不固，推動乏力；心居胸陽，諸陽不足，心陽必虛，陰邪乘襲胸中，陽虛正不勝邪，邪滯心經(jīng)，心脈不通，不通則痛矣，可選用活血宣痹，調(diào)和氣血的治則。在遣方用藥時，多虛實兼顧，多法并用，并通過整體辨證論治，調(diào)節(jié)臟腑陰陽，氣血津液，以達祛邪扶正的臨床療效。臨證冠心病心絞痛常多加活血化瘀藥，按照名方枳實薤白桂枝湯加減化裁：枳實12 g，薤白頭15 g，桂枝12 g，瓜蔞15 g，丹參15 g，川芎12 g，桃仁12 g，紅花12 g，法半夏10 g，郁金10 g，赤芍10 g，檀香6 g，生地黃10 g，炙甘草8 g等。痰盛者加茯苓15 g，陳皮10 g，旋覆花6 g；血脂高者加澤瀉15 g，山楂12 g；心前區(qū)刺痛嚴重者加三七粉4 g（沖服），降香10g。本方以活血化瘀、宣痹去濁為法，方中薤白頭、桂枝、瓜蔞行氣寬中，通陽宣痹；丹參、川芎、桃仁、紅花、赤芍有活血化瘀之效，生地黃入心經(jīng)，通血脈，能改善血液循環(huán)，使冠狀動脈血運通暢；枳實行氣破痰，郁金、檀香、法半夏行氣止痛兼化痰導滯。諸藥合用，共奏活血宣痹，調(diào)和氣血之功。

4 胸痹、心痛兼夾證及治法

冠心病心絞痛臨床主要有氣虛、陰虛、陽虛、心血虛4 種兼夾證型，課題組重視個體化治療，根據(jù)中醫(yī)證候分型隨證治之，并形成了益氣活血、養(yǎng)陰活血、溫陽活血、補心活血4 種治療冠心病心絞痛的特色治法，臨床據(jù)證靈活加減應用。

4.1 氣虛——益氣活血 氣虛者加黨參12 g，黃芪15 g。黃芪，性味甘、微溫，歸脾、肺經(jīng)。主要功效為補氣升陽、生津養(yǎng)血、行滯通痹，為補益心氣的代表藥物，《本草綱目》列其為上品，其云“黃耆色黃，為補藥之長，故名”［6］。今俗通作黃芪。清代醫(yī)學家王清任論及活血藥配伍益氣藥有兩大優(yōu)點：一是氣足而血自活；一是血活瘀祛而不耗氣?，F(xiàn)代藥理研究表明，黃芪可抑制血小板聚集，防止血栓形成，從而降低血液黏度和增加缺血區(qū)供血。另外還有直接擴張冠脈，保護血管內(nèi)皮、心肌細胞，抗心肌纖維化等作用［7］。黨參，質(zhì)潤氣和，具有健脾益肺，益氣養(yǎng)血生津的功效?！侗静菥V目拾遺》指出“黨參功用，可代人參”［8］。黨參提取物能減少心肌細胞凋亡，對心肌缺血和再灌注損傷具有保護作用［9］。黨參、黃芪皆有補氣、養(yǎng)血、生津之功，常相須為用以增強療效。李思耐等［10］通過冠脈結(jié)扎術(shù)復制心肌梗死后心衰小鼠證實，黃芪與黨參合用可改善心肌梗死后心衰小鼠心功能和遠期預后，降低室性心律失常發(fā)生的風險。益氣活血法是臨床上常用經(jīng)典有效的胸痹心痛治法，若氣虛兼痰熱，用西洋參或太子參。臨證時，可以清補結(jié)合，寒熱并用。

4.2 陰虛——養(yǎng)陰活血 陰虛者加沙參、麥冬、玉竹各15g。麥冬有潤肺清心、養(yǎng)陰生津的功能，對氣短乏力、口干、舌紅少苔、手足心熱（氣陰兩虛證）的冠心病心絞痛療效確切［11］。研究表明，麥冬能保護心血管系統(tǒng)，其提取物可抑制心力衰竭大鼠心肌組織細胞凋亡，并提高心室壁的舒張、收縮能力，改善心功能［12］。沙參養(yǎng)陰生津，其中南沙參有益氣化痰的作用。玉竹生津止渴、養(yǎng)陰潤燥。3 藥合用益氣養(yǎng)心、養(yǎng)陰生津。沙參、麥冬、玉竹是補氣養(yǎng)陰的常用藥，與主方聯(lián)用，能增強主方養(yǎng)陰活血、宣痹去濁的功效。在治療冠心病心絞痛時，宜配用養(yǎng)心陰之品，既可陰陽互濟，又可防偏盛之害。

