盧超萍

(廣東省佛山市南海區(qū)第九人民醫(yī)院藥學(xué)部,廣東 佛山 525203)

多重耐藥菌是一種對(duì)三種或多種抗菌藥物都有耐藥性的細(xì)菌。多重耐藥菌感染是一種難治性和復(fù)雜性疾病,感染類(lèi)型主要包括了以下幾種:泌尿系感染、手術(shù)部位感染、院內(nèi)感染和導(dǎo)管相關(guān)血液感染[1-2]。傳染方式以接觸傳播為主,多重耐藥菌感染常危及手術(shù)、器官移植、腫瘤化療、重癥監(jiān)護(hù)、人類(lèi)免疫缺陷病毒(HIV)感染等,目前尚無(wú)特效抗菌藥,對(duì)臨床救治及院內(nèi)感染防控提出了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)[3]。多重耐藥菌的感染是造成患者死亡、增加醫(yī)療成本的主要因素。該病主要是指對(duì)三類(lèi)或更多類(lèi)(例如氨基糖苷類(lèi)、紅霉素類(lèi)、β-內(nèi)酰胺類(lèi))具有耐藥性的細(xì)菌,已成為院內(nèi)感染的主要致病菌[4-5]。為進(jìn)一步強(qiáng)化對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染管理的防控工作,為臨床上對(duì)多重耐藥菌進(jìn)行治療,以及對(duì)抗菌藥物的合理使用提供一定的參考。鑒于此,本文就院內(nèi)多重耐藥菌的分布和耐藥情況進(jìn)行分析,結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分析2022年1月～12月某醫(yī)院住院患者分泌物、痰、全血、尿液、血清、肺泡灌洗液、傷口分泌物、穿刺液等各類(lèi)標(biāo)本共1285份。

1.2 方法

細(xì)菌分離培養(yǎng)與鑒定:標(biāo)本的采集、運(yùn)輸和接收過(guò)程應(yīng)遵循規(guī)范和合理的流程,標(biāo)本的接種應(yīng)嚴(yán)格按照消毒程序進(jìn)行,優(yōu)勢(shì)菌的涂片、染色和藥敏試驗(yàn),并進(jìn)行定期的質(zhì)控。細(xì)菌鑒別方法:采用全自動(dòng)微生物鑒別系統(tǒng)。抗菌藥物敏感性測(cè)試結(jié)果的解釋是根據(jù)2010版的CLSI。標(biāo)準(zhǔn)菌是:大腸埃希菌ATCχ25922,金葡菌ATCχ25923,大腸桿菌ATCχ25922,綠膿桿菌ATCχ27853以及肺炎克雷伯菌ATCC700603,均購(gòu)自國(guó)家衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)臨床檢驗(yàn)中心。藥敏試驗(yàn):藥敏試驗(yàn)采用 K-B 紙片法,按照 CLSI標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。臨床醫(yī)生根據(jù)病人情況開(kāi)具病原學(xué)標(biāo)本采集醫(yī)囑,護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑規(guī)范采集標(biāo)本并在限定時(shí)效內(nèi)送至細(xì)菌室,如果細(xì)菌室分離出多重耐藥菌株,細(xì)菌室根據(jù)院內(nèi)實(shí)行的《多重耐藥菌感染預(yù)防與控制制度》立即電話通知病人所在科室,并在HIS系統(tǒng)登記,院感信息系統(tǒng)自動(dòng)捕捉HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)并預(yù)警。臨床醫(yī)生收到通知后立即開(kāi)具特殊疾病護(hù)理醫(yī)囑,并通知責(zé)任護(hù)士落實(shí)感染控制相關(guān)的干預(yù)措施。

2 結(jié)果

2.1 多重耐藥標(biāo)本來(lái)源分布

多重耐藥菌的分布主要源自于痰液、尿液、分泌物及全血標(biāo)本,詳見(jiàn)表1。

表1 多重耐藥標(biāo)本來(lái)源分布(n)

2.2 多重耐藥菌科室分布情況

醫(yī)院內(nèi)多重耐藥菌患者主要分布在ICU及呼吸科最多見(jiàn),詳見(jiàn)表2。

表2 多重耐藥菌科室分布情況(n)

2.3 金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌肺炎亞種、鮑曼不動(dòng)桿菌及大腸埃希菌的耐藥率

耐藥率具體狀況詳見(jiàn)表3。

表3 金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌肺炎亞種、鮑曼不動(dòng)桿菌及大腸埃希菌的耐藥率[n(%)]

3 討論

隨著多重耐藥菌感染問(wèn)題的日趨嚴(yán)峻,醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)越來(lái)越大,假若患者在醫(yī)院內(nèi)感染多重耐藥菌,不單只住院時(shí)間變長(zhǎng),經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重,生活質(zhì)量降低,甚至造成死亡[5-6]。2010年8月,“NDM-1”這一“超級(jí)病菌”的發(fā)現(xiàn),引發(fā)了世界范圍內(nèi)對(duì)其的廣泛關(guān)注,《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)》是我國(guó)衛(wèi)生部門(mén)辦公廳2011年1月17日印發(fā)的一項(xiàng)重要文件,對(duì)進(jìn)一步強(qiáng)化對(duì)該病的防控起到了重要作用[7]。

