楊睿軒

從搖籃到墳?zāi)梗藥缀蹼x不開醫(yī)療保健。作為社會分配正義的重要主題，醫(yī)療資源公平分配既是政府保障人民健康的重要舉措，也是人民的殷切期待。自羅爾斯（John Rawls）的《正義論》（A Theory of Justice）發(fā)表以來，圍繞分配正義所展開的論辯與爭鳴便成為當(dāng)代政治哲學(xué)與道德哲學(xué)中一道經(jīng)久不息的熱門景觀。遺憾的是，羅爾斯并未把健康作為分配正義的一般內(nèi)容。在他看來，健康不是一種社會初級益品（social primary goods），而是一種自然初級益品（natural primary goods），它雖然受社會基本結(jié)構(gòu)的影響，但不受其直接控制［1］（62）。因此他將健康從社會初級益品清單中刪除，不把健康醫(yī)療資源視為分配的考量因素。赫爾（Richard M.Hare）曾言：“如果道德哲學(xué)家不能幫助解決醫(yī)療倫理問題，那么他應(yīng)該閉嘴了?！保?］（1）希羅斯（Iwao Hirose）套用赫爾的話：“如果平等主義者不能幫助解決醫(yī)療保健的分配問題，那么他應(yīng)該閉嘴了?！保?］（153）作為對該議題的思考與因應(yīng)，丹尼爾斯（Norman Daniels）把健康議題納入羅爾斯的機(jī)會平等原則之中，主張每個(gè)人都能透過健康醫(yī)療資源的平等分配而擁有實(shí)現(xiàn)人生計(jì)劃的機(jī)會，政府應(yīng)該以平等的方式為每個(gè)人提供醫(yī)療保健服務(wù)［4］（57）。然而，在西格爾（Shlomi Segall）看來，他的主張因未能區(qū)分謹(jǐn)慎的患者和魯莽的患者而淪為一種對責(zé)任不敏感的醫(yī)療資源分配方案。為了克服丹尼爾斯方案的缺陷，西格爾嘗試用德沃金（Ronald Dworkin）的運(yùn)氣平等主義（luck egalitarianism）來審視醫(yī)療資源分配問題，進(jìn)而建構(gòu)了健康機(jī)會平等原則（principle of equality of opportunity for health）。在他看來，健康結(jié)果與個(gè)人行為密切相關(guān)，運(yùn)氣不佳者在責(zé)任和道德上具有差異性。有的健康問題是不虞之禍，有的則是自己對健康不負(fù)責(zé)任。雖然每個(gè)人都有獲得健康機(jī)會的平等權(quán)利，但在醫(yī)療資源分配上卻是有區(qū)別的。那些因意料之外的或不可控因素影響而生病的不幸者，政府應(yīng)該為其提供免費(fèi)的醫(yī)療救助。那些因粗心大意、對自己健康不負(fù)責(zé)任、不事前購買保險(xiǎn)而生病的不謹(jǐn)慎者，則應(yīng)該自己承擔(dān)責(zé)任。健康機(jī)會平等原則雖然強(qiáng)調(diào)尊重平等和具體責(zé)任，但卻因主張放棄不謹(jǐn)慎者而招致異議。盡管西格爾試圖透過基本醫(yī)療需求（basic medical needs）來調(diào)適“放棄異議”（abandonment objection）與“支持責(zé)任”（pro-responsibility）之間的緊張，但該策略仍然有待商討。

一、健康平等：機(jī)會、運(yùn)氣與責(zé)任

所謂健康機(jī)會平等原則：假如個(gè)人因無法控制的因素而導(dǎo)致自身健康狀況比其他人更差，那么這是不公平的［5］（177）。僅從這一定義來看，西格爾似乎只是在為那些因不可控因素而生病或殘疾的不幸者憤憤不平。根據(jù)他在《平等與機(jī)會》（Equality and Opportunity）以及《健康、運(yùn)氣與正義》（Health，Luck，and Justice）中的闡釋來看，實(shí)際上該原則還包含了如下三方面意涵。