4.3 陽虛——溫陽活血 陽虛者加肉桂15 g，制附子12 g（先煎）?！瓣栁㈥幭?，本虛標實”是中醫(yī)界公認的冠心病心絞痛的病機，在運用活血宣痹，調(diào)和氣血法時，重視養(yǎng)護陽氣，常配伍扶陽之藥。陽氣柔則養(yǎng)筋，精則養(yǎng)神，是溫煦濡養(yǎng)人體的根本和動力。心主血脈、主神志，全靠心陽的充沛、推動與鼓搏，方能使血行暢、神得守、臟腑調(diào)。患者素體陽虛，或久病傷正，胸痛以胸悶痛、遇寒加重為特點，癥見形寒肢冷，自汗神疲，便溏，肢體浮腫，舌淡胖、淡白，脈沉遲，選用溫陽活血法。主方中，桂枝、薤白、瓜蔞、枳實、檀香都具有溫陽、通陽的作用，并且常配伍肉桂、制附子溫熱藥溫扶人體陽氣。肉桂味辛、甘，性大熱，有引火歸元，補火助陽之功，《本草匯言》有云“肉桂，治沉寒痼冷之藥也”［13］。肉桂藥力且補且溫和，貼合胸痹心痛陽微陰弦之病機。根據(jù)文獻研究［14］，肉桂有效成分桂皮醛能改善血管末梢血液循環(huán)、擴張外周血管，同時能改善心肌供血。附子擅走而性熱，能起十二經(jīng)之沉寒，兩者常配伍以溫通血脈、溫助心陽。若陽虛汗出，有虛脫現(xiàn)象時，可重用制附子15 g（先煎），加紅人參5 g，另一類溫腎陽藥如菟絲子、巴戟天、淫羊藿、補骨脂、杜仲、干姜、吳茱萸等常作為組方的備選藥物，臨床運用時根據(jù)具體的癥狀增減藥味及用量。

4.4 心血虛——補心活血 心血虛見面色無華、唇舌淡者，加當歸、白術(shù)各12 g；《玉機微義》記載“亦有病久，氣血虛損，及素作勞羸弱之人患心痛者，皆虛痛也”［15］。久病者氣血虛損，心氣不足，血不養(yǎng)心，血虛而瘀最終導致心脈不暢、心失所養(yǎng)，心痛發(fā)作。當歸、白術(shù)均為補益藥，當歸香郁行散，滋陰補血，養(yǎng)心之體；白術(shù)健脾益氣，以扶心氣。補心活血治療胸痹心痛的治法，即用補益藥配合主方行血之瘀，氣足則血行通暢，通則不痛；其次血足能養(yǎng)心，心得血養(yǎng)痛亦止，以此達到通補結(jié)合，標本兼顧的目的?！豆谛牟『侠碛盟幹改希ǖ? 版）》中描述，當歸含有香豆素類衍生物，與華法林具有協(xié)同作用，能延長凝血酶原時間，增強抗凝作用［4］。實驗研究發(fā)現(xiàn)，當歸具有降低血液黏度、改善凝血功能、保護血管壁的作用［16］。此外，實驗數(shù)據(jù)表明，當歸多糖通過激活活化轉(zhuǎn)錄因子6（ATF6）來改善內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應激，從而保護心臟免受缺血性損傷，其可能通過激活過氧化物酶體增殖物活化受體γ 共激活因子1α（PGC-1α）的表達而發(fā)揮作用［17］。

