劉思琪， 陳亦陽

廣州市婦女兒童醫(yī)療中心，廣東 廣州（510630）

1871 年，Neumann 首次提出了先天性牙齦瘤這個概念，此后學(xué)者們先后報道了200 多例這種罕見病變［1］。人群中先天性牙齦瘤的發(fā)病率為十萬分之六［2］。在新生兒中，女性發(fā)病率較男性高，比例在10∶1～9∶1［3］。最常見的發(fā)病部位為上頜骨，主要位于上頜切牙區(qū)，其發(fā)病率是下頜骨的2～3 倍。其中有10%的病例可能同時出現(xiàn)上下頜骨多個位置的病變［4］。先天性牙齦瘤在臨床上表現(xiàn)為表面光滑、無蒂或帶蒂的腫塊，一般與口腔黏膜的顏色一致［5］。腫瘤大小不一，較大者可能引起新生兒呼吸和或進(jìn)食困難。腫瘤切除后一般不易復(fù)發(fā)［6］。近年來，由于產(chǎn)前診斷技術(shù)的不斷進(jìn)步，可以提前發(fā)現(xiàn)腫物，及時制定治療計劃［7］，但該病罕見，現(xiàn)報道2 例，為臨床診治提供參考。

1 臨床資料

1.1 病例1

患兒，男，胎齡36+5 周，出生體重2 830 g，于2022-10-10 因“出生后發(fā)現(xiàn)口腔腫物2 d”收入廣州市婦女兒童醫(yī)療中心新生兒外科監(jiān)護(hù)室。查體見患兒口腔無法自行閉合，右側(cè)下頜牙齦上有一粉紅色腫物，大小約為20 mm × 15 mm × 10 mm，質(zhì)韌，表面無明顯破潰溢濃，無觸痛。腫物底部連接于下頜牙齦，與周圍組織無連接。2022-10-13 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心新生兒頜面部MRI 平掃+增強(qiáng)示：下牙槽中線前方見一團(tuán)塊狀軟組織信號影，邊界清晰，范圍約21 mm × 14 mm × 13 mm，T1WI呈等或稍低信號，T2WI 壓脂呈均勻稍高信號，增強(qiáng)掃描稍強(qiáng)化。影像學(xué)診斷待排畸胎瘤（圖1a～1c）。

圖1 先天性牙齦瘤病例1Figure 1 Patient 1 of congenital gingival tumor

患兒于2022-10-17 全麻下行口腔腫物切除術(shù)，術(shù)中電刀沿下頜腫物蒂部邊緣外3 mm 完整切除腫物（圖1d、1e），大量生理鹽水沖洗創(chuàng)面，檢查無腫物殘留，腫物送病理活檢，嚴(yán)密縫合術(shù)口（圖1f）。鏡下可見被覆復(fù)層鱗狀上皮組織，黏膜下見大量瘤細(xì)胞增生，排列呈多邊形，細(xì)胞核圓形或橢圓形，居中，胞漿呈嗜酸性，細(xì)胞未見明顯異形性。間質(zhì)血管豐富。免疫組化顯示：瘤細(xì)胞CD30（-），CD68（-）/組織細(xì)胞（+），CK（-），Ki67 活躍處約10%（+）。病理診斷考慮先天性牙齦瘤（圖1g、1h）。

