馮穎 彭興慧

【摘要】目的：分析接種脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗偶合蕁麻疹與過(guò)敏性水腫案例，為處理預(yù)防接種偶合事件提供參考。方法：采用個(gè)案調(diào)查方法，對(duì)疫苗、接種、發(fā)病和診治經(jīng)過(guò)進(jìn)行調(diào)查，由區(qū)級(jí)預(yù)防接種異常反應(yīng)調(diào)查診斷專(zhuān)家組進(jìn)行診斷。結(jié)果：預(yù)防接種異常反應(yīng)調(diào)查診斷專(zhuān)家組對(duì)個(gè)案調(diào)查情況綜合分析，診斷蕁麻疹、過(guò)敏性水腫不屬于預(yù)防接種異常反應(yīng)，屬于偶合癥。結(jié)論：為避免受種者因偶合癥引發(fā)不必要的醫(yī)患糾紛，應(yīng)加強(qiáng)疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)知識(shí)的宣教工作，與受種者或監(jiān)護(hù)人溝通時(shí)，關(guān)切、耐心地回答，使其能理性對(duì)待偶合癥的發(fā)生，在預(yù)防接種工作中十分重要。

【關(guān)鍵詞】脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗；預(yù)防接種；偶合癥

One case of inactivated polio vaccine coupled with urticaria andInvestigation and analysis of allergic edema

FENG Ying， PENG Xinghui

Beijing Miyun District Center for Disease Control and Prevention， Beijing 101500， China

【Abstract】Objective：To analyze the cases of urticaria and allergic edema with inactivated polio vaccine， and to provide a reference for the management of vaccination incidents. Methods：The case investigation method was used to investigate the vaccine， vaccination， morbidity， diagnosis and treatment， and the diagnosis was made by the district-level expert group for the investigation and diagnosis of abnormal reactions to vaccination. Results：Based on a comprehensive analysis of the case investigation， the expert group for the investigation and diagnosis of abnormal reactions to vaccination showed that urticaria and allergic edema were not abnormal reactions to vaccination， but coincidental diseases. Conclusion：In order to avoid unnecessary doctor-patient disputes caused by coincidence syndrome in vaccine recipients， it is very important to strengthen the publicity and education of suspected abnormal reactions to vaccination， and to answer with concern and patience when communicating with vaccine recipients or guardians， so that they can rationally deal with the occurrence of coincidence disease.

【Key Words】Inactivated polio vaccine； Vaccination； Coincidences

預(yù)防接種是有效預(yù)防控制乃至消滅傳染病最經(jīng)濟(jì)、最有效的手段，在嬰幼兒的成長(zhǎng)中占據(jù)著重要的作用，不僅提高嬰幼兒對(duì)疾病的免疫能力，保護(hù)其免遭傳染病的威脅，還有助于嬰幼兒的正常生長(zhǎng)和發(fā)育[1]。2019年施行的《中華人民共和國(guó)疫苗管理法》，對(duì)于預(yù)防接種過(guò)程中出現(xiàn)的疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)，疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定及時(shí)報(bào)告、組織調(diào)查、診斷[2]。現(xiàn)將實(shí)際工作中一例接種脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗后出現(xiàn)蕁麻疹與過(guò)敏性皮疹的病例調(diào)查與診斷結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

患兒的疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)個(gè)案報(bào)告卡、調(diào)查表、調(diào)查報(bào)告、預(yù)防接種證和疫苗知情同意書(shū)、患兒監(jiān)護(hù)人提交的調(diào)查診斷申請(qǐng)表、就診病歷資料、接種門(mén)診和工作人員的執(zhí)業(yè)許可證和培訓(xùn)合格證、疫苗生產(chǎn)企業(yè)資質(zhì)和產(chǎn)品質(zhì)量檢驗(yàn)合格證明、疫苗說(shuō)明書(shū)、疫苗配送方的配送單、疫苗儲(chǔ)存溫度記錄等。

