石俊杰,張友濤,左 麗

(河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院,河北 張家口 075000)

肺源性心臟病(肺心病)是由于心臟右側(cè),特別是右心室受到壓力過(guò)載而導(dǎo)致功能和形態(tài)改變所引起的心臟疾病,根據(jù)右心室后負(fù)荷增加的持續(xù)時(shí)間,可分為急性肺心病和慢性肺心病[1]。肺動(dòng)脈高壓是產(chǎn)生肺心病的必要條件,其程度和持續(xù)時(shí)間對(duì)右心室的擴(kuò)張和肥厚起重要作用[2-3]。肺動(dòng)脈高壓可能是肺血管異常導(dǎo)致的,但先天性心臟病和心臟左側(cè)獲得性疾病都不能作為肺動(dòng)脈高壓的起始機(jī)制[4-5]。早期肺心病患者表現(xiàn)為心排血量正常甚至增加,這是由于血管內(nèi)容積增加而導(dǎo)致心肌纖維拉伸所致,只有在慢性肺心病晚期才會(huì)出現(xiàn)明顯的右心衰竭和心排血量下降[6-7]。對(duì)于慢性肺心病患者,除了給予治療外,輔以適當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù)也非常重要。相關(guān)研究報(bào)道,多方位、綜合全面的護(hù)理干預(yù)可以明顯加快慢性肺心病患者的癥狀緩解,提高護(hù)理滿意度[8]。延續(xù)性護(hù)理被定義為通過(guò)一系列的行動(dòng)設(shè)計(jì)用以確?；颊咴诓煌慕】嫡兆o(hù)場(chǎng)所受到具有協(xié)調(diào)性與延續(xù)性的不同水平的照護(hù),其理念越來(lái)越契合慢性肺心病患者的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)[9]。本研究在延續(xù)性護(hù)理的基礎(chǔ)上結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練,以求進(jìn)一步加快慢性肺心病患者心肺功能的恢復(fù)和提高出院后自我護(hù)理能力和生活質(zhì)量,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1納排標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)超聲心電圖和CT綜合檢查,以2位醫(yī)師的一致診斷確診為慢性肺心病者;②患者的生命體征穩(wěn)定,臨床資料和信息完整;③患者及家屬知情并同意參加此項(xiàng)研究。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①在最近3個(gè)月內(nèi)接受胸、腹部和眼科手術(shù)者;②在過(guò)去3個(gè)月里有心臟病發(fā)作者;③有視網(wǎng)膜脫離、傳染性血液病和精神病病史者;④患有高位截癱、惡性腫瘤或其他嚴(yán)重的身體疾病者;⑤孕婦或哺乳期婦女。

1.2一般資料 本研究選取2021年1月—2022年12月于河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院收治的86例慢性肺心病患者為研究對(duì)象,使用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組43例和對(duì)照組43例。對(duì)照組男25例,女18例;年齡38～71(55.1±8.6)歲;病程1～8(3.2±0.9)年。觀察組男23例,女20例;年齡34～70(53.5±9.4)歲;病程(3.6±1.1)年(9個(gè)月～10年)。2組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

1.3干預(yù)方法 2組均在給予常規(guī)藥物治療同時(shí)進(jìn)行鼻導(dǎo)管吸氧,氧氣濃度<30%,氧氣流速1.0～2.0 L/min,每天吸氧時(shí)間≥12 h。根據(jù)患者的實(shí)際情況酌情給予β受體激動(dòng)劑、吸入皮質(zhì)類(lèi)固醇和祛痰劑。

1.3.1對(duì)照組 患者給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)2個(gè)月,主要包括常規(guī)入院健康宣教,向患者講解肺心病的疾病特點(diǎn)、治療注意事項(xiàng)和可能存在的并發(fā)癥,使患者對(duì)自身疾病具有充分的了解,以積極配合護(hù)理工作;對(duì)患者進(jìn)行用藥指導(dǎo),提高患者的自我服藥能力;經(jīng)常與患者及家屬談心,安慰鼓勵(lì)患者,使其產(chǎn)生安全感和信賴感,改善患者的精神狀態(tài),使其在情感和認(rèn)知上接受護(hù)理工作;指導(dǎo)患者保持清淡飲食和鍛煉;患者出院后定期電話隨訪,了解患者身體狀況,給予相應(yīng)的指導(dǎo)。

