林 權(quán),蓋利利,徐春輝,夏聯(lián)恒,顧 召,王婷萱,高 杰

(1. 黑龍江中醫(yī)藥大學,黑龍江 哈爾濱 150040;2. 北京中醫(yī)藥大學深圳醫(yī)院(龍崗),廣東 深圳 518000;3. 武警黑龍江總隊醫(yī)院,黑龍江 哈爾濱 150076;4. 黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院,黑龍江 哈爾濱 150040)

糖尿病足潰瘍(diabetic foot ulcers,DFU)是糖尿病的一種嚴重并發(fā)癥,主要為神經(jīng)系統(tǒng)異常和血管病變相關的感染、潰瘍和(或)深層組織破壞[1]。在診斷為糖尿病的患者中,足部潰瘍的患病率為4%～10%,年患病率為1.0%～4.1%,終生足部潰瘍患病率高達25%[2]。在DFU患者以后的生活中,超過70%足部潰瘍在5年內(nèi)復發(fā)[3]。DFU患者中超過50%會伴隨不同程度的足部感染,而感染會影響潰瘍的愈合甚至加重病情,形成惡性循環(huán)[4]。DFU最主要的危險因素就是神經(jīng)病變和周圍血管病變,其可分為神經(jīng)性潰瘍、缺血性潰瘍及神經(jīng)-缺血性潰瘍?nèi)?絕大多數(shù)DFU患者都會有神經(jīng)病變,神經(jīng)病變會導致足部不敏感,甚至畸形,保護性感覺的喪失和足部生物力學異常最終導致足部皮膚破潰,高達50%周圍血管病變通常由動脈粥樣硬化引起,是傷口愈合受阻、脫疽、截肢和潰瘍復發(fā)的重要因素[5-6]。DFU是非創(chuàng)傷性截肢的主要原因,并且與死亡風險增加有關[7]。DFU的高發(fā)病率和棘手性在降低生產(chǎn)力和增加醫(yī)療保健相關費用方面帶來了巨大的成本[8]。全世界每年約有18萬人受到DFU的影響,在糖尿病患者下肢截肢的人群中,80%的人在截肢前都會出現(xiàn)DFU,手術(shù)清創(chuàng)、減輕負重壓力、治療下肢缺血、控制足部感染以及早期轉(zhuǎn)診接受多學科治療是DFU西醫(yī)的一線治療方法,但仍有較高的復發(fā)率和截肢率[9]。DFU在中醫(yī)屬于“脫疽”范疇,中醫(yī)藥外治DFU歷史悠久,效果顯著。電針夾脊穴具有通經(jīng)絡、調(diào)氣血的作用,能夠有效治療下肢缺血性疾病[10]。潤肌丹油是高杰教授根據(jù)《瘍醫(yī)大全》中經(jīng)方潤肌膏結(jié)合多年臨床經(jīng)驗于2012年研制而成,臨床治療下肢慢性創(chuàng)面效果好。本研究探討了電針夾脊穴聯(lián)合潤肌丹油外用治療DFU的臨床療效,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標準 西醫(yī)糖尿病足診斷參照《中國糖尿病足診治指南》[11]:①有明確的糖尿病病史;②有下肢缺血的臨床表現(xiàn);③踝肱指數(shù)(ABI)小于0.9,或靜息時ABI大于0.9,但運動時下肢出現(xiàn)不適癥狀,平板運動后ABI下降15%～20%;④影像學提示血管狹窄。中醫(yī)糖尿病足診斷標準參照《糖尿病足潰瘍中醫(yī)循證臨床實踐指南》[12]:①患肢麻木疼痛;②伴間歇性跛行或靜息痛;③足部潰瘍或壞疽;④舌質(zhì)黯紅、苔黃、脈澀或弦細無力而數(shù)。

1.2納入標準 ①符合2型糖尿病足西醫(yī)診斷標準和中醫(yī)診斷標準;②糖尿病足Wagner 1～4級,中醫(yī)辨證為熱毒傷陰兼血瘀證;③性別不限,年齡40～80周歲;④0.5

1.3排除標準 ①其他證型糖尿病足患者;②患肢嚴重缺血或感染,或有其他疾病不適合納入研究者;③已癌變或有癌變風險者;④孕婦或哺乳期婦女;⑤有精神與心理疾病者;⑥正在接受其他治療者;⑦依從性差者。

1.4一般資料 選擇黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院周圍血管病一科2022年8月—2023年8月收治的60例DFU患者,采用隨機數(shù)字表法將患者分為2組,每組30例。治療組男13例,女17例;年齡(61.8±8.9)歲;糖尿病病程(12.82±4.37)年;潰瘍病程(3.68±2.48)個月。對照組男14例,女16例;年齡(62.2±8.4)歲;糖尿病病程(12.81±4.18)年;潰瘍病程(4.30±3.03)個月。2組患者基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。本研究經(jīng)黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院倫理委員會審核通過(HZYLLKT202404201)。