1.2 調(diào)查方法

采取資料收集和現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查相結(jié)合的方法，開(kāi)展疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)調(diào)查診斷。啟動(dòng)調(diào)查診斷專(zhuān)家組，依據(jù)技術(shù)規(guī)范以及相關(guān)研究證據(jù)等，結(jié)合病例臨床表現(xiàn)、醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果，進(jìn)行綜合評(píng)估分析后做出診斷結(jié)論。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

患兒，男，2019年1月出生，北京市戶(hù)籍。足月順產(chǎn)，出生體重3.6kg，母乳喂養(yǎng)，智力、體格發(fā)育正常。既往體健，無(wú)傳染病及接觸史、手術(shù)外傷史，無(wú)食物、藥物過(guò)敏史，無(wú)家族遺傳病史。在本次調(diào)查診斷前，該兒童已按照北京市兒童免疫規(guī)劃接種程序完成卡介苗、乙肝、脊髓灰質(zhì)炎和百白破基礎(chǔ)免疫疫苗、麻風(fēng)疫苗、A群流腦疫苗、乙腦疫苗、麻腮風(fēng)疫苗和甲肝疫苗的接種，無(wú)不良反應(yīng)的發(fā)生。

2.2 接種情況

2020年9月9日9：40，患兒在居住地所屬的免疫預(yù)防接種門(mén)診對(duì)脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗進(jìn)行強(qiáng)化補(bǔ)種。醫(yī)務(wù)人員按照“三查七對(duì)一驗(yàn)證”確定該兒童無(wú)接種禁忌，其監(jiān)護(hù)人在知情同意書(shū)上簽字。接種人員再次核對(duì)無(wú)誤后，9：50在其左上臂三角肌肌肉注射脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗，留觀(guān)30min無(wú)異常離開(kāi)。

2.3 疫苗情況

疫苗廠(chǎng)家為深圳賽諾菲巴斯德生物制品有限公司、批號(hào)為R3D881M、有效期至2021年1月31日。疫苗進(jìn)貨渠道正確，脊髓灰質(zhì)炎疫苗于上藥康德樂(lè)（北京）醫(yī)藥有限公司冷鏈運(yùn)輸配送到免疫預(yù)防接種門(mén)診，疫苗配送運(yùn)輸記錄表、疫苗配送溫度記錄表項(xiàng)目填寫(xiě)齊全。生物制品批簽發(fā)證明、進(jìn)口藥品通關(guān)單和檢驗(yàn)報(bào)告齊全。脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗存儲(chǔ)于疫苗專(zhuān)用冰箱中，溫度為5℃，存儲(chǔ)測(cè)溫記錄內(nèi)容齊全。

2.4 接種人員資質(zhì)與接種門(mén)診設(shè)置情況

參與此次登記和接種人員各1人，均參加區(qū)級(jí)免疫規(guī)劃業(yè)務(wù)培訓(xùn)后上崗，持有免疫規(guī)劃培訓(xùn)合格證書(shū)，同時(shí)持有護(hù)士職業(yè)證書(shū)。接種門(mén)診經(jīng)區(qū)級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)認(rèn)定，級(jí)別為AA級(jí)。

2.5 發(fā)病及診治經(jīng)過(guò)

2020年9月9日約16時(shí)，患兒腹瀉3～4次，黃色稀水樣便。當(dāng)晚20時(shí)，雙手雙足出現(xiàn)片狀紅色皮疹，伴水腫、發(fā)癢，易哭鬧，測(cè)體溫37.5℃。9月10日凌晨，就診于北京兒童醫(yī)院急診內(nèi)科，主訴：手足紅腫，查體：一般可，雙肺呼吸音清，心音有力，律齊，未聞雜音，腹軟，未及包塊，壓痛陰性，手足紅腫。診斷：皮疹。給予鹽酸西替利嗪滴劑口服治療?；純杭议L(zhǎng)述服藥后約半小時(shí)，皮疹及紅腫癥狀減輕。