1.3.2觀察組 患者在常規(guī)護(hù)理干預(yù)的基礎(chǔ)上實(shí)施延續(xù)性護(hù)理干預(yù)和針對(duì)性康復(fù)訓(xùn)練2個(gè)月。主要內(nèi)容如下:①成立肺心病延續(xù)性護(hù)理團(tuán)隊(duì)。護(hù)理團(tuán)隊(duì)包括主任護(hù)師、主管護(hù)師、責(zé)任護(hù)士、主治醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)治療師,以主任護(hù)師為負(fù)責(zé)人促進(jìn)該延續(xù)性護(hù)理團(tuán)隊(duì)的成功組建和實(shí)施。護(hù)理團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)研究整體規(guī)劃、方案制定、護(hù)理決策等工作。護(hù)理團(tuán)隊(duì)定期召開(kāi)會(huì)議討論參與患者的臨床護(hù)理工作,所有成員參與延續(xù)性護(hù)理干預(yù)方案和康復(fù)訓(xùn)練方案的構(gòu)建、評(píng)估和修訂工作,就患者群體的臨床護(hù)理決策提供專(zhuān)業(yè)性的意見(jiàn)。預(yù)防可能出現(xiàn)的意外事件,提前做好應(yīng)對(duì)準(zhǔn)備。②建立患者延續(xù)性護(hù)理健康檔案。責(zé)任護(hù)士在患者入院后仔細(xì)整理患者的基本信息、基本功能指標(biāo)、既往史、用藥史等資料并建立健康檔案,對(duì)每位患者介紹延續(xù)性護(hù)理干預(yù)和針對(duì)性康復(fù)訓(xùn)練的內(nèi)容,使患者理解護(hù)理干預(yù)的必要性,提高患者在干預(yù)過(guò)程中的依從性,便于結(jié)合每位患者的實(shí)際情況開(kāi)展針對(duì)性康復(fù)訓(xùn)練。③針對(duì)性康復(fù)訓(xùn)練?？紤]到肺心病患者普遍心肺功能較弱,康復(fù)訓(xùn)練主要以促進(jìn)心肺康復(fù)為主要目標(biāo),康復(fù)訓(xùn)練符合患者的病情特點(diǎn),患者可長(zhǎng)期堅(jiān)持。a.腹式呼吸法:患者取仰臥位,將雙手疊放在胸部和腹部,用鼻式呼吸引導(dǎo)患者使腹壁突出,膈肌收縮,然后用嘴和腹部呼吸,改善肺泡通氣。在沒(méi)有觀察到異常之后,適當(dāng)?shù)卦黾雍粑l率。b.收縮嘴唇呼吸法:用鼻吸氣,呼氣時(shí)嘴唇呈吹口哨的縮唇狀,盡可能適當(dāng)延長(zhǎng)呼氣時(shí)間,使呼氣時(shí)間超過(guò)吸氣時(shí)間的2倍,以增強(qiáng)患者的呼吸肌功能。必須做好患者體位的引流,早晚各1次。c.吹氣球:患者吹氣球后屏住呼吸5 s,每天重復(fù)訓(xùn)練3次,每次10 min。d.輕拍胸部:患者用餐前半小時(shí)接受輕拍胸部干預(yù)。醫(yī)護(hù)人員閉合手指,手腕發(fā)力,從患者的肺底部向上、從外側(cè)到胸壁進(jìn)行規(guī)律拍打。每個(gè)肺葉敲擊2 min,約120次/min。e.適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)療法:對(duì)身體條件良好的患者鼓勵(lì)早期下床鍛煉,主要以原地行走為主,緩慢行走30 m。運(yùn)動(dòng)時(shí)間為10～15 min,運(yùn)動(dòng)頻率為每周3次。f.阻力運(yùn)動(dòng):患者每天1次用彈力帶進(jìn)行拉伸運(yùn)動(dòng),每次運(yùn)動(dòng)10 min,以鍛煉胸大肌、腹直肌、股四頭肌和臀大肌等肌肉群。在規(guī)定的運(yùn)動(dòng)后,對(duì)涉及的肌肉群進(jìn)行按摩。在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中,責(zé)任護(hù)士監(jiān)測(cè)患者的心率,并根據(jù)心率數(shù)據(jù)幫助患者調(diào)整呼吸頻率。④出院后延續(xù)護(hù)理。建立老年肺心病病友微信互助群,責(zé)任護(hù)士在患者入院期間邀請(qǐng)患者加入互助群。在患者出院后借助微信群為患者提供延續(xù)性健康護(hù)理工作。群內(nèi)開(kāi)展慢性肺心病患者的健康教育工作。定期推送有關(guān)肺心病的疾病特點(diǎn)、治療方案、康復(fù)訓(xùn)練注意事項(xiàng)、飲食管理、家庭氧療等知識(shí)供患者學(xué)習(xí)。責(zé)任護(hù)士每周1次定期隨訪患者,了解患者的基本情況和居家康復(fù)鍛煉完成情況,及時(shí)解決患者存在的健康管理相關(guān)問(wèn)題,結(jié)合患者實(shí)際情況調(diào)整健康管理方案。

