王金麗，張燕松，李偉

三明市第一醫(yī)院耳鼻咽喉科，福建三明 365000

變應(yīng)性鼻炎（Allergic Rhinitis, AR）是臨床多發(fā)病，指機(jī)體接觸到某些變應(yīng)原后，由多種免疫細(xì)胞及細(xì)胞因子參與，由免疫球蛋白E 介導(dǎo)的炎癥介質(zhì)釋放的慢性炎癥性疾病，可發(fā)生于任何年齡階段，臨床表現(xiàn)為鼻癢、鼻塞及流涕等，降低患者生活質(zhì)量[1]。資料顯示，國內(nèi)AR 發(fā)病率為4%～38%[2-3]。AR 多合并鼻中隔偏曲，可導(dǎo)致氣流特征改變，從而加重AR 癥狀[4]。臨床治療AR 伴鼻中隔偏曲包括藥物、手術(shù)等治療方法，其中藥物多用激素、抗組胺等，但療效欠佳，且用藥后可導(dǎo)致鼻腔干燥、出血等情況發(fā)生[5]。相比較而言，手術(shù)治療的療效更為確切，通過鼻中隔矯正術(shù)可促進(jìn)癥狀改善。但近年有研究發(fā)現(xiàn)，單一行鼻中隔矯正的遠(yuǎn)期療效欠佳，需探索聯(lián)合術(shù)式[6]。隨著鼻內(nèi)鏡手術(shù)不斷發(fā)展，鼻內(nèi)鏡下鼻中隔黏膜切除術(shù)因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢，逐漸被應(yīng)用于AR 伴鼻中隔偏曲治療，但報(bào)道較少。本研究方便選取2021 年1 月—2023 年10 月三明市第一醫(yī)院收治的108 例伴鼻中隔偏曲的AR 患者，分析常年型AR 伴鼻中隔偏曲應(yīng)用鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取本院收治的108 例伴鼻中隔偏曲的AR 患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)表法分為兩組。對照組（54 例）中男30 例，女24 例；年齡23～58 歲，平均（37.98±3.15）歲。研究組（54 例）中男28 例，女26 例；年齡21～59 歲，平均（37.65±3.42）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批核準(zhǔn)（2020121），且患者均知曉并同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合鼻中隔偏曲診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合常年型AR 診斷標(biāo)準(zhǔn)；③病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并鼻腔腫瘤者；②合并鼻息肉、鼻竇炎者；③既往有鼻部手術(shù)史者。

1.3 方法

對照組行鼻中隔矯正術(shù)，術(shù)前1 d 剪除鼻毛，對鼻腔進(jìn)行清潔處理；手術(shù)時(shí)常規(guī)消毒鋪巾，行氣管插管全麻，填塞1%卡丁因棉片（加入1‰腎上腺素）以收斂鼻黏膜；將2 mL 生理鹽水與1 mL 濃度為1‰腎上腺素混合，于鼻中隔左側(cè)黏膜前注射混合液；于皮膚與鼻中隔左側(cè)黏膜交界處作一切口（L型），剝離處理后于切口后方2 mm 將鼻中隔軟骨切開，再次剝離，將篩骨中板與鼻中隔軟骨分離，切割軟骨，使用多關(guān)節(jié)軟骨鉗將其取出，確認(rèn)偏斜矯正后，進(jìn)行復(fù)位縫合。

研究組在鼻中隔矯正術(shù)后行鼻內(nèi)鏡下鼻中隔黏膜下切除術(shù)，自下鼻甲前端向后作一深度達(dá)到骨質(zhì)的縱形切口，將黏骨膜剝離后去除部分骨質(zhì)，條狀剪除部分黏膜，復(fù)位后止血，鼻腔用止血海綿填塞。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 鼻部癥狀 術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月以視覺模擬評分法對鼻部癥狀包括噴嚏、鼻塞、流涕及鼻癢程度進(jìn)行評估，總分10 分，評分越高即癥狀越嚴(yán)重。

1.4.2 氣道反應(yīng)性 術(shù)前、術(shù)后1 個(gè)月測定氣道反應(yīng)性指標(biāo)，設(shè)備采用肺功能儀（MS-DIFFUSION 型），測定振蕩頻率為20 Hz 的黏性阻力（20 Hz Viscous Resistance, R20）、共振頻率（Frequency Resonance,Fres）及振蕩頻率為5 Hz 的黏性阻力（5 Hz Viscous Resistance, R5）。

