解茂陽

(湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科,湖南 長沙 410006)

鮑曼不動(dòng)桿菌(Ab)作為主要條件致病菌,在醫(yī)院環(huán)境中廣泛分布,極容易引發(fā)院感,導(dǎo)致血液系統(tǒng)、皮膚軟組織、呼吸系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)感染。Ab獲得和傳播耐藥性十分迅速,可導(dǎo)致泛耐藥、耐多藥Ab流行,成為“超級細(xì)菌”。與其他微生物感染相比,Ab感染時(shí)可供選擇的藥物種類較少,目前臨床用于治療Ab的藥物多以四環(huán)素類、氨基糖苷類、碳青霉烯類、多黏菌素類抗生素和β-內(nèi)酰胺酶抑制劑為主,但由于抗生素的廣泛使用和Ab易耐藥、傳播迅速的影響,對以上種類藥物普遍耐藥,導(dǎo)致藥物選擇范圍進(jìn)一步縮窄[1]。米諾環(huán)素屬于第二代四環(huán)素類抗生素,其能通過外膜蛋白質(zhì)通道進(jìn)入Ab起到抗菌作用,對Ab的耐藥性有一定的優(yōu)勢,可作為治療Ab感染的重要選擇。以下將分析Ab對米諾環(huán)素的耐藥性,探求治療Ab感染的理想藥物,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

308株菌株由本院2020年4月～2021年5月各科室標(biāo)本分離獲取,根據(jù)《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[2]開展藥敏試驗(yàn),對鮑曼不動(dòng)桿菌進(jìn)行分離培養(yǎng),對7d內(nèi)采集自同一患者、同一部位的重復(fù)標(biāo)本予以剔除。

1.2 方法

①抗菌藥物、試劑、儀器?？咕幬锇?米諾環(huán)素、阿米卡星、哌拉西林、氨芐西林、慶大霉素、氨芐西林舒巴坦、頭孢噻肟、氨曲南、頭孢他啶、美羅培南、頭孢西丁、哌拉西林他唑巴坦、頭孢唑林、頭孢吡肟、亞胺培南、頭孢呋辛、左氧氟沙星、頭孢哌酮舒巴坦。試劑為MH肉湯培養(yǎng)基(上海通蔚生物科技有限公司)、瓊脂粉,質(zhì)控菌株均由羅氏制藥上海有限公司提供,包括大腸埃希菌(ATCC35218)、鮑曼不動(dòng)桿菌(ATCC17978)、銅綠假單胞菌(ATCC15692),OXOID藥敏紙片由上海騰騫生物科技有限公司提供,細(xì)菌鑒定試條由上海撫生實(shí)業(yè)有限公司提供。儀器包括超低溫冰箱、恒溫培養(yǎng)箱,均由上海實(shí)驗(yàn)儀器廠提供。

②藥敏試驗(yàn)。標(biāo)本培養(yǎng)18～24h后將細(xì)菌培養(yǎng)物制成0.5麥?zhǔn)蠁挝?蘸取菌液后在瓊脂表明均勻涂抹,接種3次,每次接種時(shí)均旋轉(zhuǎn)平板60°并在平板內(nèi)緣涂抹一周。在室溫環(huán)境下靜置瓊脂平板,干燥5min后用藥敏紙片分離器將含抗菌藥物的紙片貼近平板表面,每張紙片中心距離需在24mm以上,距平板內(nèi)緣需在15mm以上,隨后置入培養(yǎng)箱內(nèi),持續(xù)孵育16h后對藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行觀察。

1.3 觀察方法

Ab菌株對抗菌藥物的敏感性判斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)標(biāo)準(zhǔn)[3],分為耐藥(R)、中介(I)、敏感(S)進(jìn)行判定,并統(tǒng)計(jì)Ab在不同科室病區(qū)、不同標(biāo)本中的構(gòu)成比以及對抗菌藥物的耐藥率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)數(shù)結(jié)果以n(%)表示。

2 結(jié)果

2.1 不同科室病區(qū)、不同標(biāo)本中Ab構(gòu)成比

醫(yī)院科室病區(qū)中,重癥監(jiān)護(hù)室Ab檢出率最高,為41.56%(128/308),其余科室病區(qū)占比依次為神經(jīng)外科29.22%(90/308)、呼吸內(nèi)科16.10%(50/308)、神經(jīng)內(nèi)科7.14%(22/308)、燒傷外科5.84%(18/308)。

