陳明睿,李建華,陳沁蕓,趙 原

0引言

原發(fā)性閉角型青光眼(primary angle-closure glaucoma, PACG)是由于外周虹膜與小梁網(wǎng)的結(jié)合導(dǎo)致小梁網(wǎng)的機械阻塞,房水流出受阻,造成眼壓升高的一類青光眼,是一種嚴(yán)重損害視功能且不可逆的疾病[1]。PACG亞洲人群易發(fā),在中國40歲以上人群患病率甚至高達1.35%[2]。年齡相關(guān)性白內(nèi)障是最為常見的白內(nèi)障類型,它是晶狀體老化后的退行性變,隨年齡增加發(fā)病率升高。隨著我國步入老齡化階段,由于晶狀體膨脹、體積變大,將虹膜向前推移,導(dǎo)致房角關(guān)閉,會誘PACG急性發(fā)作,PACG合并白內(nèi)障患者的數(shù)量會不斷增長。青光眼治療的宗旨是控制眼壓、挽留殘余的視功能,避免視野進一步損害[3]。目前,白內(nèi)障超聲乳化吸除加人工晶狀體植入聯(lián)合房角分離手術(shù)已經(jīng)成為PACG合并白內(nèi)障患者治療的一種重要手術(shù)方式,這種手術(shù)的出現(xiàn)使得早期PACG患者術(shù)后不僅可以控制眼壓,同樣可以獲得良好視力。但目前發(fā)現(xiàn)不同PACG合并白內(nèi)障患者術(shù)后即使在沒有術(shù)后并發(fā)癥或者眼底明顯病變的情況下視覺質(zhì)量評估個體差異化也較大。本文綜述了近年來有關(guān)PACG合并白內(nèi)障術(shù)后視覺質(zhì)量變化及影響因素的研究成果。

1術(shù)后產(chǎn)生屈光漂移的主要影響因素

PACG合并白內(nèi)障患者與普通白內(nèi)障患者相比,擁有前房淺、眼軸較短等解剖特點[4],且術(shù)前術(shù)后前房深度、晶狀體厚度等參數(shù)會有較大變化。而以前研究[5]已經(jīng)證實,每產(chǎn)生1 mm測量誤差的角膜曲率半徑(R)、眼軸長度(AL)和前房深度(ACD)就會分別導(dǎo)致5.0、2.0、1.0 D的屈光不正,Olsen還認(rèn)為ACD、AL和R分別為人工晶狀體度數(shù)計算貢獻了42%、36%和22%的誤差。這些解剖結(jié)構(gòu)都會影響人工晶狀體度數(shù)選擇并導(dǎo)致術(shù)后產(chǎn)生屈光誤差(RE)(<-0.50 D或>+0.50 D)。有一些學(xué)者還認(rèn)為術(shù)前晶狀體拱高以及厚度也與術(shù)后的屈光結(jié)果顯著相關(guān)[6-7]。以上這些因素都可能導(dǎo)致PACG合并白內(nèi)障患者在接受手術(shù)后產(chǎn)生一定屈光誤差,術(shù)后屈光精確度會對患者術(shù)后視力表現(xiàn)產(chǎn)生較大影響,如何為PACG合并白內(nèi)障患者選擇合適的人工晶狀體度數(shù)是一項挑戰(zhàn)。

1.1人工晶狀體公式選擇眼軸與前房深度都是人工晶狀體公式的重要測量因素,PACG患者眼軸與前房深度都與普通白內(nèi)障患者有很大區(qū)別,對于人工晶狀體公式選擇有較大影響。不同學(xué)者對于短眼軸及淺前房患者選擇哪種公式至今沒有統(tǒng)一定論,但是部分研究都認(rèn)為使用SRK/T公式會產(chǎn)生更大屈光誤差。國外學(xué)者[8]通過比較18種不同人工晶狀體公式發(fā)現(xiàn)SRK/T沒有產(chǎn)生屈光誤差的占比最低只有62.24%。而Carifi等[9]對于眼軸<22 mm人工晶狀體度數(shù)計算公式的選擇,主要觀察Hoff Q、Holladay 1、Holladay 2、Haigis、SRK/T不同公式對人工晶狀體屈光度預(yù)測公式的平均預(yù)測誤差,發(fā)現(xiàn)使用Hoffer Q公式時平均數(shù)值誤差為0.22±1.22 D,是幾種公式中誤差最低的,但是與其他公式結(jié)果并沒有統(tǒng)計學(xué)差異,同時也認(rèn)為SRK/T公式準(zhǔn)確性明顯更差。有學(xué)者更進一步研究發(fā)現(xiàn)SRK/T在短眼軸中但術(shù)前前房正常的情況下會比前房較淺的時候表現(xiàn)更差,這可能是由于SRK/T公式計算原理非常依賴AL及ACD[10]。但大部分PACG患者在植入人工晶狀體后這兩種生物學(xué)參數(shù)都有較大變動,所以部分國內(nèi)外學(xué)者指出在使用該公式時準(zhǔn)確性較差。