1.5治療方法 2組均參考《中國2型糖尿病防治指南(2020年版)》[13-14],根據(jù)患者具體情況選擇個體治療方案。選擇合適的治療方案將患者血糖、血脂、血壓等控制在合理的范圍內(nèi);根據(jù)患者創(chuàng)面情況予以清潔創(chuàng)面;根據(jù)患者創(chuàng)面分泌物細菌培養(yǎng)及藥敏實驗選擇合適的抗生素抗感染治療;根據(jù)患者情況予以祛聚、降纖、營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)藥物治療。

1.5.1對照組 常規(guī)外科清潔創(chuàng)面后,創(chuàng)面表面覆蓋6層康復新液紗布,彈力繃帶包扎,1次/d,治療28 d?？祻托乱杭啿贾苽?將康復新液(四川好醫(yī)生攀西藥業(yè)有限責任公司,國藥準字Z51021834)浸透紗布,以擠壓不滴為度,高溫消毒后備用。

1.5.2治療組 ①常規(guī)外科清潔創(chuàng)面后,創(chuàng)面表面覆蓋6層潤肌丹油紗布,彈力繃帶包扎,1次/d,治療28 d。潤肌丹油紗布制備:主要成分為黃芪、蓬子菜、當歸、白芷、兒茶、血竭、紫草、生地、大黃、甘草,由黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院提供。將上述除血竭的9味中藥放入香油浸泡1周,文火熬煮藥物并充分攪拌至表面焦枯,過濾藥渣,待藥油放置室溫后,加入血竭、石蠟油。嚴格滅菌后裝瓶,將潤肌丹油浸透紗布,以擠壓不滴為度,高溫消毒后備用。②電針夾脊穴治療操作:患者取俯臥位,消毒穴位皮膚后,用1.5寸28號毫針45°斜刺患者雙側(cè)腰部夾脊穴(第一腰椎至第五腰椎棘突下旁開1寸),得氣后連接電針治療儀,選擇疏密波型,頻率為疏波4 Hz,密波60 Hz,強度以患者耐受為準,留針30 min,1次/d,治療28 d。電針儀選用長城牌 KWD-808I 脈沖電療儀[蘇食藥監(jiān)械(準)字2007第2260566號]。

1.6觀察指標

1.6.1創(chuàng)面面積 用相機記錄治療前后創(chuàng)面大小,使用Image J圖像軟件分析計算雙下肢創(chuàng)面面積總和,評估潰瘍愈合情況。

1.6.2ABI 治療前后采用VistaAVS型超聲多普勒血流分析儀(北京威尼匯力醫(yī)療器械有限公司)測量ABI。測量時雙側(cè)均在0.5～0.9時,記錄平均值;只有單側(cè)在0.5～0.9,而另一側(cè)大于0.9時,記錄小值。

1.6.3血白細胞計數(shù) 檢測患者治療前后血白細胞計數(shù)。

1.6.4中醫(yī)證候積分 參照《關于糖尿病足潰瘍中醫(yī)證候療效評價體系探討》[15]評定2組患者治療前后中醫(yī)證候積分,分數(shù)越高,表示患者病情越重。評分標準見表1。

表1 糖尿病足潰瘍中醫(yī)證候積分量化評分標準

1.6.5臨床療效 治療4周后參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[16]評估2組臨床療效。痊愈:全部創(chuàng)面基本愈合,證候積分減少率≥95%;顯效:創(chuàng)面較之前明顯縮小,肉芽組織鮮活,創(chuàng)面生長良好,70%≤證候積分減少率<95%;有效:創(chuàng)面縮小,創(chuàng)面有少量膿苔及壞死組織,肉芽組織輕度水腫,創(chuàng)周輕度紅腫或紫黯,30%≤證候積分減少率<70%;無效:創(chuàng)面無縮小,甚至擴大,證候積分減少率<30%?？傆行?(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1創(chuàng)面面積比較 治療前2組創(chuàng)面總面積比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后2組創(chuàng)面總面積均明顯縮小,治療組明顯小于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表2。

表2 2組糖尿病足潰瘍患者治療前后創(chuàng)面總面積比較

2.2ABI比較 治療前2組ABI比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后2組ABI均明顯升高,且治療組明顯高于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表3。

表3 2組糖尿病足潰瘍患者治療前后ABI比較

2.3血白細胞計數(shù)比較 治療前2組血白細胞計數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后2組血白細胞計數(shù)均明顯降低,且治療組明顯低于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表4。

表4 2組糖尿病足潰瘍患者治療前后血白細胞計數(shù)比較

2.4中醫(yī)證候積分比較 治療前2組中醫(yī)證候積分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后2組中醫(yī)證候積分均明顯降低,且治療組明顯低于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表5。