首先，該原則關(guān)注的主題是健康而非其他可替代性的機(jī)會或福利。假如一個(gè)有50%生存機(jī)會的癌癥患者需要并有權(quán)得到一些昂貴醫(yī)療資源，但是當(dāng)事人更愿意得到與昂貴醫(yī)療資源相當(dāng)?shù)默F(xiàn)金，并打算用這筆錢以更有效的方式增加自己的生存機(jī)會。譬如，她可能會用醫(yī)療現(xiàn)金等價(jià)物去做最后一次環(huán)游之旅。同樣，截癱的小提琴家可能更喜歡斯特拉迪瓦里小提琴，而不是昂貴的輪椅。在西格爾看來，無論當(dāng)事人在生活中想要的其他福利或機(jī)會是什么，健康機(jī)會平等原則只會盡可能地滿足當(dāng)事人有平等的健康機(jī)會，當(dāng)事人不可以將自己的健康機(jī)會轉(zhuǎn)化為其他機(jī)會，比如環(huán)游世界或者斯特拉迪瓦里小提琴等。其次，該原則規(guī)定所有人，無論是窮人還是富人，無論其社會背景如何，都有權(quán)享有盡可能好的健康醫(yī)療資源。西格爾認(rèn)為，全民醫(yī)療體系的特征之一就是普遍性（universality），我們應(yīng)該向所有有需要的患者提供健康醫(yī)療救助，而不能排斥任何一個(gè)永久居民［6］（74-75）。這一規(guī)定避免了歧視窮人并證明了全面醫(yī)療的合理性。最后，該原則雖然強(qiáng)調(diào)每個(gè)人都有獲得健康醫(yī)療資源的平等機(jī)會，但是這并不意味著不謹(jǐn)慎的患者不需要承擔(dān)責(zé)任。如果有人選擇浪費(fèi)其健康機(jī)會，那么基于責(zé)任敏感原則，我們會優(yōu)先考慮救治謹(jǐn)慎者而非那些對自己健康不負(fù)責(zé)任的人，比如那些因吸煙、缺乏鍛煉、飲食不均衡、不遵醫(yī)囑而損害自身健康的人?！昂喍灾】禉C(jī)會平等原則的基本理念是致力于消除由于社會因素（個(gè)人無法控制）和諸如基因構(gòu)造等自然稟賦差異所造成的健康不平等?！保?］（180）健康機(jī)會平等原則的主要目的在于消除那些因不可控因素而導(dǎo)致的健康不平等。換言之，只有那些因遭遇不可控因素而生病的不幸者才有資格獲得政府的補(bǔ)償，而那些因?qū)ψ约航】挡回?fù)責(zé)任而生病的不謹(jǐn)慎者則需要自己承擔(dān)責(zé)任。

顯而易見，西格爾在這里援用了德沃金的運(yùn)氣平等主義。繼羅爾斯之后，德沃金的運(yùn)氣平等主義無疑為正義論的發(fā)展挹注了一股不容小覷的動(dòng)力。雖然德沃金與羅爾斯同為正義論譜系中的理論健將，但是二者對運(yùn)氣與平等之間的關(guān)系卻持不同的看法。羅爾斯在原初狀態(tài)（original position）上，明確拒斥道德觀點(diǎn)上任性專橫（arbitrary）的因素的不恰當(dāng)影響，主張盡可能排除自然和社會偶然因素對分配或命運(yùn)的影響。相反，德沃金卻從資源分配的視角強(qiáng)調(diào)運(yùn)氣的重要性。為了說明運(yùn)氣對資源分配的影響，德沃金把運(yùn)氣分為選擇運(yùn)氣（option luck）與無情運(yùn)氣（brute luck）［7］（73-74）。選擇運(yùn)氣是一個(gè)關(guān)于自覺賭博的問題。人們經(jīng)過審慎計(jì)算后作出某個(gè)選擇，該選擇所產(chǎn)生的損益是自己能夠預(yù)見并甘愿接受的。人們雖然有自由選擇的權(quán)利，但必須對自己的選擇或行為所導(dǎo)致的分配結(jié)果承擔(dān)責(zé)任。譬如，買股票的決定是個(gè)人的選擇，因股票價(jià)格上漲所獲得的收益不需要分給沒有買股票的人用以彌補(bǔ)其損失。如果一個(gè)人選擇某只股票而一夜暴富，而另一個(gè)人選擇另一只股票而傾家蕩產(chǎn)，那么兩個(gè)人都必須為自己的決定、選擇或行為負(fù)責(zé)，而不能要求盈利者將自己的財(cái)富分給虧損者用以縮小彼此的收入差距，政府也無須對兩人之間的不平等進(jìn)行重新分配。所謂無情運(yùn)氣，它不是一個(gè)關(guān)于自覺賭博的問題，而是一個(gè)關(guān)于風(fēng)險(xiǎn)如何發(fā)生的問題。譬如，一個(gè)人剛出門就被天上落下的隕石砸中，這是他難以預(yù)料或提前規(guī)避的無妄之災(zāi)。有的人從出生就眼盲或失聰，有的人出生在食不果腹的貧困家庭，這些都是他無法選擇、控制或自主決定的。面對諸如此類的困境，政府有必要對那些因遭遇無情運(yùn)氣而處于劣勢的不幸者予以補(bǔ)償或救助，從而確保資源分配的合理性與正義性。對德沃金來說，分配計(jì)劃應(yīng)該對人們自愿選擇的目標(biāo)、抱負(fù)和生命計(jì)劃保持敏感，由人們故意選擇而導(dǎo)致的不平等分配結(jié)果不會引起道德負(fù)擔(dān)，這即是所謂的“敏于志向”（ambition sensitive），對應(yīng)著敏于責(zé)任。與此同時(shí)，分配計(jì)劃無須對自然或社會稟賦差異保持敏感，政府應(yīng)該補(bǔ)償因稟賦差異而產(chǎn)生的劣勢，這即是所謂的“鈍于稟賦”（endowment insensitive），對應(yīng)著鈍于責(zé)任。德沃金試圖透過對運(yùn)氣的兩種劃分，制訂一種既尊重平等又支持責(zé)任的資源分配方案。