1.2 病例2

患兒，女，胎齡38+2 周，2023-09-07 于廣州市婦女兒童醫(yī)療中心順產(chǎn)出生，出生體重3 140 g，APGAR 評分（阿普加評分）：Appearance（皮膚顏色）；Pulse（心率）；Grimace（對刺激的反應(yīng)）；Activity（肌張力）；Respiration（呼吸））1-5-10 min 時為9-10-10 分。其母2023-07-03（孕29 周）廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三人民醫(yī)院超聲示：胎兒口腔偏右側(cè)可見一實性腫物向外突出，大小約24 mm × 23 mm ×20 mm，位于上唇下，隱約可見與上牙槽軟組織分界不清。2023-07-13 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心彩超示：胎兒口腔內(nèi)偏右可見一實性稍低回聲腫物，向口腔外突起，大小約30 mm × 20 mm × 21 mm，形態(tài)尚規(guī)則，與上牙槽軟組織關(guān)系密切，內(nèi)見片狀低回聲，未見明顯強(qiáng)回聲（圖2a）。彩色多普勒超聲（CDFI）示：該腫物根部可見較豐富血流信號，血供似來源于上牙槽軟組織，檢查結(jié)論：胎兒口腔外生性腫物——性質(zhì)待定（不排除先天性牙齦瘤）。2023-7-28 胎兒頸面部MRI 平掃（3.0T）：胎兒口腔偏右側(cè)外生性腫塊，與上腭關(guān)系密切，大小約30 mm × 22 mm × 17 mm，信號不均勻，邊界尚清；上牙槽受壓上抬并輕度外突，局部骨質(zhì)顯示欠清?？紤]畸胎瘤，先天性牙齦瘤待排（圖2b～2d）。進(jìn)一步行羊水穿刺，QF-PCR、全外顯子組測序、染色體異常檢測均未見異常，評估無氣道壓迫?；純撼錾蠹词杖霃V州市婦女兒童醫(yī)療中心新生兒外科監(jiān)護(hù)室。查體可見患兒口腔上頜一粉紅色不規(guī)則外突腫物，居中偏右，大小約40 mm × 30 mm ×30 mm，質(zhì)韌，腫物表面光滑，未見明顯破潰及異常分泌物。腫物底部連接于上頜牙槽，與上唇無明顯連接（圖2e～2g）。

圖2 先天性牙齦瘤病例2Figure 2 Patient 2 of congenital gingival tumor

患兒于2023-9-14 全麻下行腫物切除術(shù)，術(shù)中沿腫物蒂部邊緣外3 mm 電刀切開黏膜，剝離骨膜，完整切除腫物，可見腫物下方乳切牙暴露，創(chuàng)面電凝止血，大量生理鹽水沖洗創(chuàng)口。油紗包裹安多福紗塊置于上頜骨缺損區(qū)，絲線加壓反包扎（圖2h～2k）。病理檢查見：腫物表面被覆鱗狀上皮，局部痂皮形成，上皮下見圓形腫瘤細(xì)胞彌漫分布，胞漿呈嗜酸性，胞核小，圓形居中，其中散在少量淋巴細(xì)胞（圖2l、2m）。免疫組化染色：S-100（-），SOX10（-），TFE3（弱+），CK（-），CD68（-），HMB45（-），Ki-67（約1%）（+）。病理診斷為先天性牙齦瘤。

2 討 論

2.1 先天性牙齦瘤的臨床表現(xiàn)

先天性牙齦瘤是一種罕見的新生兒口腔頜面部腫瘤，與成人牙齦瘤源于炎性增生不同，目前先天性牙齦瘤發(fā)病機(jī)制尚未明確［8］。女性和男性的發(fā)病比例為10∶1～9∶1［3］。它表現(xiàn)為一個孤立的息肉樣結(jié)節(jié)，通過狹窄或?qū)掗煹幕坷喂痰馗街谘啦坩盏捻敳?，上頜的發(fā)病率是下頜的2～3 倍。其中約10%的病例可表現(xiàn)為多發(fā)［5］。先天性牙齦瘤直徑一般為1 ～2 cm，目前發(fā)現(xiàn)最大的直徑可達(dá)9 cm［6］。腫瘤常被光滑的粉紅色口腔黏膜覆蓋，有時外傷后也會出現(xiàn)糜爛和潰瘍。一般不壓迫牙槽骨，也不影響牙胚生長［9］。

孕婦最早可以在孕26 周時通過超聲觀察到胎兒口腔內(nèi)是否有先天性牙齦瘤影像，它表現(xiàn)為邊界清晰的低回聲的突出于口腔的腫塊，同時伴有分支血管［10］。先天性牙齦瘤在孕晚期可迅速擴(kuò)大，在出生后即停止生長，這種特殊的生長模式可能與母體羊水環(huán)境及體內(nèi)激素水平有關(guān)［11］，但目前仍未得到證實。本研究病例2 可印證這一特殊的生長特點，胎兒彩超2023-07-13 的檢查結(jié)果與2023-07-03 的檢查結(jié)果相比較，瘤體體積明顯增大。