目前許多醫(yī)生在行白內(nèi)障手術(shù)時已習(xí)慣使用第四代公式,雖然新一代公式如Barrett Universal Ⅱ的理論優(yōu)勢在于對R、ACD、術(shù)前屈光度和晶狀體厚度等影響人工晶狀體度數(shù)的生物學(xué)參數(shù)進行了進一步的校正,但最新一代公式與傳統(tǒng)公式相比對于PACG是否更加具有優(yōu)越性還有待證明。Shrivastava等[11]對截至2021年前在過去21 a中發(fā)表的研究文章中進行篩選,通過分析各種人工晶狀體公式對短眼軸白內(nèi)障患者的屈光精準(zhǔn)度,發(fā)現(xiàn)盡管Barrett Universal Ⅱ的預(yù)測屈光度數(shù)中位絕對誤差與平均絕對誤差最低,但沒有一個公式在統(tǒng)計學(xué)上優(yōu)于另一個公式。Carifi等[9]認(rèn)為在短眼軸中,術(shù)前ACD>2.4 mm情況下在Haigis公式表現(xiàn)良好,但當(dāng)ACD<2.4 mm時,所有公式的結(jié)果都不比其他公式更準(zhǔn)確。Jack等也發(fā)現(xiàn)雖然新一代公式在對AL>22 mm的預(yù)測中更能準(zhǔn)確地預(yù)測術(shù)后實際屈光度,但在AL<22 mm的公式比較中Barrett Ⅱ并沒有顯著優(yōu)勢[12]。但也有人持不同觀點[13],通過回顧篩選2016/2021年的文章,認(rèn)為在短眼中Kane和EVO 2.0公式的表現(xiàn)都優(yōu)于其他公式。而Li等[14]也發(fā)現(xiàn),對于PACG合并白內(nèi)障患者,AL對于屈光度數(shù)影響最大,Kane公式在預(yù)測度數(shù)方面表現(xiàn)出色,其次是Barrett Ⅱ,而Hoffer Q和SRK/T公式中可以看到明顯的近視漂移。Hou等[15]也認(rèn)為在短眼軸PACG患者中,Kane公式擁有最佳精度,而在AL>22 mm中各種公式?jīng)]有明顯差異。而Melles等[16]發(fā)現(xiàn),雖然Barrett公式對短眼軸的平均絕對誤差(MAE)最低,但如果考慮術(shù)前術(shù)后ACD的變化時,Haigis公式比Barrett公式更好,預(yù)測誤差更小。而Lu等[17]通過對419眼診斷閉角型青光眼合并白內(nèi)障患眼接受白內(nèi)障及房角分離術(shù)后系統(tǒng)評價其8種人工晶狀體公式,發(fā)現(xiàn)沒有任何一種公式有著對PACG的絕對優(yōu)勢。所以直到現(xiàn)在,在新興的現(xiàn)代公式中,哪個公式對淺前房、短眼軸眼的預(yù)測效果是否具有絕對優(yōu)勢依然還沒有達成共識,需要進一步精心設(shè)計研究來評估該目標(biāo)人群的人工晶狀體計算公式。

