楊美平，許樹柴，呂陽，劉洪亮，劉巖

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬廣東省中醫(yī)院骨科，廣東廣州 520105）

對(duì)于單髁置換術(shù)（unicompartmental knee arthroplasty,UKA）而言術(shù)后內(nèi)翻畸形過度糾正會(huì)引起膝關(guān)節(jié)外側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展［1］，但內(nèi)翻糾正不足會(huì)導(dǎo)致假體襯墊的早期磨損和內(nèi)翻畸形再發(fā)生。UKA 術(shù)后的最佳下肢力線，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)保持輕度內(nèi)翻狀態(tài)，同時(shí)應(yīng)參考對(duì)側(cè)未磨損膝關(guān)節(jié)，術(shù)后關(guān)節(jié)線及下肢力線盡量接近對(duì)側(cè)［2，3］。既往研究報(bào)道，膝骨關(guān)節(jié)炎患者負(fù)重位下肢力線與股骨內(nèi)側(cè)髁、脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)骨贅突起指數(shù)間成正相關(guān)，表明膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)骨贅大小與負(fù)重位下肢內(nèi)翻角度有關(guān)，角度越大骨贅越大［4］。UKA 術(shù)中是否通過去除脛骨內(nèi)側(cè)骨贅來改變UKA 術(shù)后下肢力線仍備受爭議。Oxford 活動(dòng)平臺(tái)UKA 原則要求術(shù)中不允許松解內(nèi)側(cè)副韌帶，以免造成術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)周圍不穩(wěn)、假體松動(dòng)、墊片脫位等進(jìn)而須翻修手術(shù)這一災(zāi)難性后果。既往研究認(rèn)為完全清除脛骨近端內(nèi)側(cè)骨贅將影響內(nèi)側(cè)副韌帶（medial collateral ligament,MCL）的松緊度，破壞內(nèi)側(cè)軟組織平衡，最終導(dǎo)致活動(dòng)墊片脫位［5］。但王永成等［6］通過對(duì)比是否完全清除脛骨內(nèi)側(cè)骨贅發(fā)現(xiàn)活動(dòng)平臺(tái)UKA 術(shù)后患者功能及疼痛改善無明顯差異，2 年隨訪均未見假體脫位，不過完全清除骨贅患者的股脛角平均較未完全清除組大了3°。Ishibashi 等［7］術(shù)中清除股、脛骨側(cè)骨贅后未見術(shù)后力線過度矯正。誠然，脛骨近端內(nèi)側(cè)骨贅的存在確實(shí)使MCL 拉伸緊張，術(shù)中僅僅去除骨贅而不損傷MCL 的情況下，究竟是恢復(fù)了MCL 的張力，還是使MCL 松弛，意見不一，但術(shù)后療效是顯而易見的。本研究回顧性分析2019 年12 月—2021年12 在廣東省中醫(yī)院行單髁置換術(shù)患者的影像學(xué)資料，探討單髁置換術(shù)中清除脛骨內(nèi)側(cè)骨贅對(duì)術(shù)后下肢力線的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2019 年12 月—2021 年12 月行UKA 的患者186例納入本研究，所有患者均資料完整，排除未行單髁置換及影像學(xué)資料不完整的患者。其中，男36 例，女150 例；年齡55～88 歲，平均（66.8±13.7）歲。本研究通過廣東省中醫(yī)院倫理審查委員會(huì)審查批準(zhǔn)（倫理批件號(hào)：YE2022-183-01）。

1.2 治療方法

采用Oxford（牛津）第3 代單髁假體，術(shù)中確認(rèn)膝關(guān)節(jié)外側(cè)間室軟骨無病變，前交叉韌帶功能完整。行截骨操作時(shí)，重點(diǎn)保護(hù)MCL。運(yùn)用脛骨髓外定位，將脛骨截骨導(dǎo)引器束帶固定于踝關(guān)節(jié)，運(yùn)用擺鋸對(duì)內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)截骨，截骨厚度依據(jù)脛骨軟骨病變程度，一般不超過10 mm，注意截骨時(shí)保護(hù)好MCL，且保持適宜的脛骨后傾角。在去除脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)骨贅時(shí)，除截骨平面連帶的骨贅外，其余骨贅應(yīng)使用刮匙且開口朝向外側(cè)的方式將其掏除，同時(shí)應(yīng)避免損傷MCL。后將截骨鋸置于髁間嵴內(nèi)側(cè)緣，膝關(guān)節(jié)屈曲軸上，垂直脛骨進(jìn)行截骨。將膝關(guān)節(jié)屈曲45°。裝入試模，測量屈伸間隙，磨股骨髁遠(yuǎn)端并除前方和后髁可能引起撞擊的骨贅。裝上試模，反復(fù)屈伸膝關(guān)節(jié)，檢查襯墊運(yùn)動(dòng)軌跡及是否存在撞擊。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄骨贅位置、大小。骨贅大小按＞6 mm、3～6 mm、＜3 mm 分為大、中、小骨贅。測量髖-膝-踝角（hip-knee-ankle, HKA）。下肢機(jī)械力線分區(qū)，即Kennedy 區(qū)域分布［8］，將下肢力線經(jīng)過脛骨平臺(tái)的區(qū)域進(jìn)行劃分，將脛骨平臺(tái)等分為0、1、2、C、3、4、5 區(qū)域，內(nèi)翻（0～2 區(qū)），中立（C 區(qū)），外翻（3～5 區(qū)），觀察下肢力線經(jīng)過脛骨平臺(tái)的區(qū)域。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 測量結(jié)果