2.2 先天性牙齦瘤的病理特征

顯微鏡下，先天性牙齦瘤邊界清晰，由緊密排列、均質(zhì)、多角形至微梭形、中等至大的瘤細(xì)胞組成巢狀和帶狀細(xì)胞，細(xì)胞漿呈嗜酸性顆粒狀。細(xì)胞核呈圓形或卵圓形，大小一致，不見核分裂象［12］。血管豐富，可見明顯的毛細(xì)血管網(wǎng)。先天性牙齦瘤存在纖維化增加和梭形細(xì)胞增加的組織學(xué)變異，這提示病變可能存在時間較長或創(chuàng)傷導(dǎo)致［11］。另外一些先天性牙齦瘤可表現(xiàn)為鹿角狀血管通道，偶見顆粒細(xì)胞間散在的牙源性上皮巢狀或索狀結(jié)構(gòu)。也可見淋巴組織細(xì)胞浸潤［13］。

免疫組織學(xué)方面，先天性牙齦瘤缺乏對S-100、CD31、CD34、CD68、層粘連蛋白、NGFR/p75、抑制素α、嗜鉻粒蛋白、角蛋白、結(jié)蛋白、calponin 和平滑肌肌動蛋白的免疫反應(yīng)性［14］。但對波形蛋白和神經(jīng)元特異性烯醇化酶的免疫反應(yīng)呈陽性。電子顯微鏡檢查可見細(xì)胞內(nèi)推測為自噬小體的顆粒，結(jié)構(gòu)不良的連接復(fù)合體及帶有收縮微絲的長突起［15］。對于先天性牙齦瘤的起源有多種學(xué)說，包括起源于牙源性上皮細(xì)胞、神經(jīng)內(nèi)分泌祖細(xì)胞或間充質(zhì)細(xì)胞，及其退行性或反應(yīng)性改變，但目前其組織起源仍不清楚［6］。

2.3 先天性牙齦瘤的鑒別診斷

畸胎瘤、血管瘤和淋巴管畸形是常發(fā)生于口腔頜面部的腫瘤，臨床上較多見，需要與先天性牙齦瘤進(jìn)行鑒別?；チ鲋饕l(fā)生于從顱腦到骶部的人體中軸線上，頭頸部的畸胎瘤多發(fā)生于頸部和鼻咽部［16］。外形與先天性牙齦瘤相似?；チ龅亩嗥绽粘曈跋癖憩F(xiàn)為實性和囊性結(jié)構(gòu)，伴有鈣化信號［17］。同時由于瘤體堵塞口腔可導(dǎo)致母體羊水含量增多［18］。另外由于畸胎瘤瘤體內(nèi)缺少血管成分，使用造影劑時瘤內(nèi)無增強(qiáng)影像。病理學(xué)鏡下畸胎瘤可分為成熟型和未成熟型，前者包括兩個及以上胚層的成熟組織成分，而后者則包含數(shù)量不等的未成熟組織［19］?；チ霭l(fā)現(xiàn)后需及時外科手術(shù)切除，根據(jù)分型輔以放療及化療。成熟型畸胎瘤早期手術(shù)預(yù)后好，不易復(fù)發(fā)。未成熟型畸胎瘤惡性程度高，術(shù)后容易復(fù)發(fā)［20］。血管瘤是嬰幼兒最常見的良性腫瘤，可發(fā)生于頜面頸部的任何部位。血管瘤的發(fā)生發(fā)展具有特征性的三個時期，分別是快速增長期、退化期、退化末期。隨著年齡的增長，血管瘤有自愈的傾向［21］。血管瘤的超聲檢查顯示血流信號豐富且混亂，MRI 檢查T1WI 與肌肉相似或低于肌肉信號，T2WI 為高信號［22］。病理學(xué)檢查可見快速增殖期表現(xiàn)為內(nèi)皮細(xì)胞增生，血管壁增厚，消退期鏡下可見纖維細(xì)胞增生明顯，內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量減少。血管瘤的治療可根據(jù)腫瘤的位置和大小以及患兒的年齡綜合判斷，可考慮保守治療，定期觀察，待其自然消退。普萘洛爾作為治療血管瘤的一線藥物也被廣泛應(yīng)用于臨床中［23］。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，激光也應(yīng)用于血管瘤的治療中［24］。淋巴管畸形是一種好發(fā)于嬰幼兒的疾病，好發(fā)于舌、唇、頰及頸部，明顯好發(fā)于頸后三角和舌前2/3［25］。臨床表現(xiàn)可將其分為大囊型和微囊型兩者。大囊型淋巴管畸形內(nèi)含透明淡黃色液體，捫診柔軟，透光實驗陽性。微囊型表現(xiàn)為孤立或多發(fā)的囊性結(jié)節(jié)，可繼發(fā)感染，可壓迫周圍骨組織，引起骨組織病變。淋巴管畸形的超聲表現(xiàn)為囊性病變［26］，CT 表現(xiàn)為病變處CT 值與水液相近或相等，MRI 表現(xiàn)為T1WI 上多呈低等信號，T2WI 上多呈均勻高信號。CT 和MRI 增強(qiáng)上瘤體內(nèi)均無強(qiáng)化。病理學(xué)檢查可見鏡下表現(xiàn)為擴(kuò)張的淋巴管，管腔內(nèi)含有淋巴液及淋巴細(xì)胞［27］。西羅莫司是治療淋巴管畸形的常用藥物［28］。淋巴管畸形治療后有復(fù)發(fā)可能。