1.2AL及ACD變化國內(nèi)有學(xué)者選取白內(nèi)障合并淺前房患者術(shù)后屈光狀態(tài)研究,認(rèn)為術(shù)前前房較淺者術(shù)后前房加深,往往會出現(xiàn)遠視漂移,且ACD和術(shù)后遠視呈線性正相關(guān)[18]。另外有多元回歸分析顯示,術(shù)前ACD是所有第三代人工晶狀體公式預(yù)測的唯一重要因素,患者術(shù)前ACD和術(shù)后1 mo的ACD變化量與所有第三代人工晶狀體公式的誤差顯著相關(guān)[19]。分析可能的原因有以下兩點：(1)部分白內(nèi)障患者術(shù)后因人工晶狀體襻的支撐作用使眼橫軸變寬,視軸變短,同時手術(shù)摘除晶狀體后,玻璃體因前部屏障作用減弱向前移位,減輕了對后部球壁的軸向張力,因此眼軸變短,造成了人為的遠視化屈光度數(shù)誤差;(2)術(shù)后淺前房會明顯加深,用于計算人工晶狀體屈光度的有效晶狀體位置比實際值偏小,造成人工晶狀體預(yù)期正度數(shù)偏小所以術(shù)后出現(xiàn)遠視漂移。也有學(xué)者持不同意見認(rèn)為是術(shù)前眼軸對術(shù)后屈光的影響最大,表示術(shù)前AL越短,術(shù)后屈光誤差可能性越大[14]。以上是基于普通白內(nèi)障合并短眼軸或淺前房術(shù)后的研究,對于PACG有一定參考意義。而Lee等[20]在研究PACG發(fā)現(xiàn),只有術(shù)前閉角型青光眼急性發(fā)作持續(xù)時間是預(yù)測患者手術(shù)后屈光結(jié)局的唯一獨立因素,PACG患者在接受白內(nèi)障及房角分離手術(shù)后屈光結(jié)果與術(shù)前術(shù)后AL和ACD在內(nèi)的眼生物測量之間沒有相關(guān)性。但也有人發(fā)現(xiàn)部分PACG合并白內(nèi)障患者在術(shù)后不會發(fā)生屈光誤差,Nishide等[21]回顧性檢查了36例首次發(fā)生急性PACG患者后接受白內(nèi)障及房角分離術(shù)后,發(fā)現(xiàn)術(shù)前平均目標(biāo)屈光度(-0.57±0.53 D)和術(shù)后平均等效球鏡(-0.67±0.97 D)差異并無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。這可能是部分PACG合并白內(nèi)障患者由于晶狀體懸韌帶松弛導(dǎo)致的人工晶狀體前移所帶來的近視與術(shù)后瞳孔阻滯解除前房加深晶狀體后移所帶來的遠視正好相互抵消。

1.3其他解剖結(jié)構(gòu)晶狀體在PACG的發(fā)病機制中起著關(guān)鍵作用,因為它的解剖學(xué)特性會隨著年齡增長厚度增加和相對前置導(dǎo)致與虹膜解除面積增加以及房角變窄[22],有學(xué)者指出晶狀體已被證實其拱高(LV)增加與房角關(guān)閉顯著相關(guān),PACG眼與正常眼相比,晶狀體厚度增加,會導(dǎo)致LV增加[23],嚴(yán)重影響到術(shù)后屈光精確度。有研究發(fā)現(xiàn)[7],PACG患者術(shù)后前房深度變化與術(shù)后屈光度變化沒有相關(guān)性,且術(shù)后是否會產(chǎn)生近視或者遠視漂移難以預(yù)測,但晶狀體厚度與術(shù)后預(yù)測度數(shù)有緊密聯(lián)系,晶狀體越厚所帶來的術(shù)后屈光誤差絕對值也越大。Kim等[6]也指出晶狀體拱高與PACG合并白內(nèi)障患者術(shù)后的屈光結(jié)果顯著相關(guān),研究顯示患者術(shù)后屈光不滿意(平均絕對誤差≥1.0 D)的百分比約為25%,且拱高越大,平均絕對誤差值增加越多。拱高的增加意味著術(shù)前晶狀體在眼睛中的位置更靠前,從而導(dǎo)致術(shù)后不符合預(yù)期的屈光效果。這可能是因為白內(nèi)障手術(shù)通過完全去除晶狀體體積和瞳孔阻滯導(dǎo)致前房加深,當(dāng)人工晶狀體植入比術(shù)前計劃更靠后的平面時,會發(fā)生遠視漂移。此外,晶狀體拱高和眼軸、前房并不是PACG患者術(shù)后唯一的變化,對于具有獨特解剖結(jié)構(gòu)的眼睛,其人工晶狀體度數(shù)預(yù)測仍面臨著另一個挑戰(zhàn)：PACG患者的晶狀體囊體積有高于正常的傾向[24]。較大的囊袋體積可能導(dǎo)致囊內(nèi)人工晶狀體傾斜甚至偏離中心,PACG患者的晶狀體囊較大體積可能會導(dǎo)致人工晶狀體不穩(wěn)定從而產(chǎn)生近視漂移[25],這些偏差也可能會導(dǎo)致人工晶狀體度數(shù)預(yù)測偏差從而嚴(yán)重影響視覺質(zhì)量。