186 例患者影像評(píng)估資料比較見表1，與術(shù)前相比，術(shù)后HKA 顯著增加、骨贅隆起顯著減?。≒＜0.05），Kennedy 分區(qū)、骨贅分級(jí)顯著改善（P＜0.05）。典型病例影像見圖1。

圖1. 患者女性，75 歲。1a: 術(shù)前X 線片示下肢力線輕度內(nèi)翻；1b: 術(shù)后X 線片示下肢力線中立。圖2. 患者女性，69 歲。2a: 術(shù)前X 線片示下肢力線嚴(yán)重內(nèi)翻；2b: 術(shù)后X 線片示下肢力線輕度內(nèi)翻。Figure 1.A 75-year-old female.1a:Mild varus of lower alignment before operation;1b:Neutral lower alignment after operation.Figure 2.A 69-year-old female. 2a:Severe varus of lower alignment before operation; 2b:Mild varus of lower alignment remained after operation.

表1. 186 例患者影像評(píng)估資料比較Table 1.Comparison of imaging data pre-and postoperatively of the 186 patients

2.2 相關(guān)性分析

186 例患者HKA 與骨贅測量相關(guān)分析見表2，術(shù)前HKA 與術(shù)前骨贅值（r=-0.308,P＜0.05）、術(shù)前術(shù)后骨贅差值（r=-0.256,P＜0.05）呈顯著負(fù)相關(guān)，與術(shù)后骨贅值無顯著相關(guān)性（P＞0.05）。術(shù)后HKA與術(shù)前骨贅值（r=-0.163,P＜0.05）呈顯著負(fù)相關(guān)，與術(shù)后骨贅值、術(shù)前術(shù)后骨贅差值無顯著相關(guān)性（P＞0.05）。術(shù)前術(shù)后HKA 差值與術(shù)前骨贅值（r=0.227,P＜0.05）、術(shù)前術(shù)后骨贅差值（r=0.239,P＜0.05）呈顯著正相關(guān)，與術(shù)后骨贅值無顯著相關(guān)性（P＞0.05）。

表2. 186 例患者HKA 與骨贅測量相關(guān)分析Table 2.Analysis of the correlation between osteoplytes measurement and HKA of the 186 patients

3 討 論

本研究將骨贅大小分為3 級(jí)，原因是預(yù)測量臨床常見的UKA 患者脛骨內(nèi)側(cè)的骨贅范圍為2～9 mm，擬通過分層細(xì)化來對(duì)比較大的骨贅與較小的骨贅對(duì)下肢力線的改變是否存在區(qū)別。術(shù)前HKA 與脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨贅大小、術(shù)中去除骨贅的差值呈顯著負(fù)相關(guān)，術(shù)前術(shù)后HKA 差值與術(shù)前骨贅值、術(shù)前術(shù)后骨贅差值呈顯著正相關(guān)，即術(shù)前內(nèi)翻角度越大，術(shù)前骨贅越大，術(shù)中去除的骨贅量就越多，但是相關(guān)系數(shù)不大。既往研究報(bào)道，膝OA 患者負(fù)重位下肢力線與股骨內(nèi)側(cè)髁、脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)骨贅突起指數(shù)間成正相關(guān)［4］，表明膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)骨贅大小與負(fù)重位下肢內(nèi)翻角度有關(guān)，角度越大骨贅越大，與本研究的結(jié)果相反，考慮其納入患者膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病情更重，膝關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)破壞及骨贅增生更重，而本研究納入患者術(shù)后的骨贅?biāo)酱蠖嗵幱谥械?，所以結(jié)果不太具有可比性。