5 病案舉隅

患某，男性，42 歲，2023 年4 月3 日初診。主訴：胸悶痛伴氣短反復發(fā)作2 年，加重1 周。自訴2 年前無明顯誘因下出現(xiàn)胸悶痛，伴氣短，位于心前區(qū)，每次發(fā)作持續(xù)約3～5 min，無心前區(qū)壓榨感，無黑矇，無意識障礙，舌下含服硝酸甘油后緩解?；颊哂?023 年2 月20日于外院就診，冠脈CTA 檢查示：左、右冠脈開口正常，呈均衡型，LM未見明顯狹窄及斑塊，LAD近段局限性狹窄40%，前向血流TIMI3 級。LCX 未見明顯狹窄及斑塊，前向血流TIMI3級。RCA 無明顯狹窄及斑塊，前向血流TIMI3 級?；颊邽榍敖抵лp度狹窄，未介入。治療上予以口服單硝酸異山梨酯片20 mg，每日兩次；阿司匹林腸溶片100 mg，每日1 次；阿托伐他汀鈣片10 mg，每日1次?；颊呓鼇?周仍有陣發(fā)性胸悶痛，伴氣短癥狀，故來尋求中醫(yī)診治?，F(xiàn)癥見：胸悶痛，氣短，乏力，身倦懶言，易汗出，納食可，夜寐一般，二便調(diào)。舌質(zhì)紫暗，苔白膩，舌下絡(luò)脈色紫暗，脈沉細。我院門診測得血壓：125/78 mmHg（1 mmHg ≈0.133 kPa），P：75次/min；心電圖：1）竇性心律；2）ST-T 改變。血脂：TG 1.05 mmol/L，TC 3.69 mmol/L，LDL 2.57 mmol/L。西醫(yī)診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，不穩(wěn)定性心絞痛。中醫(yī)診斷：胸痹，證屬氣虛血瘀痰濁證；治宜活血宣痹、調(diào)和氣血。處方以枳實薤白桂枝湯加減：枳實12 g，薤白頭15 g，桂枝12 g，瓜蔞15 g，黃芪15 g，黨參12 g，丹參15 g，川芎12 g，桃仁12 g，紅花12 g，法半夏10 g，郁金10 g，赤芍10 g，檀香6 g，生地黃10 g，炙甘草8 g。共7劑，水煎服，每日1 劑，早晚分服。二診：2023 年4月14日，服藥后，患者自訴胸痛、乏力有所減輕，發(fā)作次數(shù)較前明顯減少，飲食可，睡眠一般，二便調(diào)。舌暗苔薄膩，脈沉細。測得血壓128/78 mmHg，P 76次/min。中醫(yī)診斷：胸痹，證屬氣虛血瘀痰濁證。原方去郁金、檀香，加白術(shù)12 g，當歸12 g，酸棗仁20 g，共7劑。三診：2023年5月1 日，服藥后，患者訴心絞痛幾乎未再發(fā)，自汗、乏力癥狀明顯好轉(zhuǎn)，納食可，夜寐可，二便調(diào)。舌紅苔薄白，脈沉。測得血壓125/75 mmHg，P 74次/min?；颊咻^前明顯好轉(zhuǎn)，囑再服原方7劑以鞏固治療。

按：患者有陣發(fā)性胸悶痛、氣短，服用硝酸甘油后緩解，結(jié)合既往病史，診斷為胸痹?；颊咂剿厣砭霊醒?，伴自汗乏力，符合本病“本虛標實”的特點。陰邪乘襲胸中，邪滯心經(jīng)，心脈不通，不通則痛，故胸悶痛。肺主氣，司呼吸，通調(diào)水道，上焦陽虛，肺氣不足，水道失暢，則痰濁生，故氣短，身倦懶言，胸中氣塞。氣虛則衛(wèi)外不固，腠理開闔無度則易汗出。舌質(zhì)紫暗，苔白膩，舌下絡(luò)脈色紫暗，脈沉細，屬于氣虛血瘀痰濁證。因此，治以活血宣痹，調(diào)和氣血之法，處方時主以活血化瘀、宣痹去濁藥，兼用益氣活血之品，如川芎、郁金、黃芪、黨參之類，從通補兩方面結(jié)合論治心絞痛。二診時患者胸悶痛、乏力癥狀減輕，睡眠一般，舌暗苔薄膩，脈沉細，因此方中去郁金、檀香，加白術(shù)健脾益氣，以扶心氣；加當歸滋陰補血，養(yǎng)心之體；加酸棗仁養(yǎng)心安神，全方共奏活血宣痹，調(diào)和氣血之功。三診患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，以原方繼續(xù)鞏固，后回訪患者，無不適臨床癥狀。

6 結(jié) 語

冠心病心絞痛為本虛標實、虛實夾雜之證，“活血宣痹，調(diào)和氣血”思想以通為主、通補結(jié)合，標本兼顧。在冠心病心絞痛的治療過程中，多以活血化瘀、宣痹去濁藥為主，在止痰濁、瘀血等之根源的同時，兼合補益心氣、養(yǎng)血合營藥，使氣血調(diào)和，臟腑精氣充，功能發(fā)揮如常。在臨床中應注重辨證論治，根據(jù)心絞痛主要兼夾證型，靈活運用益氣活血、養(yǎng)陰活血、溫陽活血、補心活血四種特色治法。同時應發(fā)揮中醫(yī)“整體觀”“治未病”和“辨證論治”的理念，積極運用中醫(yī)藥早期干預，以減輕患者臨床癥狀，提高患者生存質(zhì)量。