2 PACG合并白內(nèi)障瞳孔散大對高階像差的影響

高階像差是指第三階及其以上像差,例如球差、色差等屈光系統(tǒng)中存在的其他光學(xué)缺陷。高階像差變化和瞳孔大小有密切聯(lián)系,James通過對植入人工晶狀體后瞳孔大小、晶狀體偏心及傾斜角度對高階像差影響的研究后發(fā)現(xiàn)瞳孔大小對觀察到的高階像差影響最大,達到了54.9%[26]。當(dāng)瞳孔直徑為2-3 mm時,視網(wǎng)膜成像最為清晰。當(dāng)瞳孔小于2-3 mm時,瞳孔邊緣的衍射會成為視網(wǎng)膜圖像質(zhì)量的限制因素[27-28]。Oshika等[29]研究發(fā)現(xiàn)在瞳孔直徑較大的眼睛中,球差的增加主要影響對比敏感度,而在瞳孔較小的眼睛中,彗差的變化對視覺表現(xiàn)的影響更大。當(dāng)瞳孔散大時,各種高階像差都會變大,但Wang等[30]研究發(fā)現(xiàn)隨著瞳孔大小的變化,并不會引起所有高階像差都產(chǎn)生相同的變化量,在瞳孔大小位于4-5 mm的時候僅僅會影響球差變化,但瞳孔大小從5 mm增加到6 mm,其他高階像差(S5和S6)隨著瞳孔擴張而略有增加,但彗差增加幅度大于球差,并且大于所有其他瞳孔范圍的高階像差。瞳孔大小與球差以及彗差的變化緊密相連,且瞳孔大小需要持續(xù)處于一個平衡狀態(tài)：如果太大,高階像差會變大;如果太小,衍射會加劇。而PACG合并白內(nèi)障患者在急性發(fā)作后虹膜上瞳孔括約肌會受到不同程度的損害,即使在接受白內(nèi)障超聲乳化吸除加人工晶狀體植入聯(lián)合房角分離手術(shù)后瞳孔仍然無法恢復(fù),持續(xù)散大,嚴(yán)重影響術(shù)后視覺質(zhì)量。Williams等[31]表明用自適應(yīng)光學(xué)系統(tǒng)校正高階像差時對比敏感度會增加,特別是在瞳孔較大時,患者會從定制的視力矯正方式中獲得視覺改善,因此降低患者術(shù)后高階像差至關(guān)重要。此外Bartol-Puyal等[32]發(fā)現(xiàn)無論植入哪種人工晶狀體,高階像差會隨著瞳孔增大暴露出更多人工晶狀體光學(xué)區(qū)域而有不同大小的增加,尤其是雙焦點人工晶狀體。以下有幾種方式可以提高急性PACG合并白內(nèi)障患者術(shù)后視覺質(zhì)量,首先可以選用非球面晶狀體。對于瞳孔直徑為3-6 mm,非球面晶狀體與球面晶狀體相比可以顯著降低球差以及4階像差,而對于6 mm的瞳孔直徑,非球面晶狀體可以減少總眼球像差[33]。另外可以選用縮瞳藥物治療,有研究顯示在夜間使用縮瞳藥物縮小瞳孔可以消除高階像差帶來的眩光,且不會損害高空間頻率主導(dǎo)的圖像質(zhì)量[34]。然而,縮瞳藥有一些缺點,例如引起前額頭痛、惡心和支氣管痙攣。另外可以選擇各種方式人為縫合縮小瞳孔,通過針孔效應(yīng)阻擋失真和未聚焦的光線,并通過中心孔徑隔離更聚焦的中心和副中心光線,從而減少整個光學(xué)系統(tǒng)的像差,提高視力及其圖像質(zhì)量[35-36],另一方面可避免人工晶狀體虹膜夾持,術(shù)后虹膜平坦,張力增強,可避免虹膜房角堆積黏連,降低眼內(nèi)壓,具有一石二鳥的作用。