Oxford 活動(dòng)平臺(tái)UKA 原則要求術(shù)中不允許松解內(nèi)側(cè)副韌帶，以免造成術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)周圍不穩(wěn)、假體松動(dòng)、墊片脫位等進(jìn)而須翻修手術(shù)這一災(zāi)難性結(jié)果。既往研究認(rèn)為完全清除脛骨近端內(nèi)側(cè)骨贅將影響MCL 的松緊度，破壞內(nèi)側(cè)軟組織平衡，最終導(dǎo)致活動(dòng)墊片脫位［5］。本研究中UKA 術(shù)中清除骨贅的大小平均為4.4 mm，而術(shù)后HKA 平均為（177.2±3.1）°，術(shù)后的下肢力線內(nèi)翻2°～3°，亦未出現(xiàn)力線過度矯正的情況。本研究認(rèn)為，若術(shù)中精細(xì)操作，在去除內(nèi)側(cè)骨贅時(shí)，除截骨平面連帶的骨贅外，其余骨贅應(yīng)使用刮匙且開口朝向外側(cè)的方式將其掏除，此舉不僅可以去除骨贅緩解內(nèi)側(cè)副韌帶攣縮高壓，同時(shí)還避免損傷內(nèi)側(cè)副韌帶。國內(nèi)外學(xué)者也進(jìn)行了相關(guān)研究，通過對(duì)比是否完全清除脛骨內(nèi)側(cè)骨贅發(fā)現(xiàn)活動(dòng)平臺(tái)UKA 術(shù)后患者功能及疼痛改善無明顯差異，2 年隨訪均未見假體脫位，不過完全清除骨贅患者的股脛角平均較未完全清除組大了3°［9］，另外術(shù)中清除股、脛骨側(cè)骨贅后未見術(shù)后力線過度矯正［10］。

本研究結(jié)果顯示UKA 術(shù)后下肢內(nèi)翻2°～3°。既往研究表明，對(duì)于UKA 術(shù)后內(nèi)翻畸形過度糾正會(huì)引起膝關(guān)節(jié)外側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展［1］，但內(nèi)翻糾正不足會(huì)導(dǎo)致假體襯墊的早期磨損和內(nèi)翻畸形的發(fā)生。UKA術(shù)后的最佳下肢力線，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)保持輕度內(nèi)翻的狀態(tài)。Mullaji 等［2］隨訪122 例行UKA 的患者發(fā)現(xiàn)，術(shù)后下肢力線平均內(nèi)翻3°；Kim 等［11］經(jīng)中長遠(yuǎn)期隨訪發(fā)現(xiàn)246 例活動(dòng)平臺(tái)UKA 術(shù)后下肢力線存在輕度內(nèi)翻時(shí)假體生存率最高；Kennedy 等［9］研究891 例UKA 發(fā)現(xiàn)約有88%的患者術(shù)后下肢力線處于中立位或輕度內(nèi)翻，其認(rèn)為術(shù)后下肢力線內(nèi)翻程度與OKS 評(píng)分結(jié)果呈正相關(guān)。Vasso 等［10］平均隨訪7.5 年發(fā)現(xiàn)固定平臺(tái)UKA 術(shù)后下肢力線內(nèi)翻7°以內(nèi)不會(huì)影響中期結(jié)果，并且與術(shù)后下肢力線中立位相比，輕度內(nèi)翻的力線會(huì)有更好的功能及生存率；Zuiderbaan等［12］短期隨訪104 例UKA 患者發(fā)現(xiàn)術(shù)后下肢力線保持內(nèi)翻1°～4°功能評(píng)分及疼痛緩解最好。Slaven等［1］對(duì)3 351 例固定平臺(tái)UKA 術(shù)后隨訪10 年結(jié)果顯示發(fā)展為外側(cè)骨關(guān)節(jié)炎患者術(shù)后HKA 平均外翻0.6°，因假體松動(dòng)翻修患者術(shù)后HKA 平均內(nèi)翻6.1°，而固定平臺(tái)UKA 術(shù)后最佳下肢力線為內(nèi)翻4°。Mullaji 等［2］認(rèn)為應(yīng)參考對(duì)側(cè)未磨損膝關(guān)節(jié)，術(shù)后關(guān)節(jié)線及下肢力線盡量接近對(duì)側(cè)。術(shù)后下肢力線外翻會(huì)增加外側(cè)間室的負(fù)荷，導(dǎo)致軟骨磨損，進(jìn)而加速骨性關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展，最終導(dǎo)致UKA 失敗。Wen等［13］通過有限元分析得出，UKA 術(shù)后下肢力線位于外翻3°的模型中，其外側(cè)間室應(yīng)力相較內(nèi)翻的模型有顯著的增高。因此，國內(nèi)外眾多學(xué)者建議UKA 術(shù)后下肢力線處于輕度內(nèi)翻時(shí)可能使患者獲益最大［14，15］。

本研究也存在一定的局限性，在收集測量研究的數(shù)據(jù)時(shí)，負(fù)重位下拍攝的雙側(cè)下肢全長正位X 線片是否標(biāo)準(zhǔn)對(duì)骨贅的測量值影響較大，且本研究沒有長期隨訪以評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能及假體存活率與不同下肢力線的關(guān)系，有待逐漸、長期地進(jìn)行臨床數(shù)據(jù)的收集工作。