表5 2組糖尿病足潰瘍患者治療前后中醫(yī)證候積分比較分)

2.5臨床療效比較 治療28 d后治療組總有效率為93.3%,高于對照組的73.7%,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 2組糖尿病足潰瘍患者治療28 d后臨床療效比較 例(%)

3 討 論

DFU在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中以脫癰命名。該病的發(fā)病機制比較復雜,氣陰兩虛夾熱毒證為常見證型。奚九一總結(jié)各家學派觀點,認為氣陰兩虛,痰濁、瘀血阻于脈絡,與熱毒互結(jié)而致脫疽,并將其命名為“筋疽”,提出“因邪致瘀,祛邪為先,辨病分期”的學術(shù)思想[17]。張瑞豐教授認為脫疽的根本原因是氣虛,氣為血之帥,故治療脫疽以益氣活血為主,輔以滋陰清熱[18]。

針刺療法是祖國醫(yī)學的特色療法,《外科正宗》有云:“一男子年近五旬,右足小指初生如粟米,……頭已腐爛,一指紫腫,此脫疽也……腫上用披針擊刺七、八處,發(fā)泄毒血。”《素問·刺瘧篇》記載:“十二瘧……又刺項以下俠脊者必已。”中醫(yī)學認為刺激夾脊穴具有通經(jīng)絡、調(diào)氣血的作用,夾脊穴位于督脈兩側(cè),針刺可以激發(fā)人體陽氣[19]。電針屬于中醫(yī)針刺與現(xiàn)代醫(yī)學的結(jié)合方法,電針是在普通針刺基礎上連接電刺激,以達到調(diào)節(jié)患者氣血、扶正以祛邪的目的。有動物實驗表明電針刺激大鼠的夾脊穴可以增加皮膚血流[20]。高杰等[110,21]研究表示電針夾脊穴可以有效改善糖尿病足患者下肢血液循環(huán)。勞美鈴等[22]臨床研究證實電針夾脊穴可以改善糖尿病足患者的一些臨床癥狀和實驗指標。

高杰教授認為DFU既有消渴日久的“本虛”,又有局部瘀毒互結(jié)的“標實”,治宜辨期辨證予以補氣活血、清熱解毒之藥[10,21]。潤肌丹油藥物組成中黃芪為君,補氣升陽,扶正以祛邪;當歸為臣,得黃芪生血之助,使陰血漸充;蓬子菜、紫草、大黃、生地滋陰清熱解毒、活血化瘀,血竭、白芷、兒茶活血止痛、斂瘡生肌,共為佐藥,以祛邪瘀;甘草調(diào)和諸藥為使。全方共奏益氣活血化瘀、滋陰清熱解毒之功?，F(xiàn)代藥理學研究表明,黃芪具有抗炎、降血脂、降血糖的作用,其中黃芪多糖能促進RNA和蛋白質(zhì)的合成,使細胞生長旺盛[23];黃芪總黃酮可抑制iNOS和COX-2的mRNA和蛋白的過度表達,可調(diào)控p38和JNK的磷酸化水平,從而下調(diào)炎癥介質(zhì)的表達和釋放[24];黃芪甲苷可調(diào)控NLRP3炎性小體相關蛋白的表達,改善細胞炎性微環(huán)境,促進血管新生[25]。也有研究表明黃芪提取液能促進成纖維細胞增殖,促進肉芽生長[26]。當歸中當歸多糖能刺激血紅蛋白及紅細胞的生成,刺激造血干細胞的分化[27];當歸中有效成分還可通過抑制相關炎癥因子,阻斷NF-κB和MAKP等炎癥信號相關基因的表達[28]。生地黃具有促進造血、止血、對抗缺血的功能[23]。白芷中含有的香豆素類可作用于細胞外調(diào)節(jié)的相應靶點,具有抗炎、增強免疫和促進細胞分化、血管再生的作用[29]。兒茶水煎液含有的兒茶素可明顯降低大鼠血漿血栓素A2的含量,槲皮素對革蘭菌和真菌具有抑制效果[30]。血竭中有效成分可通過ERK信號通路增強血管內(nèi)皮生長因子的表達,促進血管新生[31]。蓬子菜中的總黃酮可通過下調(diào)iNOS蛋白表達及抑制巨噬細胞釋放炎癥因子而達到抗炎作用[32]。以上研究表明潤肌丹油的有效成分具有改善局部循環(huán)、抗炎、促進創(chuàng)面愈合的功效。本課題組的前期研究也證實,潤肌丹油外用治療DFU可促進創(chuàng)面愈合[33-35]。

本研究結(jié)果顯示,治療4周后治療組創(chuàng)面愈合更滿意,ABI明顯高于對照組,白細胞計數(shù)低于對照組。說明電針夾脊穴聯(lián)合潤肌丹油外用治療DFU有明顯優(yōu)勢,具有臨床實用價值,值得推廣。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。