先天性牙齦瘤可能表現(xiàn)出非經(jīng)典特征，如纖維化和梭形細(xì)胞增殖，這些特征可能是在創(chuàng)傷或病變自行消退過程中發(fā)生的［11］。這些特征需要與反應(yīng)性改變或梭形細(xì)胞病變進(jìn)行鑒別診斷，如纖維性化膿性肉芽腫、嬰兒肌纖維瘤病、橫紋肌肉瘤、橫紋肌瘤性迷走瘤或幼年性黃色肉芽腫。正常上皮的反應(yīng)性或創(chuàng)傷性改變表現(xiàn)為炎癥和壞死，而缺乏先天性牙齦瘤的巢狀或帶狀結(jié)構(gòu)。

總之，先天性牙齦瘤在鑒別診斷方面，首先可通過腫瘤的發(fā)病部位，發(fā)病年齡得到一個初步判斷，大多數(shù)此類腫瘤出現(xiàn)時胎兒在母體體內(nèi)，建議可先通過無創(chuàng)的操作檢查，如超聲、CT、MRI 等方法確認(rèn)腫瘤的大小、范圍和性質(zhì)。待胎兒出生后，根據(jù)呼吸和喂養(yǎng)情況判斷是否需要切除。最終腫物的性質(zhì)需參考病理檢查結(jié)果。

2.4 先天性牙齦瘤的治療與預(yù)后

先天性牙齦瘤在孕晚期可迅速增大，出生后即停止生長，偶有病例顯示可自行消退。當(dāng)腫瘤較小時，可通過定期觀察，待其自行消退。當(dāng)腫物影響患兒呼吸或吞咽時，需及時進(jìn)行外科手術(shù)切除腫物［29］。手術(shù)中牙齒結(jié)構(gòu)損傷也有報道，但這些損傷均繼發(fā)于手術(shù)過程，而不是腫瘤產(chǎn)生的壓迫效應(yīng)［30］。這也提示在治療過程中需要對牙胚進(jìn)行保護(hù)。先天性牙齦瘤預(yù)后良好，切除后很少復(fù)發(fā)，即使不完全切除，也鮮少有惡變的報道。先天性牙齦瘤未伴發(fā)任何綜合征或遺傳缺陷，因此患者無發(fā)生其他畸形或?qū)⑸臣?xì)胞系突變遺傳給下一代的風(fēng)險。

目前對于先天性牙齦瘤的組織來源及特殊生長方式仍不清楚，亟待更多的科學(xué)研究進(jìn)一步闡明其原因。

【Author contributions】Liu SQ collected case material and wrote the article. Chen YY designed the study and revised the article. All authors read and approved the final manuscript as submitted.