沈 陽

(南京市江寧中醫(yī)院,江蘇 南京 211100)

擇期或急診剖宮產(chǎn)(cesarean section,CS)是產(chǎn)科最常見的手術(shù)之一,約占中國新生兒總數(shù)的25%～45%[1]。雖然大量產(chǎn)婦接受CS手術(shù),提供了大量的臨床管理經(jīng)驗,但CS術(shù)后疼痛控制仍是一大挑戰(zhàn)[2]。CS后的疼痛可能會導(dǎo)致產(chǎn)婦恢復(fù)和恢復(fù)日常功能活動的能力延遲,增加血栓栓子事件和產(chǎn)后抑郁癥的風(fēng)險[1,3]。因此,對CS術(shù)后的療效評價尤為重要。

艾司氯胺酮是氯胺酮的S對映異構(gòu)體,作為一種非選擇性N-甲基-D-天冬氨酸(N-methyl-D-aspartic acid receptor,NMDA)受體抑制劑,與其親和力約為后者的兩倍,并且其具有非阿片類鎮(zhèn)痛特性,還能改善產(chǎn)后抑郁[4]。近年來,艾司氯胺酮作為一種新型藥物,在臨床上應(yīng)用較多,但其用于CS術(shù)后的研究較少。本研究旨在于探究艾司氯胺酮對單胎CS術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2022年2月—2023年2月我院產(chǎn)科單胎足月產(chǎn)婦100例,隨機分為對照組及觀察組兩組,每組各50例。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理會批準(zhǔn),孕產(chǎn)婦及家屬知情同意,對照組及觀察組孕產(chǎn)婦臨床一般資料相比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 臨床一般資料

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)年齡20～40歲;(2)單胎足月產(chǎn)婦;(3)孕周≥37周;(4)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)為I～I(xiàn)I級;(5)術(shù)前常規(guī)檢查未見明顯異常者;(6)無藥物過敏史;(7)患者及其家屬知情同意者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)符合陰道分娩指征者;(2)有嚴(yán)重的內(nèi)科、外科或產(chǎn)科合并癥的產(chǎn)婦;(3)不能遵守醫(yī)生指示的嚴(yán)重精神疾病產(chǎn)婦;(4)有藥物成癮者;(5)術(shù)前常規(guī)檢查明顯異常者;(6)麻醉藥物過敏者。

1.3 方法

兩組患者均由同一個經(jīng)驗豐富的麻醉科醫(yī)生,在腰椎-硬膜外聯(lián)合麻醉下,在手術(shù)結(jié)束前15min置入鎮(zhèn)痛泵后,給予自主靜脈鎮(zhèn)痛。對照組處方為:舒芬太尼100μg;試驗組處方為:舒芬太尼50μg+艾司氯胺酮50mg,兩組均加生理鹽水至100 mL,鎮(zhèn)痛泵參數(shù)設(shè)置為以2 mL/h作為背景劑量,1 mL/次作為PCA劑量,設(shè)置15 min的鎖定時間,鎮(zhèn)痛持續(xù)到術(shù)后48 h。患者可依據(jù)疼痛程度中途關(guān)閉或重新打開鎮(zhèn)痛泵。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 術(shù)后鎮(zhèn)痛評價指標(biāo)

剖宮產(chǎn)術(shù)后2h、4h、8h、12h、24h、48h六個時間點采用視覺模擬評分(VAS)法,評分范圍0～10分,分值與疼痛程度呈正相關(guān)。

1.4.2 術(shù)后鎮(zhèn)靜情況評價

觀察兩組患者術(shù)后2h、4h、8h、12h、24h、48h六個時間點的鎮(zhèn)靜情況,用Ramsay分級評分記錄產(chǎn)婦術(shù)后的賦分值。

1.4.3 產(chǎn)后24h和48h泌乳量評分及初乳時間

初乳時間:在CS術(shù)后,通過按摩的方法從乳房中擠出乳汁的時間間隔[5]。泌乳量評分如下:0分:產(chǎn)婦用雙手?jǐn)D壓乳房,但是無乳汁溢出;1分:用手?jǐn)D壓產(chǎn)婦胸部,發(fā)現(xiàn)有乳汁外溢,但不能滿足嬰兒的生理需要;2分:不需人工擠奶,其可自行溢出,能滿足嬰兒的生理需要;3分:乳汁分泌量多,在保證新生兒生理需要的情況下,母乳還有多余部分。

1.4.4 康復(fù)情況

記錄產(chǎn)婦CS術(shù)后初次下床活動的時間以及初次排氣的時間用以評估患者術(shù)后康復(fù)情況,可間接反應(yīng)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜程度。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后不同時間點VAS評分

觀察組患者在術(shù)后2h、4h、8h、12h、24h及48h的VAS評分比較低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者鎮(zhèn)痛效果VAS評分分)

2.2 兩組患者術(shù)后不同時間點Ramsay評分

觀察組患者在術(shù)后2h、4h、8h、12h、24h的Ramsay評分高于對照組(P<0.05),而術(shù)后48h鎮(zhèn)靜評分無統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組患者鎮(zhèn)靜效果Ramsay評分分)