1.4評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1心肺功能 比較2組患者干預(yù)前后肺功能指標(biāo)[第一秒用力呼氣量(FEV1)、用力肺活量(FVC)、FEV1/FVC、呼氣峰值流速(PEF)、肺動(dòng)脈收縮壓(PASP),由德國(guó)Jager生產(chǎn)的肺功能測(cè)試儀測(cè)量]、心臟指數(shù)(CI)(由脈搏指示器連續(xù)心輸出量監(jiān)測(cè)器監(jiān)測(cè))、6 min步行測(cè)試(6MWT)距離(用于測(cè)量運(yùn)動(dòng)耐力)。

1.4.2自我管理能力 使用自我護(hù)理能力量表(ESCA)對(duì)2組患者進(jìn)行自我管理能力的評(píng)估。該量表包括自我評(píng)估、自我責(zé)任、自我管理技能、健康知識(shí)水平4個(gè)維度共43個(gè)問(wèn)題,采取Likert 5分制計(jì)分,共172分,患者評(píng)分越高自我管理能力越強(qiáng)。

1.4.3生活質(zhì)量 采用慢性肺心病患者生命質(zhì)量量表(QLICD-CPHD)來(lái)評(píng)估2組患者干預(yù)前后的生活質(zhì)量。量表主要包括慢性病共性模塊(軀體功能、心理功能、社會(huì)功能)30個(gè)條目和肺心病特異模塊21個(gè)條目,采用5級(jí)評(píng)分法,分值1～5分,分值越高表明生活質(zhì)量越好。

2 結(jié) 果

2.12組干預(yù)前后心肺功能參數(shù)比較 干預(yù)前2組心肺功能參數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。干預(yù)后2組FEV1、FVC、PEF、FEV1/FVC、CI和6MWT均顯著高于干預(yù)前(P均<0.05),PASP均顯著低于干預(yù)前(P均<0.05)。干預(yù)后,觀察組FEV1、FVC、PEF、FEV1/FVC、CI和6MWT距離均顯著高于對(duì)照組(P均<0.05),PASP顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組慢性肺源性心臟病患者干預(yù)前后心肺功能參數(shù)比較

2.22組干預(yù)前后ESCA評(píng)分比較 2組干預(yù)前ESCA評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。干預(yù)后對(duì)照組各項(xiàng)評(píng)分及總分與治療前比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),觀察組的自我評(píng)估、自我責(zé)任、自我管理技能、健康知識(shí)水平評(píng)分和ESCA總分均顯著高于干預(yù)前及對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組慢性肺源性心臟病患者干預(yù)前后ESCA評(píng)分比較分)

2.32組干預(yù)前后QLICD-CPHD評(píng)分比較 2組患者干預(yù)前軀體功能、心理功能、社會(huì)功能、特異模塊維度得分和QLICD-CPHD總分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。干預(yù)后2組上述得分均顯著高于干預(yù)前(P均<0.05),且干預(yù)后觀察組的上述得分均顯著高于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組慢性肺源性心臟病患者干預(yù)前后QLICD-CPHD評(píng)分比較分)