西格爾以運(yùn)氣平等主義為據(jù)對“吸煙者問題”做了分析。假如某人喜歡吸煙，并且知道過度或長期吸煙具有罹患肺病的風(fēng)險(xiǎn)，但他仍然可能為了“賭博”的刺激或暫時(shí)的享受而拿自己的健康做賭注。首先，吸煙的行為應(yīng)該是當(dāng)事人經(jīng)過深思熟慮之后的選擇，該選擇所產(chǎn)生的損益或風(fēng)險(xiǎn)往往是其能夠預(yù)見并甘愿接受的。要不要吸煙，決定權(quán)來自當(dāng)事人，因吸煙而導(dǎo)致的結(jié)果好壞乃是選擇時(shí)即已預(yù)知。如果他因吸煙而患上肺部疾病，那么理應(yīng)由他自己承擔(dān)相關(guān)后果，而無權(quán)向社會或政府尋求幫助或補(bǔ)償。因?yàn)樗究梢圆晃鼰?，但是他卻做了相反的選擇。這是由于他自愿冒險(xiǎn)或“賭博”而導(dǎo)致的，如果社會真的向吸煙者提供免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)，那么只能以對不吸煙者不公平為代價(jià)。吸煙者因有意選擇吸煙而比其他人過得更糟糕，這種不平等并不會造成任何道德問題，這是可容忍的或可接受的不平等。其次，吸煙與否實(shí)際上是有選擇空間的。如果有人強(qiáng)迫他吸煙，除此之外別無選擇，那么吸煙并非他的真正選擇。倘若因此而患病，他就無須為此負(fù)責(zé)。這屬于非個(gè)人選擇的無情運(yùn)氣，由此造成的不平等屬于不可接受的不平等，政府應(yīng)該通過稅收等分配方式為其提供醫(yī)療資源補(bǔ)償。“提供公正的醫(yī)療保健的理由并不取決于機(jī)會或‘敏于志向’，而是以消除無情運(yùn)氣所造成的不平等為前提。由于運(yùn)氣不好而生病的人有權(quán)通過醫(yī)療來扭轉(zhuǎn)這種壞運(yùn)氣。”［6］（85）沒有人應(yīng)該因?yàn)橐饬现獾?、不可控的、非自主選擇的因素，而在獲得醫(yī)療資源的機(jī)會上處于劣勢。這似乎符合大多數(shù)人關(guān)于公平正義的直覺，但也正如西格爾所預(yù)料的，該原則可能會招致放棄不謹(jǐn)慎者的詰問與質(zhì)疑。

二、不謹(jǐn)慎者問題：放棄異議

在西格爾看來，健康機(jī)會平等原則所遭遇的首當(dāng)其沖的批評就是放棄異議。所謂放棄異議，亦即運(yùn)氣平等主義者不主張對因個(gè)人粗心大意而陷入赤貧或垂死處境的不謹(jǐn)慎者提供補(bǔ)償或援助，由此招致放棄不謹(jǐn)慎者的批評或異議。

放棄異議最先是由弗勒拜（Marc Fleurbaey）提出的，之后由安德森（Elizabeth S.Anderson）將其作為質(zhì)疑運(yùn)氣平等主義的論據(jù)。她設(shè)想了一個(gè)案例，一個(gè)未投保的司機(jī)粗心大意地違法轉(zhuǎn)彎，導(dǎo)致其與另一輛車發(fā)生交通事故。有目擊者報(bào)警并指證和報(bào)告誰有過錯(cuò)，警方將這一交通事故信息傳送給急救醫(yī)療人員。當(dāng)他們到達(dá)事故現(xiàn)場并發(fā)現(xiàn)肇事司機(jī)沒有投保時(shí)，他們將會讓其死在路邊。在安德森看來，盡管這個(gè)肇事司機(jī)有重大過錯(cuò)，但在這生死存亡的緊急關(guān)頭，急救人員應(yīng)該竭盡全力去搶救他，至于他所應(yīng)承擔(dān)的事故責(zé)任則留待司法機(jī)關(guān)審判［8］（295-296）。根據(jù)西格爾的健康機(jī)會平等原則，肇事司機(jī)不僅沒有事前投保，還因自己的疏忽而釀成了交通事故，他理應(yīng)為自己的行為負(fù)責(zé)，社會沒有對其進(jìn)行緊急救治的義務(wù)。因?yàn)榻】禉C(jī)會平等原則致力于緩解乃至消除無情運(yùn)氣對個(gè)人健康機(jī)會造成的不平等。站在西格爾的立場上，當(dāng)不謹(jǐn)慎者嘗到被救助或賠償?shù)奶痤^后，他們可能會更加無所顧忌或者肆意妄為，因?yàn)榧幢闼麄冊庥隽嗽愀獾倪x擇運(yùn)氣之后，社會或政府仍然不會放棄他們，并會為其從其他社會成員那里勻出一部分資源來補(bǔ)償因自身不謹(jǐn)慎而造成的損失?！耙恍┤丝赡軙淮斡忠淮蔚刈鞒霰緫?yīng)受譴責(zé)的不負(fù)責(zé)任行為，以至于將他們維持在保證閾值水平的成本高昂得令人難以承受，或者吞噬所有社會資源。在這種情況下，最低社會保障將不公平地耗盡本應(yīng)分配給社會其他成員的資源?！保?］（349）如果對遭遇不幸的魯莽者予以無條件的支持與援助，就可能造成一種鼓勵(lì)利己行為、反對承擔(dān)社會責(zé)任的不良影響。倘若站在安德森的立場來審視該案例，那么西格爾的主張無疑顯得太過冷酷與苛刻，給人一種違背道德直覺與生活常理的無情之感。那些因一次不小心而陷入困境的不幸者無權(quán)獲得社會援助或補(bǔ)償，哪怕只需社會或政府貢獻(xiàn)綿薄之力就能減輕他們的痛苦或損失。這似乎暗示了這樣一種偏執(zhí)信念，那些因選擇運(yùn)氣不好而導(dǎo)致生活陷入困境的人的生命不太有價(jià)值，即使他們有幸獲得了幫助，他們也會遭到鄙視而得不到尊重。在舍弗勒（Samuel Scheffler）看來，一般來說，大多數(shù)人都會對陷入困境中的不幸者施以援助之手，否則就陷入了“嚴(yán)格死板且冷漠無情的道德主義”趨向［10］（16）。由上觀之，“放棄異議”與“支持責(zé)任”之間的對峙，成為橫亙在西格爾的健康機(jī)會平等原則中的一個(gè)潛在難題，雙方在攻防之間表露了各自的理論主張與思想機(jī)鋒。