3 PACG對對比敏感度的影響

早期青光眼患者經(jīng)常抱怨視覺質(zhì)量受到比預(yù)期更嚴(yán)重的損害,盡管他們的記錄視力(VA)良好。這種差異很可能是由于患者早期視神經(jīng)輕度損傷,對于感知邊界的能力下降,我們將其稱為對比敏感度函數(shù)(CSF)下降。有人提出,對比敏感度可能具有作為早期青光眼損傷標(biāo)志物的潛力[37],早期青光眼會先影響到對比敏感度,即使在視野完好無損的區(qū)域,在還未檢測出病理改變之前就已經(jīng)出現(xiàn)了視功能損害,導(dǎo)致青光眼患者的視覺感受比健康受試者差很多[38]。所以盡管有些早期PACG患者的視力正常,這種對比敏感度下降可能是他們抱怨視力不佳的原因。國內(nèi)學(xué)者[39]提出PACG患者在臨床前期對比敏感度會在18.0 c/d受到損害,而處于急性發(fā)作期的患者與正常受試者對比在12.0、18.0、24.0 c/d受到損害,這種視功能損害往往開始于高頻段空間對比敏感度損害,隨病情進展,出現(xiàn)中頻段空間對比敏感度的損害。而國外學(xué)者[40]研究也發(fā)現(xiàn)高眼壓癥和青光眼患者在0.25-8 c/d的空間頻率表現(xiàn)出對比敏感度損害。另外,PACG因瞳孔散大也會影響對比敏感度,有研究證實5 mm瞳孔在亮度較高的環(huán)境下會降低高頻對比敏感度[41]。因為PACG患者視神經(jīng)損傷導(dǎo)致視功能受損,即使在接受抗青光眼手術(shù)干預(yù)后這種受損可能也不會得到恢復(fù),但最近有學(xué)者[42]進行前瞻性小樣本研究,對青光眼患者進行一種新型個性化視知覺訓(xùn)練,不斷刺激訓(xùn)練后可以恢復(fù)青光眼患者的部分視覺功能以及視野,但需要進行大樣本量研究,以進一步評估這種新療法的價值。

4人工晶狀體選擇對視覺質(zhì)量的影響

4.1多焦點人工晶狀體人工晶狀體有各種類型,是否選用多焦點人工晶狀體對PACG合并白內(nèi)障患者術(shù)后視覺質(zhì)量影響也很值得討論,一款合適的人工晶狀體可以最大限度提高患者術(shù)后視覺質(zhì)量。研究表明,多焦點人工晶狀體會帶來不必要的光學(xué)效應(yīng),如光暈、眩光和對比敏感度下降[43],這一效應(yīng)可能會受到青光眼的影響而加重。但另一方面,多焦點人工晶狀體可以幫助患者獲得相對良好的全程視力,顯著提高術(shù)后脫鏡率。對于青光眼患者能否使用多焦點人工晶狀體(MFIOL)還沒有進行大規(guī)模的研究來評估其益處[44],有一些少量樣本研究中表示對于青光眼患者或眼壓過高患者多焦組的眼睛的未矯正遠近視力更好,獲得更好的視覺質(zhì)量[45]。因為對于缺乏針對青光眼患者的MFIOL的大型隨機試驗,加上人工晶狀體技術(shù)的快速發(fā)展,人工晶狀體設(shè)計在不斷向前發(fā)展,不太可能有針對青光眼等特定患者群體使用MFIOL的大型試驗。關(guān)于青光眼患者是否選擇MFIOL的決定很大程度取決于患者本身,患者自身的動機和期望是主要因素,另外患者的青光眼進展速度也是一個重要的考慮因素。雖然對比敏感度會同時受到青光眼和MFIOL的影響,但其對日常生活的影響尚不清楚。而一些MFIOL中所采用的非球面設(shè)計可以改善對比敏感度的損失[44]。因此快速發(fā)展的青光眼患者中或者晚期青光眼患者中植入MFIOL可能是不可取的,但對于一個控制良好的穩(wěn)定青光眼患者,如果他們對于視力有一定要求,是可以謹(jǐn)慎選擇MFIOL。