3 討 論

與正常人相比,慢性肺心病患者的運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量都明顯下降[10]。盡管針對(duì)性的臨床干預(yù)措施可以提高患者的整體治療效果,但許多患者在出院后不再進(jìn)行護(hù)理干預(yù),不利于患者疾病的康復(fù)。延續(xù)護(hù)理的理念強(qiáng)調(diào)隨著住院患者轉(zhuǎn)移至家庭或社區(qū),其治療和護(hù)理也應(yīng)無(wú)間斷的延續(xù)[11]。護(hù)理的延續(xù)性是指患者的醫(yī)療保健如何隨著時(shí)間的推移在環(huán)境和照護(hù)者之間建立聯(lián)系,并且護(hù)理的協(xié)調(diào)性越來(lái)越被認(rèn)為是高質(zhì)量、以患者為中心的護(hù)理的必要要素[12]。國(guó)外延續(xù)護(hù)理經(jīng)過(guò)幾十年的研究與應(yīng)用,形成了較為成熟的延續(xù)護(hù)理模式,并在滿意度等方面取得了較好的成果。2002年香港理工大學(xué)的黃金月教授將延續(xù)護(hù)理引入了我國(guó),并隨后在慢性阻塞性肺疾病、糖尿病等多個(gè)慢性疾病領(lǐng)域開(kāi)展了相關(guān)延續(xù)護(hù)理的研究[13-16]。延續(xù)護(hù)理服務(wù)對(duì)象主要為慢性疾病患者,因此延續(xù)性護(hù)理的理念高度契合慢性肺心病患者出院后的疾病康復(fù)需求。但傳統(tǒng)的電話回訪存在信息收集量大、資料整理困難、信息準(zhǔn)確性低等諸多弊端;而微信具有操作簡(jiǎn)單,可提供文本、語(yǔ)音、視頻和公眾號(hào)多種功能,能夠有效促進(jìn)護(hù)士和患者之間的聯(lián)系,提高溝通效率。如胡苗苗[17]探究了基于微信平臺(tái)健康教育的延續(xù)護(hù)理對(duì)于肺心病患者的應(yīng)用效果。結(jié)果證明延續(xù)護(hù)理可以明顯改善肺心病患者的心肺功能(心排血量、左心室射血分?jǐn)?shù)、潮氣量及FVC)、生活質(zhì)量和遵醫(yī)行為,表明微信是進(jìn)行肺心病患者延續(xù)性護(hù)理的重要工具。因此本研究也使用微信作為延續(xù)性護(hù)理干預(yù)中與患者聯(lián)系的工具,將延續(xù)護(hù)理理念與康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合應(yīng)用于慢性肺心病患者的護(hù)理中,旨在探討該方法對(duì)此類(lèi)患者的輔助治療效果,為促進(jìn)患者康復(fù)提供依據(jù)。

在康復(fù)訓(xùn)練的干預(yù)中,適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)是重點(diǎn)。先前的研究表明,適當(dāng)和有針對(duì)性的運(yùn)動(dòng)可以促進(jìn)目標(biāo)肌肉運(yùn)動(dòng),提高患者的肺部耗氧量[18-19]。阻力運(yùn)動(dòng)與其他運(yùn)動(dòng)相結(jié)合可以有效改善患者的肺功能、運(yùn)動(dòng)能力。本研究在進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的干預(yù)中,責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者的病情,為患者提供針對(duì)性的干預(yù)方法,并結(jié)合專(zhuān)項(xiàng)呼吸訓(xùn)練以改善肺通氣。其中腹式呼吸可以降低呼吸運(yùn)動(dòng)阻力,減少氧氣消耗;嘴唇收縮呼吸訓(xùn)練延長(zhǎng)了呼吸時(shí)間,可避免小氣道過(guò)早關(guān)閉,減少殘余量,增加潮氣量,可改善患者的通氣功能,從而使肺內(nèi)氣體交換順利進(jìn)行。本護(hù)理團(tuán)隊(duì)為患者提供了適當(dāng)?shù)腻憻挿椒?這一過(guò)程通過(guò)延續(xù)性護(hù)理在患者的居家康復(fù)中由醫(yī)護(hù)人員全程監(jiān)督和指導(dǎo),遵循循序漸進(jìn)的原則。本研究結(jié)果表明,干預(yù)后觀察組的FEV1、FVC、PEF、FEV1/FVC、CI和6MWT距離顯著高于對(duì)照組,PASP低于對(duì)照組。表明延續(xù)護(hù)理聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練可以有效改善肺心病患者的心肺功能。

另外本研究中治療后對(duì)照組的QLICD-CPHD評(píng)分高于治療前,但ESCA評(píng)分沒(méi)有顯著改善;觀察組的ESCA和QLICD-CPHD評(píng)分均顯著高于治療前,且兩項(xiàng)指標(biāo)均顯著高于對(duì)照組。這提示延續(xù)護(hù)理結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練可以顯著改善肺心病患者的自我護(hù)理能力和生活質(zhì)量。

綜上所述,延續(xù)性護(hù)理聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練可明顯改善慢性肺心病患者的心肺功能,提高患者的自理能力和生活質(zhì)量。但本研究?jī)H為單中心研究,病例較少,且隨訪時(shí)間較短,干預(yù)措施還有待結(jié)合患者實(shí)際情況改進(jìn),是否有長(zhǎng)期獲益還有待深入研究。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。