1.4.3 并發(fā)癥 包括鼻腔干燥、鼻腔出血，計(jì)算總發(fā)生率。

1.4.4 生活質(zhì)量 術(shù)后6 個(gè)月以鼻結(jié)膜炎生存質(zhì)量調(diào)查問卷評估，包括行為問題、活動(dòng)限制、鼻部癥狀、情感障礙、眼部癥狀、睡眠障礙及其他癥狀，共計(jì)28 個(gè)條目，各條目以0～6 分計(jì)分，評分越高表示生活質(zhì)量越差。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，鼻部癥狀評分、氣道反應(yīng)性指標(biāo)、生活質(zhì)量為計(jì)量資料，符合正態(tài)分布，以（±s）表示，行t檢驗(yàn)；并發(fā)癥發(fā)生情況為計(jì)數(shù)資料，用例數(shù)（n）和率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者鼻部癥狀比較

術(shù)后研究組鼻部癥狀評分較對照組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者鼻部癥狀比較[(±s)，分]

表1 兩組患者鼻部癥狀比較[(±s)，分]

組別對照組（n=54）研究組（n=54）t 值P 值噴嚏術(shù)前7.79±1.25 7.96±1.18 0.726 0.469術(shù)后2.84±0.99 2.31±1.03 2.726 0.007鼻塞術(shù)前7.82±1.54 7.79±1.63 0.098 0.921術(shù)后2.78±0.82 2.01±0.49 5.923＜0.001流涕術(shù)前6.65±1.22 6.59±1.31 0.246 0.805術(shù)后2.98±0.84 2.51±0.71 3.140 0.004鼻癢術(shù)前8.02±1.52 7.93±1.48 0.311 0.755術(shù)后2.54±0.82 2.11±0.42 3.429＜0.001

2.2 兩組患者氣道反應(yīng)性比較

研究組術(shù)后Fres、R5 及R20 等氣道反應(yīng)性水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），見表2。

表2 兩組患者氣道反應(yīng)性比較(±s)

表2 兩組患者氣道反應(yīng)性比較(±s)

注：Fres：共振頻率，R5：振蕩頻率為5 Hz 的黏性阻力，R20：振蕩頻率為20 Hz 的黏性阻力。

組別對照組（n=54）研究組（n=54）t 值P 值Fres（Hz）術(shù)前24.35±3.52 24.48±3.47 0.193 0.847術(shù)后16.68±2.05 14.21±2.01 6.322＜0.001 R5（kPa/Los）術(shù)前11.65±1.15 11.85±1.24 0.869 0.386術(shù)后7.45±0.82 5.15±0.69 15.770＜0.001 R20（kPa/Los）術(shù)前6.71±0.52 6.67±0.48 0.415 0.678術(shù)后4.78±0.33 3.18±0.24 28.814＜0.001

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

對照組、研究組并發(fā)癥總發(fā)生率分別為5.56%、9.26%，兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.4 兩組患者生活質(zhì)量比較

研究組行為問題、鼻部癥狀、睡眠障礙、眼部癥狀及其他癥狀評分均較對照組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），見表4。

表4 兩組患者生活質(zhì)量比較[（±s），分]

表4 兩組患者生活質(zhì)量比較[（±s），分]

組別對照組（n=54）研究組（n=54）t 值P 值行為問題1.24±0.25 1.01±0.16 5.694＜0.001活動(dòng)限制1.19±0.39 1.12±0.25 1.110 0.269鼻部癥狀1.08±0.35 0.71±0.18 6.908＜0.001睡眠障礙1.28±0.35 0.71±0.21 10.262＜0.001情感障礙0.97±0.42 0.91±0.45 0.716 0.475眼部癥狀0.99±0.15 0.81±0.11 7.111＜0.001其他癥狀0.94±0.15 0.83±0.12 4.208＜0.001

3 討論

AR 是耳鼻喉科常見病之一，全世界各地區(qū)的AR 患病率為10%～30%，美國一項(xiàng)資料顯示，每6 個(gè)人中就有1 人患有AR，而每年治療AR 費(fèi)用高達(dá)20～50 億美元，而國內(nèi)資料顯示，我國AR 發(fā)病率為4%～38%[7-10]。AR 發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，危險(xiǎn)因素包括藥物過敏史、花粉過敏、哮喘病史及螨蟲等，臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性噴嚏、鼻癢等，多數(shù)患者伴有灼熱感、眼癢及流淚等。AR 常伴有鼻中隔偏曲，鼻腔機(jī)械性阻塞可促使氣流對雙側(cè)鼻腔產(chǎn)生異常刺激，導(dǎo)致感覺神經(jīng)反射異常，鼻黏膜受到刺激后可釋放出大量化學(xué)物質(zhì)如血管活性肽及P 物質(zhì)等[11]。藥物保守治療是臨床治療AR 伴鼻中隔偏曲的常用手段，但單一藥物治療的療效欠佳，原因在于，鼻中隔偏曲可導(dǎo)致鼻腔堵塞，變應(yīng)原可對變態(tài)反應(yīng)產(chǎn)生刺激，進(jìn)一步加重鼻腔堵塞，增加變應(yīng)原聚集，從而形成惡性循環(huán)[12-13]。手術(shù)治療AR 伴比鼻中隔偏曲的目的在于通暢鼻腔，以打破上述惡性循環(huán)。