在提出解決方案之前，西格爾檢討了五種回應(yīng)放棄異議的策略，并分別指出了它們的缺陷。一是根據(jù)選擇是否能帶來最高收益而決定是否補(bǔ)償不謹(jǐn)慎者。瓦倫泰（Peter Vallentyne）指出，在一般情況下，政府不會為遭遇選擇運(yùn)氣的不幸者提供任何補(bǔ)償。如果當(dāng)事人的選擇或行為能夠帶來最高收益，那么政府確實(shí)應(yīng)該承擔(dān)一些風(fēng)險(xiǎn)，為鋌而走險(xiǎn)的不幸者提供部分或全部補(bǔ)償。但也正如他所言，該主張只能軟化而不能完全消除放棄異議［11］（556）。二是利用強(qiáng)制性社會保險(xiǎn)來拯救不謹(jǐn)慎者。德沃金主張通過家長主義式（paternalistic）的強(qiáng)制性社會保險(xiǎn)，來確保個(gè)人最終不會因?yàn)樵庥鲈愀獾倪x擇運(yùn)氣，而喪失過上體面生活所需的最基本的能力［7］（338）。西格爾對此表示質(zhì)疑：如果我們治療某人的原因是他購買了保險(xiǎn)，那么社會仍然會因?yàn)楫?dāng)事人因魯莽行為而濫用了保險(xiǎn)理賠而對其產(chǎn)生合理的怨恨。三是根據(jù)職業(yè)類型的謹(jǐn)慎程度來補(bǔ)償不謹(jǐn)慎者。羅默（John E.Roemer）認(rèn)為，謹(jǐn)慎行為能力因“類型”（types）而異［12］（150）。譬如，教師一般比鋼鐵工人更謹(jǐn)慎，所以諸如鋼鐵工人之類的高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)應(yīng)該被納入補(bǔ)償范圍。但在西格爾看來，這并未為補(bǔ)償不謹(jǐn)慎者提供充分的理由，而只是重新劃定了魯莽與謹(jǐn)慎之間的界線。四是現(xiàn)實(shí)社會中并不存在純粹的選擇運(yùn)氣，選擇與運(yùn)氣往往相互交織，因此幾乎沒有人需要為自己糟糕的選擇運(yùn)氣的結(jié)果負(fù)責(zé)。運(yùn)氣是高度不確定的，譬如，買彩票中大獎(jiǎng)?wù)?，由于過度興奮與激動(dòng)而突然心臟病發(fā)猝死。別人的選擇、社會經(jīng)濟(jì)地位、歷史的發(fā)展、起點(diǎn)不平等、信息的缺乏或滯后等，這些因素往往會直接或間接影響我們的選擇。該方案仍然不能解決放棄異議，因?yàn)橛行┤斯室膺x擇浪費(fèi)生命和自我傷害，并以此為代價(jià)去享受該行為所帶來的片刻歡愉或其他好處。比如，吸煙者愿意放棄健康以及較長的壽命以享受較短的一生中吸煙的樂趣。選擇與運(yùn)氣界限模糊的觀點(diǎn)，實(shí)際上預(yù)設(shè)了一種遞歸責(zé)任（recursive responsibility）的取向。如果一個(gè)人要對自己的選擇負(fù)責(zé)，那么這意味著他應(yīng)該對造成某一結(jié)果的原因負(fù)責(zé)，甚至對造成其原因的原因負(fù)責(zé)。倘若因果鏈的遞歸過程繼續(xù)下去，那么到最后沒有人需要對任何選擇負(fù)責(zé)，也就無所謂“真實(shí)的選擇觀”（the genuine choice view）。但是“即使我們不能劃出一條非任意的明晰界線，這也并不意味著沒有無情運(yùn)氣或選擇運(yùn)氣。這就像存在已久的模糊問題一樣。這并不是因?yàn)槲覀儾荒茉谟蓄^發(fā)的人和禿頭的人之間劃出一條明確的界線，所以有頭發(fā)和禿頭的概念是不合乎情理的”［3］（54）。因此，選擇運(yùn)氣幾乎從未發(fā)生的說法似是而非，它不能幫助運(yùn)氣平等主義者去應(yīng)對放棄異議。五是缺乏自主性（autonomous）的主體應(yīng)該被予以補(bǔ)償。如果不幸者處在低于自主能力所需的物質(zhì)先決條件之下，那么他應(yīng)該獲得補(bǔ)償。這種方案看似極具吸引力，但實(shí)際上卻已經(jīng)超出了運(yùn)氣平等主義的要求，所以它仍然不足以回應(yīng)放棄異議。