2.3 泌乳功能

觀察組患術(shù)后24h、48h泌乳量評分高于對照組(P<0.05),初乳時間低于對照組(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組患者泌乳功能的比較

2.4 康復(fù)情況

觀察組初次下床活動時間、初次排氣時間均少于對照組(P<0.05)。詳見表5。

表5 兩組康復(fù)情況比較

3 討論

剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科最常見的手術(shù),近些年來,隨著國家生育政策的逐漸放開,高齡產(chǎn)婦明顯增多,剖宮產(chǎn)率隨之明顯升高[3,6-7]。然而,CS術(shù)后疼痛一直是臨床醫(yī)務(wù)工作者迫切需要解決的問題。CS術(shù)后會引起產(chǎn)婦的精神和心理上的應(yīng)激反應(yīng),從而影響術(shù)后恢復(fù),提高抑郁癥的患病率[8-9]。因此,在剖宮產(chǎn)術(shù)后采取有效鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜方案對促進(jìn)產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)尤為重要。阿片類是婦科和婦科手術(shù)中最常見的鎮(zhèn)痛藥,具有快速、有效的特點,但是大劑量使用時會出現(xiàn)呼吸抑制、頭暈頭痛、胃腸道反應(yīng)等副作用,限制了其在臨床上的應(yīng)用[2,10]。舒芬太尼是一種止痛效果好、起效快、蓄積量小的阿片類藥物,但隨著用藥劑量的增大,其副作用也會增加。因此,急需尋找一種能夠最大程度降低阿片類鎮(zhèn)痛藥圍手術(shù)期用量,提高鎮(zhèn)痛效果,并充分發(fā)揮多模態(tài)鎮(zhèn)痛作用的方法。

艾司氯胺酮是一種非選擇性的NMDA受體抑制劑,具有非阿片類鎮(zhèn)痛特性[6,11]。VAS評分是作為一種臨床常用的評估疼痛強度的指標(biāo),其數(shù)值與疼痛程度呈正相關(guān)。本研究通過比較艾司氯胺酮聯(lián)合舒芬太尼與單獨使用舒芬太尼術(shù)后鎮(zhèn)痛效果,結(jié)果顯示兩組患者術(shù)后2h、4h、8h、12h、24h及48h的VAS疼痛評分差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),說明艾司氯胺酮聯(lián)合舒芬太尼用于CS術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果可優(yōu)于單獨使用舒芬太尼,可得出圍術(shù)期使用艾司氯胺酮可降低術(shù)后疼痛評分。因此可以看出,艾司氯胺酮聯(lián)合舒芬太尼用于CS患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單獨使用舒芬太尼。

艾司氯胺酮由于會導(dǎo)致邊緣系統(tǒng)的興奮,從而形成一種分離的麻醉狀態(tài),同時還會導(dǎo)致腦血流量升高,腦電活動增強等,腦電圖并不能很好地反應(yīng)其鎮(zhèn)靜的深度,現(xiàn)階段臨床上仍缺少用于反映氯胺酮類藥物鎮(zhèn)靜的“金標(biāo)準(zhǔn)”[12]。Ramsay評分是當(dāng)前臨床上應(yīng)用最廣、最可靠的鎮(zhèn)靜評分準(zhǔn)則,本研究采用Ramsay評分作為反映艾司氯胺酮聯(lián)合舒芬太尼與單獨使用舒芬太尼鎮(zhèn)靜效果的指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示,在CS術(shù)后2,4,8,12,24h,艾司氯胺酮聯(lián)合舒芬太尼組的Ramsay評分高于單獨使用舒芬太尼組(P<0.05),而術(shù)后48h的得分以單獨用藥相比,無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。由此可見,艾司氯胺酮在臨床上聯(lián)合用藥有較好的鎮(zhèn)靜作用。

CS術(shù)后產(chǎn)婦恢復(fù)和恢復(fù)日常生活功能活動和泌乳功能的能力是臨床關(guān)注的重點。在本研究中,觀察組產(chǎn)婦的初次下次活動的時間、初次排氣時間均少于對照組(P<0.05)。觀察組術(shù)后24h、48h泌乳量評分高于對照組,初乳時間少于對照組(P<0.05),結(jié)果表明:舒芬太尼與艾司氯胺酮合聯(lián)合使用對產(chǎn)婦的產(chǎn)后恢復(fù)有顯著的效果,并可提高母乳喂養(yǎng)的效果。疼痛是限制產(chǎn)婦下床活動的重要因素,觀察組鎮(zhèn)痛效果效佳,因此首次下床活動時間較早,胃腸蠕動加快促進(jìn)初次排氣的時間。疼痛、焦慮等會刺激交感神經(jīng),對催乳素分泌產(chǎn)生抑制作用,導(dǎo)致產(chǎn)婦的泌乳功能下降,觀察組泌乳功能相對較好,主要與藥物的鎮(zhèn)痛效果呈正相關(guān)。

4 結(jié)論

艾司氯胺酮聯(lián)合舒芬太尼和單獨使用舒芬太尼均能達(dá)到較好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果,縮短患者初次下床活動的時間和初次排氣時間,改善泌乳功能。