4.2不同人工晶狀體顏色對于PACG合并白內(nèi)障患者人工晶狀體顏色的選擇也需要考究,因為PACG患者視神經(jīng)以及對比敏感度在早期可能已經(jīng)受到影響,不同人工晶狀體顏色選擇對于術(shù)后視覺質(zhì)量與普通白內(nèi)障患者相比影響更大。藍光濾過性人工晶狀體與紫外線濾過性人工晶狀體相比,過濾藍光的人工晶狀體具有更差的對比敏銳度和中心凹閾值。盡管差異不大,但對對比敏感度和藍/黃斑中心凹閾值還是有一定負面影響[46]。de Fez等[47]發(fā)現(xiàn)與亮度相等的透明人工晶狀體相比,綠色、棕色和藍色人工晶狀體沒有引起對比度靈敏度的顯著變化,而黃光濾過性人工晶狀體與透明人工晶狀體相比可能會提高對比敏感度,但會出現(xiàn)整體亮度降低。盡管這些研究都沒有專門研究PACG患者,但可以推斷,在一種降低對比敏感度的疾病過程中,通過謹(jǐn)慎選擇不同顏色人工晶狀體來嘗試增加對比敏感度是對患者是有好處的。

4.3非球面或球面人工晶狀體選擇傳統(tǒng)球面人工晶狀體因為光學(xué)部每一點曲率相等但屈光度不同,導(dǎo)致術(shù)后正性球差增加,視覺質(zhì)量下降;而現(xiàn)在市面上所流行的非球面人工晶狀體在設(shè)計上更接近自然晶狀體,可以設(shè)計成具有零球差或者是負球差,用來平衡角膜所帶來的正性球差,提高術(shù)后視覺質(zhì)量。但非球面晶狀體是在光學(xué)部周邊進行設(shè)計,所以相比傳統(tǒng)球面人工晶狀體,這種晶狀體并不是在任何條件下都具有矯正球差的優(yōu)勢。Yamaguchi等[48]研究發(fā)現(xiàn)如果患者在普通視覺條件下的瞳孔直徑<3.0 mm,非球面人工晶狀體不會減少眼部球差,只有對于下瞳孔較大的眼睛,非球面晶狀體對球面像差有所影響,而球面人工晶狀體和瞳孔直徑?jīng)]有相關(guān)性。國內(nèi)學(xué)者曾國燕等[49]通過植入3種不同球差非球面人工晶狀體對比視覺質(zhì)量,也認(rèn)為在3 mm瞳孔直徑下不同角膜球差設(shè)計非球面人工晶狀體眼術(shù)后視覺質(zhì)量比較無差異;而在5 mm瞳孔直徑下,根據(jù)術(shù)前角膜球差個性化選擇較隨機植入非球面人工晶狀體眼可獲得更好的視覺質(zhì)量。吳凱峰等[50]比較兩組晶狀體發(fā)現(xiàn)瞳孔直徑為3 mm時,非球面人工晶狀體組間僅在空間頻率為30 c/d間可以提高調(diào)制傳遞函數(shù)(MTF);但當(dāng)瞳孔直徑為5 mm時,MTF可以在0、5、15 c/d存在顯著差異。雖然以上研究是基于普通白內(nèi)障患者,我們可以推測PACG在急性發(fā)作后瞳孔散大狀態(tài),選用非球面晶狀體正好可以暴露出晶狀體光學(xué)部周圍的球差設(shè)計,改善術(shù)后患者視覺質(zhì)量,但需要注意的是瞳孔太大也可能會降低視覺質(zhì)量,國內(nèi)學(xué)者[51]發(fā)現(xiàn)植入非球面人工晶狀體后隨著瞳孔從2-6 mm增加調(diào)制傳遞函數(shù)截止值、Strehl比值和OQAS值與瞳孔大小呈負相關(guān)。