9月10日約8時(shí)，就診于北京兒童醫(yī)院皮膚科，主訴：昨日疫苗注射后，晚上出現(xiàn)手足水腫，口服西替利嗪滴劑5滴，今晨部分消退。查體：精神反應(yīng)好，心率正常，呼吸平穩(wěn)，心音有力，律齊，體重11kg。血常規(guī)結(jié)果示：白細(xì)胞3.69×109/L、嗜酸細(xì)胞百分率：6.0%，其他指標(biāo)正常。診斷：蕁麻疹、血管性水腫。囑繼續(xù)服用西替利嗪滴劑治療，如服用4d未控制，加服開(kāi)瑞坦，如控制后，再用4～7d。當(dāng)日約16時(shí)，患兒口服西替利嗪滴劑后皮疹全部消退，水腫消失，繼續(xù)服藥2日后停藥。

9月13日約9時(shí)，患兒再次出現(xiàn)腹瀉，便標(biāo)本檢查結(jié)果為：外觀(guān)呈黃色軟便，便鏡檢（-）、輪狀病毒抗原（-）。當(dāng)日下午，雙足出現(xiàn)水腫，繼續(xù)給予西替利嗪滴劑口服治療，服藥后水腫逐漸消退，服藥5d后停藥。

9月29日約7時(shí)，患兒哭鬧嚴(yán)重，雙足、雙手出現(xiàn)皮疹及水腫，哭鬧嚴(yán)重時(shí)水腫加重，哭鬧停止水腫好轉(zhuǎn)，當(dāng)日9時(shí)到區(qū)婦幼保健院兒科就診，血常規(guī)結(jié)果顯示：淋巴細(xì)胞4.61×109/L、中性粒細(xì)胞31.90%、淋巴細(xì)胞58.7%；尿常規(guī)結(jié)果無(wú)異常。繼續(xù)給予患兒西替利嗪滴劑口服治療，服藥后皮疹及水腫好轉(zhuǎn)，于當(dāng)晚消退。

3月后隨訪(fǎng)，患兒繼續(xù)服用抗過(guò)敏藥物，停藥后蕁麻疹反復(fù)發(fā)作，建議添加輔食避免魚(yú)蝦等易過(guò)敏食物，如病情加重及時(shí)就診。

2.6 資料收集

2020年9月30日，區(qū)疾病預(yù)防控制中心接到免疫預(yù)防接種門(mén)診對(duì)此病例的報(bào)告后，立即共同開(kāi)展調(diào)查，收集患兒的病歷、預(yù)防接種、疫苗等資料。收集疫苗資料顯示，患兒接種的同品種、同批次脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗全區(qū)全年共使用510劑次，共報(bào)告3例發(fā)熱、紅腫的一般反應(yīng)，與脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗AEFI以一般反應(yīng)為主的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[3]。脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗的主要活性成份包括脊髓灰質(zhì)炎病毒1型（滅活）、2型（滅活）、3型（滅活），非活性物質(zhì)包括2-苯氧乙醇、乙醇、甲醛、培養(yǎng)基、用于調(diào)節(jié)PH值的鹽酸或氫氧化鈉、痕量的抗生素。

2.7 調(diào)查診斷

根據(jù)受種者監(jiān)護(hù)人提出的調(diào)查診斷申請(qǐng)，區(qū)疾病預(yù)防控制中心啟動(dòng)區(qū)級(jí)疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)調(diào)查診斷專(zhuān)家組，對(duì)病例進(jìn)行調(diào)查診斷。專(zhuān)家組成員包括兒科、皮膚科、檢驗(yàn)科、流行病學(xué)、免疫學(xué)專(zhuān)業(yè)。與會(huì)專(zhuān)家根據(jù)病歷資料以及發(fā)病時(shí)間與經(jīng)過(guò)，結(jié)合臨床表現(xiàn)以及醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果等進(jìn)行綜合分析，考慮患兒接種脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗約11h出現(xiàn)皮疹和水腫，24h內(nèi)有低熱伴腹瀉的癥狀，結(jié)合血常規(guī)結(jié)果中白細(xì)胞低和嗜酸性粒細(xì)胞高，考慮病毒感染和過(guò)敏。一般病毒感染約1周左右自愈，此患兒符合病毒感染的特點(diǎn)。但皮疹反復(fù)5月余（家長(zhǎng)訴），服用西替利嗪滴劑后消退，停藥后皮疹出現(xiàn)（一般疫苗接種后的皮疹或者水腫會(huì)在3～5d消退），故考慮患兒為過(guò)敏體質(zhì)，建議進(jìn)一步檢查過(guò)敏原。本次不屬于預(yù)防接種異常反應(yīng)，屬于偶合癥。