三、基本醫(yī)療需求：一種道德要求

西格爾在指出上述五種回應(yīng)放棄異議方案的缺陷后，嘗試把基本醫(yī)療需求的道德要求（moral requirement）與運(yùn)氣平等主義的正義標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合起來，通過運(yùn)氣平等主義價(jià)值多元論（luck egalitarianism value pluralism）來平息放棄異議。

在西格爾看來，運(yùn)氣平等主義者所關(guān)注的分配正義是具有可比性的（comparative）。舉例來說，一個(gè)言論自由被剝奪的社會可以說是一個(gè)不公平的社會。但是，一個(gè)有些人有言論自由而另一些人沒有言論自由的社會也是不公平的。前者是從絕對性來說，后者則是從相對性來說。運(yùn)氣平等主義在這里只是提供了一種比較性公平的權(quán)衡標(biāo)準(zhǔn)，除此之外關(guān)于公平的道德標(biāo)準(zhǔn)還包括功利、自尊、隱私、公開性、自主性、同情心、信守承諾、文化多樣性等。因此，西格爾主張政治哲學(xué)的重要任務(wù)就是在不同價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)或判斷之間進(jìn)行衡量與取舍?！拔覀兓蛟S可以總結(jié)說，政治哲學(xué)是一項(xiàng)復(fù)雜的任務(wù)，在這項(xiàng)任務(wù)中，我們必須在分配正義的要求與其他正義的考量標(biāo)準(zhǔn)間進(jìn)行權(quán)衡，甚至是在它與其他更普遍的道德考量之間?！保?］（65）言外之意，如果運(yùn)氣平等主義所要求的價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)無法帶來公平的資源分配，那么我們可以引入其他觀點(diǎn)或立場。至于我們應(yīng)該在什么情況下引入其他觀點(diǎn)而把運(yùn)氣平等主義所要求的公平標(biāo)準(zhǔn)懸置起來存而不論，西格爾提供了一個(gè)判斷依據(jù)：當(dāng)公平的權(quán)衡標(biāo)準(zhǔn)被證明是不確定的時(shí)候，就會發(fā)生這種情況，把資源X 分配給某人Y 既不是公平的也不是不公平的［6］（65）。換言之，倘若我們根據(jù)運(yùn)氣平等主義的主張，無法確定把資源分配給某人既不是公平的也不是不公平的時(shí)候，那么我們可以暫時(shí)擱置運(yùn)氣平等主義所要求的公平標(biāo)準(zhǔn)，而引入其他可以幫助我們作出確切判斷的正義或道德標(biāo)準(zhǔn)。這意味著衡量公平的道德標(biāo)準(zhǔn)不止一種，我們還可以訴諸慈善、效益、人道主義等這些不同的道德標(biāo)準(zhǔn)。西格爾把他回應(yīng)放棄異議的策略稱為運(yùn)氣平等主義價(jià)值多元論。

西格爾從眾多的道德標(biāo)準(zhǔn)中選擇了基本醫(yī)療需求，并認(rèn)為滿足基本醫(yī)療需求的義務(wù)是倫理學(xué)和政治哲學(xué)中根深蒂固的道德要求?！爱?dāng)運(yùn)氣平等主義的公平觀無法對不謹(jǐn)慎者作出公平與否的判斷時(shí)，滿足基本需求的要求反過來告訴我們，無論他們先前的行為多么魯莽，都要滿足所有成員的基本需求。因此，把不確定性的運(yùn)氣平等主義與對基本需求的關(guān)注相結(jié)合，產(chǎn)生了一個(gè)避免放棄異議的連貫政策指引。”［6］（69）對西格爾來說，滿足基本醫(yī)療需求是一項(xiàng)獨(dú)立的道德要求。無論當(dāng)事人是誰，滿足基本醫(yī)療需求都可以被視為一種道德價(jià)值，社會應(yīng)該對他們表現(xiàn)出平等的尊重。從某種意義上來說，基本醫(yī)療需求的道德要求是一種優(yōu)先要求，這種需求具有道德上的急迫性，不取決于當(dāng)事人的選擇，在客觀上是其無法拒絕的需求。況且，醫(yī)療保健被視為一種規(guī)范性意義上的不可排斥的公共產(chǎn)品，它就像國家安全或潔凈空氣一樣，屬于社會普遍無條件提供的福利類別。醫(yī)療保健的非排他性是一種空間性的而非個(gè)人性的。也就是說，我們不可能拒絕向有需要的人提供醫(yī)療服務(wù)，這不是因?yàn)楫?dāng)事人的身份，而是因?yàn)槠淝『迷谖覀兊恼芜吔鐑?nèi)。我們可能會說，“我的家人都不會餓著肚子上床睡覺”，也可能會說，“在這所房子里，沒有人會餓著肚子睡覺”［6］（80）。后一種說法也適用于客人、朋友、親戚和任何在我們家避難的人。在西格爾看來，后一種說法比前一種說法更接近于我們通常對這件事的看法。換言之，對西格爾來說，基本醫(yī)療需求不僅僅是一種道德價(jià)值，更是一種政治價(jià)值，因此我們有拯救不謹(jǐn)慎者的責(zé)任。