另外,對于青光眼合并白內(nèi)障患者,是否選擇保留一定正性球差,對于術(shù)后患者最佳矯正球差值目前尚無定論。Savini等[52]研究認(rèn)為保留一定正性球像差可以改善同時患有近視和白內(nèi)障患者的視覺質(zhì)量,而負性球差可以改善同時患有遠視和白內(nèi)障的患者的視覺質(zhì)量。Jia等[53]通過選擇定制非球面晶狀體盡量減少術(shù)后總眼像差至0-0.3 μm,在6、12、18 c/d空間頻率下的對比敏感度顯著高于隨機組;在空間頻率為18 c/d時在眩光環(huán)境下對比靈敏度也顯著高于隨機組。基于PACG合并白內(nèi)障患者此類研究暫時還沒有完全開展,但是通過對于普通白內(nèi)障患者的研究結(jié)果,我們也可以根據(jù)患者術(shù)前角膜球差定制選擇非球面人工晶狀體,嘗試使術(shù)后患者保留不同球差改善術(shù)后視覺質(zhì)量。

5總結(jié)

PACG患者在行白內(nèi)障聯(lián)合房角分離術(shù)后的視覺質(zhì)量影響因素,不僅取決于眼部生物測量及IOL度數(shù)計算,IOL的植入位置及種類。可能也與手術(shù)切口大小及部位、連續(xù)環(huán)形撕囊的大小及形態(tài)、以及術(shù)后如黃斑水腫等并發(fā)癥有關(guān),甚至因為PACG所帶來的不同程度視野缺損或視神經(jīng)損傷范圍也會對視覺質(zhì)量可能產(chǎn)生不同影響。房角分離術(shù)也在隨著醫(yī)療技術(shù)進步不斷改善,從單純使用黏彈劑分離到現(xiàn)在借助內(nèi)窺鏡輔助使用分離器分離等有不同類型房角分離術(shù),不同類型房角分離術(shù)是否對患者術(shù)后視覺質(zhì)量有所影響也值得探究。另外以往視神經(jīng)病變后的視功能喪失被認(rèn)為是不可逆的,但目前國內(nèi)外[42,54]已經(jīng)出現(xiàn)一些新型療法,他們認(rèn)為在完整的視野區(qū)和受損區(qū)域之間有一個殘余視力區(qū),該區(qū)域具有可塑性,通過對目標(biāo)區(qū)域不斷進行干預(yù)刺激,通過個性化精確刺激可以改善青光眼患者的視功能及視野,為提高閉角型青光眼患者術(shù)后視覺質(zhì)量提供了新的思路。但現(xiàn)階段對于PACG患者合并白內(nèi)障術(shù)后視覺質(zhì)量研究并不全面,臨床試驗大多還是局限于眼壓的控制以及術(shù)后視力,對于PACG合并白內(nèi)障患者術(shù)后對比敏感度或者像差等更細致精準(zhǔn)的視覺質(zhì)量評價指標(biāo)缺少關(guān)注,目前缺乏多中心、大樣本的研究,需要我們在臨床實踐中不斷總結(jié)及完善。在手術(shù)發(fā)展越來越要求精益求精的今天,即使是晚期PACG患者,再行白內(nèi)障聯(lián)合房角分離術(shù)后最佳矯正視力也能明顯提升[55]。最后,建議未來對以下主題的研究可能有助于提高患者術(shù)后的視覺質(zhì)量：(1)術(shù)前根據(jù)不同閉角型青光眼患者解剖結(jié)構(gòu)個性化選擇人工晶狀體計算公式防止術(shù)后出現(xiàn)屈光漂移;(2)通過藥物或者二次手術(shù)改善因為PACG急性發(fā)作后所帶來的瞳孔散大,降低術(shù)后高階像差;(3)個性化選擇合適人工晶狀體進一步提高術(shù)后患者視覺質(zhì)量;(4)術(shù)后個體化的視覺感知訓(xùn)練有望改善青光眼患者視神經(jīng)損傷所造成的視功能損害;(5)關(guān)注不同類型房角分離術(shù)聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)術(shù)后患者視覺質(zhì)量指標(biāo)變化。