2.8 個(gè)案轉(zhuǎn)歸

經(jīng)后期隨訪(fǎng)，患兒蕁麻疹與過(guò)敏性水腫癥狀持續(xù)約1年，嚴(yán)重時(shí)服用西替利嗪滴劑，期間在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院使用體外檢測(cè)方法對(duì)19種項(xiàng)目進(jìn)行過(guò)敏原IgE血清檢查，結(jié)果顯示患兒對(duì)牛奶3級(jí)重度過(guò)敏、狗毛1級(jí)輕度過(guò)敏。家長(zhǎng)述家中無(wú)寵物，患兒對(duì)過(guò)敏原進(jìn)行測(cè)試后未停用牛奶、未更換奶粉品種，1年后癥狀自然消失。在患病期間，對(duì)北京市免疫規(guī)劃疫苗常規(guī)免疫程序的疫苗暫停接種。2022年2月24日起，患兒按照免疫程序補(bǔ)種疫苗，接種后未再出現(xiàn)相同癥狀和其他疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)情況。目前，患兒距發(fā)病已滿(mǎn)3年，經(jīng)隨訪(fǎng)，家長(zhǎng)述患兒痊愈后未再出現(xiàn)過(guò)敏相關(guān)癥狀，北京市免疫規(guī)劃疫苗接種記錄齊全。

3 討論

蕁麻疹是一種常見(jiàn)的皮膚疾病，是由于皮膚、黏膜小血管擴(kuò)張及滲透性增加出現(xiàn)的一種局限性水腫反應(yīng)，當(dāng)皮膚和軟組織水腫會(huì)出現(xiàn)過(guò)敏性水腫，其病因較為復(fù)雜，分為外源性和內(nèi)源性[4]，接種疫苗導(dǎo)致蕁麻疹的病例亦有報(bào)道[5-6]。接種脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗不良事件以接種部位的觸痛、紅腫、硬結(jié)為主，其第1劑次不良反應(yīng)事件發(fā)生率高于第2劑次和第3劑次[7]?；純簩?duì)牛奶3級(jí)重度過(guò)敏，未停用和更換奶粉品種的情況下，約1年蕁麻疹與過(guò)敏性水腫癥狀消失，其食物過(guò)敏的形成與發(fā)展可能受到遺傳、環(huán)境、基因組—環(huán)境的相互影響[8]，隨著嬰幼兒的月齡增長(zhǎng)，飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，免疫機(jī)制逐漸成熟，對(duì)過(guò)敏原的免疫應(yīng)答反應(yīng)也逐漸增強(qiáng)，食物過(guò)敏的癥狀會(huì)逐漸減輕甚至消失。相關(guān)文獻(xiàn)調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，兒童家長(zhǎng)對(duì)AEFI相關(guān)知識(shí)的知信行程度不高，實(shí)施主動(dòng)干預(yù)措施能提高AEFI監(jiān)測(cè)質(zhì)量。在日常工作中，應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防接種異常反應(yīng)和相關(guān)知識(shí)的宣教工作，做好預(yù)防接種醫(yī)護(hù)人員的相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，且在與受種者和兒童家長(zhǎng)的溝通、解釋時(shí)，關(guān)切、耐心地回答，以避免在預(yù)防接種工作中發(fā)生不必要的糾紛。

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