承上所述，西格爾實(shí)際上是從兩個(gè)層次來回應(yīng)放棄異議的。第一層次是滿足基本需求。關(guān)于基本需求的討論，無疑繞不開米勒（David Miller）的需求進(jìn)路（need approach）。他把需求定義為人們避免傷害的物品或條件，比如水、空氣、食物、固定住所、醫(yī)療等等，如果這些物品或條件得不到基本滿足，人類就會受到傷害［13］（180）。無獨(dú)有偶，沃爾澤（Michael Walzer）也曾強(qiáng)調(diào)，這種需求是道德上必須的，它不是某個(gè)人的，而是共同體所有成員的一般要求［14］（88）?；拘枨蟠笾戮哂羞@樣兩個(gè)顯著特征。其一，基本需求不是任何需求或絕對需求，而是合理需求。所謂合理需求是指國家有義務(wù)供給政治共同體成員所達(dá)成共識的必需品。這些必需品不是由個(gè)人的主觀欲求或偏好來決定的，而是政治共同體成員在公共理性（public reason）基礎(chǔ)上所達(dá)成的重疊共識（overlapping consensus）。人的需求是無窮無盡和各種各樣的，并非所有需求都會被滿足，只有那些基于政治共同體共識的合理需求才會被滿足。比如，當(dāng)一個(gè)吸毒者毒癮發(fā)作急需毒品，即便這樣的需求多么迫切或強(qiáng)烈，都不會在政治共同體成員中達(dá)成重疊共識。果腹充饑、防寒保暖是人的必需且緊迫的合理需求，如果普通食物或衣物可以滿足，就不能以昂貴的山珍海味或奢侈品作為需求標(biāo)準(zhǔn)。其二，基本需求具有道德上的迫切性。諸如水、食物、人身安全、醫(yī)療健康等需求，這些需求具有不依賴于個(gè)人取舍的客觀性質(zhì)。如果這些基本需求無法得到最低保障，那么人將會陷入殘酷的自然必然性。第二層次是基本需求滿足之后的運(yùn)氣平等主義運(yùn)用。不謹(jǐn)慎者因?yàn)樽约旱聂斆Фo公共醫(yī)療系統(tǒng)造成了負(fù)擔(dān)，政府有理由把一些治療費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給當(dāng)事人。按照西格爾的兩層次策略：一方面，當(dāng)不謹(jǐn)慎者因自己的選擇而生病或受傷時(shí)，即便他犯了天大的過錯(cuò)，我們首先應(yīng)該竭盡全力搶救他的生命，使其不被過去的魯莽行為所影響和拖累，為其提供改過自新的機(jī)會。質(zhì)言之，是以“新開始”（the fresh start）為期待的“向前看”，而非以結(jié)果為導(dǎo)向的“向后看”。這就提醒我們，在關(guān)注諸如金錢或資源等方面的經(jīng)濟(jì)正義的同時(shí)，不能忽視人的基本權(quán)利等方面的政治正義?；踞t(yī)療需求的滿足是當(dāng)事人不容剝奪的生命權(quán)利與生命尊嚴(yán)的體現(xiàn)。生命存活與身體健康是其他一切可能的必要前提，否則人將不具備自主行動(dòng)的最低條件和承擔(dān)責(zé)任所需的基本條件。另一方面，當(dāng)不謹(jǐn)慎者具備了為自己行為后果負(fù)責(zé)的基本條件后，根據(jù)運(yùn)氣平等主義的公平標(biāo)準(zhǔn)，他應(yīng)該為自己的草率行為付出一定的代價(jià)，政府有理由向其追收相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用?？傊覀兺獠恢?jǐn)慎者比無辜者更有過錯(cuò)，但我們也同意不謹(jǐn)慎者不應(yīng)該因一次疏忽就被判“死刑”。