不同標(biāo)本中,痰液的Ab檢出率最高,為64.29%(198/308),其余標(biāo)本占比依次為支氣管灌注液16.56%(51/308)、膿性分泌物8.44%(26/308)、血液6.82%(21/308)、尿液3.90%(12/308)。

2.2 Ab對抗菌藥物的耐藥率

Ab對頭孢呋辛的耐藥率最高(92.60%),對米諾環(huán)素的耐藥率最低(6.30%),詳見表1。

表1 Ab對抗菌藥物的耐藥率統(tǒng)計(jì)(n,%,n=308)

3 討論

Ab是近年來多種院感的重要致病菌,臨床通常會(huì)廣泛使用抗菌藥物進(jìn)行院感控制,導(dǎo)致細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性,甚至出現(xiàn)多重耐藥菌株(MDR-Ab),增加了治療難度。研究表明[4]MDR-Ab對臨床常用的抗菌藥物敏感性降低,尤其對碳青霉烯類的耐藥率急劇升高,因此出現(xiàn)耐碳青霉烯類Ab菌株,多黏菌素和替加環(huán)素雖然能有效治療Ab,但MDR-Ab對這兩類藥物的耐藥性也逐漸升高。近年來MDR-Ab檢出率逐年上升,且臨床長時(shí)間均無敏感性高的新型藥物,常規(guī)治療使用的抗菌藥物又面臨耐藥問題,造成無藥可用的窘迫局面。針對MDR-Ab引發(fā)的院感,有研究[5]推薦使用多黏菌素、替加環(huán)素、舒巴坦的聯(lián)合用藥方案,但MDR-Ab對以上藥物均耐藥,因此急需尋求新的治療藥物。臨床尚未將米諾環(huán)素作為治療Ab的常規(guī)藥物,且MDR-Ab對米諾環(huán)素的敏感性較高,因此可嘗試將米諾環(huán)素作為基礎(chǔ)藥物,與其他抗菌藥物聯(lián)合用藥。

作為條件致病菌,Ab在自然界中廣泛存在,多會(huì)引發(fā)呼吸道感染,院內(nèi)分布過多是引發(fā)手術(shù)傷口感染、菌血癥、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等高危因素,也會(huì)導(dǎo)致繼發(fā)性腦膜炎。醫(yī)務(wù)人員和患者與Ab的相互作用促使其接觸傳播,其中醫(yī)療器械污染和醫(yī)務(wù)人員手污染是Ab院內(nèi)傳播的主要媒介,本次研究結(jié)果顯示醫(yī)院科室病區(qū)中,重癥監(jiān)護(hù)室Ab檢出率最高(41.56%),不同標(biāo)本中痰液標(biāo)本的Ab檢出率最高(64.29%)。說明重癥監(jiān)護(hù)室、神經(jīng)外科是Ab感染的高?？剖?可能與以上科室病區(qū)以危急重癥患者為主有關(guān),大多數(shù)患者都合并嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病,免疫力低下,或接受氣管切開、置管、插管、有創(chuàng)機(jī)械通氣等侵入性、創(chuàng)傷性操作,或廣譜抗生素長期濫用,增加了Ab感染和泛耐藥、多重耐藥的機(jī)會(huì)[6]。

藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示Ab對頭孢呋辛的耐藥率最高(92.60%),對米諾環(huán)素的耐藥率最低(6.30%)。Ab的耐藥機(jī)制為:①多從藥物主動(dòng)外排泵參與,Ab的RND外排系統(tǒng)包括AdeIJK和AdeABC,這二者可介導(dǎo)Ab對四環(huán)素類、β-內(nèi)酰胺類、喹諾酮類、氨基糖苷類等抗菌藥物耐藥,導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)藥物濃度降低;②Ab可產(chǎn)生多種β-內(nèi)酰胺酶,可破壞抗菌藥物β-內(nèi)酰胺環(huán),導(dǎo)致藥物失活;③Ab耐藥機(jī)制中有外膜通透屏障參與,外膜蛋白和脂多糖分泌增多和結(jié)構(gòu)改變是導(dǎo)致外膜通透性上升的主要原因;④青霉素結(jié)合蛋白(PBPs)、16SrRNA甲基化酶等抗菌藥物靶位的改變導(dǎo)致藥物結(jié)合的抗菌活性降低;⑤主動(dòng)外排機(jī)制強(qiáng)化是導(dǎo)致胞內(nèi)藥物濃度降低的主要因素。治療Ab感染的傳統(tǒng)藥物為碳青霉烯類,以美羅培南和亞胺培南為主,該類藥物具有強(qiáng)效抗菌活性,曾獲得良好效果,隨著臨床廣泛使用和MDR-Ab菌株不斷出現(xiàn),碳青霉烯類藥物耐藥菌株檢出率逐年升高,本研究中美羅培南、亞胺培南的耐藥率分別為69.10%、73.00%,Ab對以上兩種藥物的耐藥機(jī)制為產(chǎn)生碳青霉烯酶,這種酶可水解碳青霉烯類抗菌藥物,削弱藥物對Ab的敏感性。此外,舒巴坦屬于β內(nèi)酰胺酶抑制劑,具有不可逆競爭性,能對Ab的青霉素結(jié)合蛋白2產(chǎn)生直接作用,對不動(dòng)桿菌屬具有獨(dú)特的殺菌機(jī)制,但單獨(dú)用藥效果不佳,因此多采取大劑量舒巴坦和頭孢哌酮復(fù)合制劑對Ab感染進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療,本研究中頭孢哌酮舒巴坦的敏感性為30.52%,僅次于米諾環(huán)素,提示經(jīng)驗(yàn)治療時(shí)可將其作為理想藥物。

米諾環(huán)素可通過外膜蛋白質(zhì)通道進(jìn)入Ab,結(jié)合核糖體30S亞基氨?；鵄位后,可阻斷氨?；鵷RNA連接途徑和肽鏈延伸,從而對Ab蛋白質(zhì)合成起到抑制作用,起到抗Ab作用。有研究指出[7],Ab對四環(huán)素類抗菌藥物耐藥的機(jī)制為核糖體保護(hù)蛋白和外排泵,但這一機(jī)制對米諾環(huán)素的抗菌活性干擾較小,例如A主要易化子家族中,主要外排泵為TetA,可介導(dǎo)四環(huán)素和多西環(huán)素耐藥,但對米諾環(huán)素耐藥無介導(dǎo);結(jié)節(jié)化細(xì)胞分化家族(RND)中,主要外排泵則為AdeABC,其過表達(dá)對替加環(huán)素排除胞外有介導(dǎo),Ab耐替加環(huán)素,但對米諾環(huán)素的抗菌活性無顯著影響[8]。故在防治Ab泛耐藥、耐多藥菌株方面,米諾環(huán)素存在優(yōu)勢,鑒于Ab耐藥現(xiàn)狀十分嚴(yán)峻,經(jīng)驗(yàn)用藥可將米諾環(huán)素作為首選藥物,發(fā)生嚴(yán)重感染的患者,可將米諾環(huán)素聯(lián)合頭孢哌酮舒巴坦作為主要用藥方案。艾陽[9]等人研究數(shù)據(jù)顯示,Ab對氨芐西舒巴坦、頭孢他啶、阿米卡星、頭孢吡肟、環(huán)丙沙星、美羅培南、左氧氟沙星、亞胺培南的耐藥率均超過50%,而對米諾環(huán)素的耐藥率最低,為25.9%,而本研究結(jié)果與其接近。目前已知Ab耐米諾環(huán)素的主要機(jī)制為TetB外排泵介導(dǎo),其原因與菌株中含有質(zhì)粒ISCR2序列有關(guān),提示質(zhì)粒傳播是米諾環(huán)素耐藥的主要原因,當(dāng)TetB陽性性表達(dá)時(shí),米諾環(huán)素的敏感率僅為6.7%,TetB被敲除后米諾環(huán)素敏感率可達(dá)100.0%[10]。

綜上所述,Ab對米諾環(huán)素的耐藥機(jī)制更少,因此米諾環(huán)素對Ab有較強(qiáng)的抗菌活性,耐藥率相對較低,Ab對其他臨床常用的抗菌藥物耐藥時(shí),仍可對米諾環(huán)素保持敏感,可作為防治Ab引發(fā)院感的理想藥物。