在2022年從院內(nèi)分離到的204份多重耐藥標(biāo)本中,其分型主要為革蘭氏陰性菌為主,這一點(diǎn)與國(guó)內(nèi)多個(gè)文獻(xiàn)報(bào)道相吻合[8]。院內(nèi)分離的多重耐藥菌前5名分別是:大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌。在多重耐藥菌標(biāo)本中,最常見(jiàn)的是從痰液中分離出來(lái)的病原菌,與該類(lèi)患者通常病情危重復(fù)雜、年齡較大、較多合并基礎(chǔ)病多、難以自主咳痰、住院時(shí)間較長(zhǎng)有很大關(guān)系,如果長(zhǎng)期處于平臥狀態(tài),極有可能會(huì)造成墜積性肺炎,除此之外,因?yàn)闅夤懿骞?、靜脈插管、使用呼吸機(jī)、長(zhǎng)期使用抗菌藥物等原因,都會(huì)造成菌群失衡,從而產(chǎn)生更多的耐藥菌株。這類(lèi)病人的病程比普通的院內(nèi)感染患者更難以控制,病死率也更高[9-10]。它是醫(yī)院多重耐藥菌監(jiān)測(cè)、預(yù)防和控制的重點(diǎn)和難點(diǎn)。根據(jù)耐藥性分析,金黃色葡萄球菌對(duì)苯唑西林和克林霉素的耐藥性很高,已經(jīng)超過(guò)75%,應(yīng)暫停哌拉西林對(duì)于以上兩個(gè)菌種的臨床應(yīng)用[11-12]。此類(lèi)患者一般都是重癥或合并發(fā)生了多部位感染,在這些患者中,以肺部和泌尿道反復(fù)感染為主要特征,因?yàn)殚L(zhǎng)期、大量的抗菌藥物的使用,引發(fā)體內(nèi)菌群失衡、抵抗力下降,從而導(dǎo)致了多重耐藥菌的繼發(fā)感染[13]。根據(jù)耐藥情況分析,阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦、亞胺培南、美羅培南對(duì)大腸埃希菌株耐藥性均不超過(guò)30%,臨床在治療泌尿系感染、腹腔感染當(dāng)考慮大腸埃希菌可能性較大時(shí),可選用β-內(nèi)酰胺酶抑制劑哌拉西林他唑巴坦進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療,懷疑嚴(yán)重感染時(shí)可適當(dāng)聯(lián)用阿米卡星或選用碳?xì)涿瓜╊?lèi)抗菌藥物。對(duì)于耐藥率超過(guò)50%的細(xì)菌,臨床醫(yī)生應(yīng)該參考藥敏試驗(yàn)的結(jié)果進(jìn)行抗菌藥物種類(lèi)的甄選,而不能完全依靠經(jīng)驗(yàn)用藥。

臨床需加大住院病區(qū)醫(yī)務(wù)人員對(duì)于多重耐藥菌感染防控等知識(shí)的培訓(xùn)力度,醫(yī)務(wù)科牽頭,聯(lián)合醫(yī)院感染管理科、護(hù)理部、藥學(xué)部及檢驗(yàn)科,對(duì)醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展關(guān)于多重耐藥菌的主題培訓(xùn),并對(duì)其進(jìn)行考核,對(duì)不合格的,則需要重新培訓(xùn),爭(zhēng)取做到人人都能達(dá)到要求。與此同時(shí),還要強(qiáng)化對(duì)進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生、第三方陪護(hù)、清潔員的教育與培訓(xùn),讓院內(nèi)各類(lèi)相關(guān)人員都能對(duì)多重耐藥菌的相關(guān)知識(shí)和感染防控措施有更多的了解。與此同時(shí),還要積極進(jìn)行對(duì)患者家屬的健康教育,增加患者家屬對(duì)于多重耐藥菌患者護(hù)理前后執(zhí)行手衛(wèi)生的知曉度及執(zhí)行率。此外,加強(qiáng)和完善院級(jí)和科級(jí)兩級(jí)的醫(yī)院感染管理體系,充實(shí)醫(yī)院感染管理團(tuán)隊(duì),強(qiáng)化科室感染管理團(tuán)隊(duì)的成員,使其成為“哨兵”[14-15]。對(duì)多重耐藥菌隔離措施的落實(shí)細(xì)則實(shí)行進(jìn)一步的細(xì)化,構(gòu)建出臨床多重耐藥菌監(jiān)測(cè)、報(bào)告、隔離、跟蹤的流程管理模式,并逐漸對(duì)其進(jìn)行持續(xù)改進(jìn),為臨床醫(yī)務(wù)人員在實(shí)際工作中提供便利和切實(shí)可行的使用指南。科室感染控制小組遵照院內(nèi)《多重耐藥菌感染預(yù)防與控制制度》,每個(gè)月對(duì)科內(nèi)多重耐藥情況展開(kāi)一次自查及評(píng)估,并做好記錄備查。醫(yī)院感染管理科每個(gè)月都會(huì)對(duì)各科多重耐藥感染與防控情況進(jìn)行全面的檢查及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,梳理出各個(gè)科室中存在的問(wèn)題,給出整改建議,并下達(dá)整改責(zé)任書(shū)。對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)對(duì)多重耐藥菌相關(guān)感染防控知識(shí)掌握程度不夠的科室和個(gè)人展開(kāi)培訓(xùn);對(duì)于沒(méi)有限期整改的科室納入月度績(jī)效質(zhì)控評(píng)價(jià),給予相應(yīng)的處罰。

總之,多重耐藥菌感染對(duì)臨床救治造成很大的威脅,增加患者的負(fù)擔(dān)。為更好地了解細(xì)菌耐藥性的變化,多重耐藥菌耐藥性監(jiān)測(cè)為臨床醫(yī)生提供了抗菌藥物合理選用明確的依據(jù),對(duì)多重耐藥菌感染患者進(jìn)行積極治療并防止院內(nèi)傳播進(jìn)行有效的預(yù)防與控制。