盡管如此，西格爾的主張仍然有其未竟之思。首先，他從多元價(jià)值中選取基本醫(yī)療需求的做法具有隨意性。譬如，A 因?yàn)殚L期飲酒而導(dǎo)致輕度肝硬化，經(jīng)過及時(shí)正規(guī)的治療，完全可以治愈。B 因?yàn)檫z傳性肝病而發(fā)展成晚期肝癌，生命危在旦夕。如果按照基本醫(yī)療需求標(biāo)準(zhǔn)，A 和B 都應(yīng)該獲得治療。但除此之外，我們也可以選取其他價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)。比如，如果以功利主義最大化為判準(zhǔn)，則不應(yīng)該救助B，因?yàn)檫@不僅要耗費(fèi)更多醫(yī)療資源，而且徹底康復(fù)的概率也并不大。如果以人道主義為理據(jù)，那么A 與B 都應(yīng)該獲得救治。如果以敏于責(zé)任為原則，那么還是可以放棄A 而選擇治療B。西格爾并未進(jìn)行價(jià)值排序和論證價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)先級，這可能會使一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)被另一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)推翻。正如希羅斯所言：“多元主義的意涵是模棱兩可的。多元主義主張兩個(gè)或多個(gè)原則同時(shí)存在。在這兒有多少原則呢？這些原則從不相互沖突嗎？這些原則中的相對優(yōu)先級是什么？多元主義的主張更多的是為了引起問題，而不是為了解決放棄異議?！保?］（60）其次，基本醫(yī)療需求策略有偏袒不謹(jǐn)慎者之嫌。按照西格爾的觀點(diǎn)，A 與B 都可以訴諸基本醫(yī)療需求而要求獲得治療，無論是遭遇選擇運(yùn)氣的不謹(jǐn)慎者還是遭遇無情運(yùn)氣的不幸者，都有享受基本醫(yī)療需求的資格與權(quán)利，因?yàn)榛踞t(yī)療需求具有道德急迫性。A 患病屬于選擇運(yùn)氣的結(jié)果，政府原本沒有為其提供醫(yī)療救助或補(bǔ)償?shù)牧x務(wù)，但西格爾透過基本醫(yī)療需求豁免了A 的責(zé)任，即便A 有疏忽的過錯(cuò)，他也能獲得醫(yī)療資源救助。B 患病屬于非個(gè)人的自主選擇，這是無情運(yùn)氣的結(jié)果，政府理應(yīng)為其提供醫(yī)療救助或補(bǔ)償。B 即便不借助西格爾所設(shè)定的基本醫(yī)療需求標(biāo)準(zhǔn)，他也能獲得救助或補(bǔ)償?；踞t(yī)療需求策略雖然在一定意義上拯救了不謹(jǐn)慎者并且回應(yīng)了放棄異議，但它對遭遇無情運(yùn)氣的不幸者來說則顯得有些多此一舉。最后，基本醫(yī)療需求的界線并不明晰。事實(shí)上，基本醫(yī)療需求負(fù)載了兩種功能，一是充當(dāng)緩解放棄異議的理據(jù)，二是充當(dāng)醫(yī)療資源分配的標(biāo)準(zhǔn)。譬如，舞蹈家C 與工程師D 皆因醉酒駕駛而導(dǎo)致腳傷，D 的基本醫(yī)療需求可能就是正常行走，而C 的基本醫(yī)療需求除了能夠正常行走外，可能還需要額外的肌肉力量訓(xùn)練才能夠重回舞臺。在醫(yī)療資源稀缺的情況下，如果以C 的情況為界線，C 所需要的醫(yī)療資源可能就會超過D，而如果以D 的情況為界線，那么C 可能又會遭遇放棄異議，因?yàn)镃 超出的醫(yī)療資源部分將不再被政府支持。由此可見，西格爾的基本醫(yī)療需求策略并未成功化解放棄異議。

四、結(jié)語與反思

西格爾的健康機(jī)會平等原則主要以德沃金的運(yùn)氣平等主義為理論基底，這是該原則遭遇放棄異議的癥結(jié)所在。如何才能既不放棄不謹(jǐn)慎者，又能使其對不謹(jǐn)慎行為負(fù)責(zé)？如何勘定個(gè)體責(zé)任與集體責(zé)任之間的楚河漢界？如何在補(bǔ)償與責(zé)任之間保持恰當(dāng)?shù)谋壤?、?yīng)有的分寸和合理的距離？從一定意義上說，關(guān)于是否拯救不謹(jǐn)慎者問題，在更深層次上可以被還原為自由與平等的問題。