本研究中研究組行鼻中隔矯正術(shù)聯(lián)合鼻內(nèi)鏡下鼻中隔黏膜切除術(shù)，結(jié)果顯示，研究組術(shù)后鼻部癥狀評分較對照組更低（P均＜0.05）；研究組并發(fā)癥發(fā)生率為9.26%，與對照組的5.56%比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組行為問題、鼻部癥狀、睡眠障礙、眼部癥狀及其他癥狀評分較對照組更低（P均＜0.05）。鄭家坤等[14]在研究中選取150 例AR 伴鼻中隔偏曲患者，觀察組行鼻內(nèi)鏡鼻甲黏膜下部分切除術(shù)，結(jié)果顯示，術(shù)后觀察組鼻塞、鼻涕、咳嗽及鼻癢評分均低于對照組（P均＜0.05），觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為9.33%，稍高于對照組6.67%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與本研究結(jié)果一致。提示鼻內(nèi)鏡手術(shù)用于AR 伴鼻中隔偏曲治療，可改善患者鼻部癥狀，并發(fā)癥少，且可促進(jìn)患者生活質(zhì)量提高。分析原因，鼻內(nèi)鏡下鼻中隔黏膜切除術(shù)于鼻內(nèi)鏡下進(jìn)行手術(shù)操作，可減輕創(chuàng)傷性，以有效解除鼻腔機(jī)械性阻塞，最大限度恢復(fù)鼻腔正常結(jié)構(gòu)與通氣功能，從而降低神經(jīng)末梢應(yīng)激狀態(tài)，并緩解鼻腔受到的不平衡刺激[15]。鼻中隔矯正術(shù)可通過減張松解以糾正偏曲，不僅可改善鼻腔功能，還可促進(jìn)鼻腔結(jié)構(gòu)恢復(fù)。鼻內(nèi)鏡下鼻中隔黏膜切除術(shù)聯(lián)合鼻中隔矯正術(shù)治療，一方面可擴(kuò)大總鼻道、縮小下鼻甲體積，另一方面可降低鼻腔阻力，由此改善鼻腔結(jié)構(gòu)[16]。其次，鼻內(nèi)鏡下鼻中隔黏膜切除術(shù)只要對黏骨膜下行鼻甲剝離處理，可最大限度保留鼻黏膜完整，以此減小對上皮細(xì)胞功能恢復(fù)的影響，從而減少并發(fā)癥。此外，手術(shù)在鼻內(nèi)鏡下操作，可獲得更為清晰的術(shù)野，以減少對黏膜損傷，進(jìn)一步減少并發(fā)癥[17]。本研究還發(fā)現(xiàn)，研究組術(shù)后Fres、R5 及R20 水平較對照組均更低（P均＜0.05）；提示鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療AR 伴鼻中隔偏曲，可改善氣道反應(yīng)性。分析原因，既往研究證實(shí)，AR 病理機(jī)制在于副交感神經(jīng)活性增高、氣道高反應(yīng)性等，而篩前神經(jīng)是鼻黏膜副交感神經(jīng)的主要組成，鼻甲有著較為豐富的篩前神經(jīng)分支，其可調(diào)節(jié)鼻黏膜血管舒縮，通過矯正鼻中隔偏曲，并將腫大的下鼻甲切除，可降低副交感神經(jīng)活性[18]。此外，鼻內(nèi)鏡下鼻中隔黏膜切除術(shù)不僅可阻斷鼻后下神經(jīng)，還可阻斷篩前神經(jīng)，而這些神經(jīng)可支配鼻甲神經(jīng)，從而改善氣道反應(yīng)性。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療常年型AR 伴鼻中隔偏曲，可改善氣道反應(yīng)性，提高患者生活質(zhì)量，并減輕患者鼻部癥狀。