眾所周知，在傳統(tǒng)政治哲學(xué)中，自由與平等向來被視為難以兼得與無法調(diào)和的。正如柏林（Isaiah Berlin）所言：“自由和平等是人類很多世紀(jì)以來所追求的基本目標(biāo)；若要保障狼的完全自由，那就是羊的死局?！保?5］（10）然而西格爾對此似乎并不認(rèn)同，他試圖以醫(yī)療資源分配為楔子調(diào)和自由與平等。在他看來，醫(yī)療資源分配應(yīng)該以尊重平等和支持責(zé)任為前提，雖然每個(gè)具有平等之身的社會成員享有同等的關(guān)切與尊重，但是每個(gè)人必須對自己的人生理想、生命計(jì)劃與自主決定承擔(dān)責(zé)任。如果僅僅強(qiáng)調(diào)人人平等而忽視自由選擇所附帶的責(zé)任，那么就會陷入平等主義的漩渦；如果僅僅主張自由放任而忽視不可控因素所導(dǎo)致的困境，那么就會陷入自由主義的泥淖。為了調(diào)適“放棄異議”與“支持責(zé)任”之間的緊張關(guān)系，西格爾把基本醫(yī)療需求的道德迫切性與運(yùn)氣平等主義的正義標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合起來，但這仍未能使健康醫(yī)療資源在人的自由與平等之間保持微妙的平衡。其中最大的癥結(jié)在于，多元性之中包含著各種沖突和不可共量的（incommensurable）價(jià)值立場與道德標(biāo)準(zhǔn)。作為公共理性的重要架構(gòu)，基本醫(yī)療需求仍然面臨與其他政治價(jià)值或道德價(jià)值之間的頡頏，尤其是在面對稀缺醫(yī)療資源分配問題時(shí)。桑德爾（Michael J.Sandel）在反思羅爾斯的公共理性時(shí)就曾坦言，誰也無法保證一種政治價(jià)值或道德價(jià)值在任何時(shí)候都優(yōu)先或凌駕于其他［16］（196-197）。此外，西格爾陷溺于被德沃金認(rèn)為能夠平衡自由與平等之間的沖突的“第三條路”（the third way）［7］（7），亦即他以平等和責(zé)任原則所建構(gòu)的運(yùn)氣平等主義。盡管他所主張的“作為平等的正義”（justice as equality）能夠與羅爾斯所主張的“作為公平的正義”（justice as fairness）平分秋色，但其在責(zé)任問題的厘定與理解上仍然存在盲點(diǎn)。正如斯坦納（Hillel Steiner）所言：“在我看來，許多這樣的自由平等主義理論的一個(gè)失敗之處在于對個(gè)人責(zé)任所需空間有不一致的——因?yàn)椴煌陚洹斫?。將?dǎo)致不利情況的責(zé)任完全分為兩類——即自我承擔(dān)的責(zé)任和不承擔(dān)的責(zé)任——這些理論忽略了這樣一個(gè)事實(shí)，即后一個(gè)類別本身可以貼切地細(xì)分為兩個(gè)子類別：我的非自我引發(fā)的不利情況，要么是由特定的他人所導(dǎo)致的，要么是由非任何人所造成的。因此，為了對個(gè)人責(zé)任所需空間的特征作出更一致的理解，需要將導(dǎo)致不利情況的責(zé)任劃分為三類。”［17］（349）西格爾與德沃金如出一轍，只對造成不利境況的責(zé)任進(jìn)行了二元分類，即哪些是自己造成的和哪些非自己造成的，而相應(yīng)地忽視了這樣一個(gè)事實(shí)，即自己的一些不利境況可能不是任何人造成的。譬如一種無法治愈的基因疾病，這不是任何人的決定或行為的結(jié)果，也不是任何集體行動(dòng)、政府政策或社會制度的結(jié)果，這一事實(shí)本身就不是正義問題。

健康作為一種特殊的“益品”，除了具有工具價(jià)值外，它根本而重要的意義，在于其內(nèi)在價(jià)值。生命的存活在人的能力分層中處于基礎(chǔ)性地位，健康不平等將限制人的基本能力的發(fā)揮和自由個(gè)性的舒展。平等是正義的核心要素，而正義的基本目標(biāo)是保障人具有合乎人性尊嚴(yán)的生存條件，最基本的就是使人免于饑餓與病痛。從生命倫理學(xué)的互助原則來看，“人類由多條利他紐帶和互利紐帶維系在一起……他人的善并不僅僅是對該個(gè)體追求其自身利益的約束，而是他的善的一部分”［18］（158）。健康醫(yī)療資源平等分配的目標(biāo)，既不應(yīng)該僅僅停留在消除壞運(yùn)氣對人們生活的影響，也不應(yīng)該聚焦于放棄或懲罰不謹(jǐn)慎者，而應(yīng)該以利他的社會關(guān)懷促進(jìn)社會合作，以一個(gè)互助、仁慈、正義、包容、尊重的健康社會作為努力方向與前進(jìn)目標(biāo)。人是社會性動(dòng)物，阡陌縱橫的社會網(wǎng)絡(luò)在很大程度上影響并形塑我們的生命，包括健康狀況。特別是新冠疫情對全球的重創(chuàng)，使我們更加深刻地體認(rèn)到，健康狀況并非單純的個(gè)人問題，它受到生活環(huán)境、工作內(nèi)容、教育程度、經(jīng)濟(jì)狀況、政治文化等結(jié)構(gòu)性因素的影響。世界就好比一個(gè)碩大無朋的魚缸，人類就像居住在這個(gè)魚缸中的魚，倘若魚缸之水被污染了，那么沒有魚可以獨(dú)善其身。人與人之間有著極高的依存性，我們時(shí)刻都處在健康共同體之中。從這個(gè)意義上說，健康是一種彌足珍貴的集體價(jià)值，如果集體健康，那么個(gè)人也將面臨更低的健康風(fēng)險(xiǎn)。譬如，從當(dāng)前我國發(fā)布的深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見來看，堅(jiān)持公益性原則的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，推動(dòng)“以治病為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙匀嗣窠】禐橹行摹?，鞏固健全全民基本醫(yī)保，完善多層次醫(yī)療保障制度等舉措，深刻內(nèi)蘊(yùn)了醫(yī)療公平和健康正義的倫理考量。這不僅是實(shí)施健康中國戰(zhàn)略的價(jià)值立場，也是構(gòu)筑人類衛(wèi)生健康共同體的應(yīng)有之義。總之，在健康醫(yī)療資源的分配中，無論是自然或社會稟賦差異，抑或個(gè)人不謹(jǐn)慎的選擇，用經(jīng)濟(jì)學(xué)家阿馬蒂亞·森（Amartya Sen）的話來說，要“以看得見的方式實(shí)現(xiàn)正義”［19］（393）。