朱茂淮， 林樹(shù)雄， 王國(guó)書(shū)

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州 510006；2.惠州市中醫(yī)醫(yī)院，廣東惠州 516002）

2 型糖尿病周?chē)窠?jīng)病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是2 型糖尿?。―M）長(zhǎng)期發(fā)作引發(fā)的周?chē)窠?jīng)損傷的一類(lèi)疾病[1]。周?chē)窠?jīng)受損害引起的疼痛俗稱(chēng)“神經(jīng)痛”。由于起病隱蔽，臨床表現(xiàn)多樣，DPN 很難在早期被診斷出來(lái)。一旦被診斷為DPN，糖尿病患者3年內(nèi)的存活率大約只有53%，這嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。據(jù)估計(jì)，到2040 年世界上的糖尿病患者人數(shù)將超過(guò)6.4 億?；加?0 年以上的糖尿病患者相比于其他患者，患有DPN 的風(fēng)險(xiǎn)顯著提高，并且DPN 也是導(dǎo)致患者截肢的主要危險(xiǎn)因素。綜上所述，患者和醫(yī)生都應(yīng)當(dāng)給予DPN 相當(dāng)程度的重視。因此，進(jìn)一步研究DPN 的有效治療方法，對(duì)預(yù)防和治療DPN 具有積極意義[2-3]。目前，西醫(yī)對(duì)于DPN 的治療多采用神經(jīng)修復(fù)、降糖、改善微循環(huán)等手段，但是效果并不理想[4]。針灸治療麻木、疼痛等病癥歷史悠久，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，針刺治療可使DPN 患者通過(guò)加速神經(jīng)傳導(dǎo)、調(diào)節(jié)神經(jīng)代謝、修復(fù)神經(jīng)功能等，有效緩解患者的麻木、疼痛、僵硬等臨床癥狀，改善生活水平[5]。而電針療法具有穩(wěn)定、持續(xù)、可調(diào)節(jié)的優(yōu)勢(shì)，在緩解臨床癥狀、體征，提高神經(jīng)功能方面，臨床效果突出，得到多方印證[6-8]。為進(jìn)一步明確電針治療DPN 的選穴規(guī)律，本研究通過(guò)數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對(duì)電針治療DPN 的臨床選穴規(guī)律及刺激參數(shù)進(jìn)行了整理與分析，以期為臨床治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、萬(wàn)方學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（Wanfang）、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、美國(guó)生物醫(yī)學(xué)信息檢索系統(tǒng)（PubMed）。檢索語(yǔ)言為中文和英文；檢索時(shí)間為各數(shù)據(jù)庫(kù)自建庫(kù)以來(lái)至2023 年5 月；采取主題詞聯(lián)合自由詞的方式進(jìn)行檢索，中文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索式為：“電針”AND “糖尿病周?chē)窠?jīng)病變”O(jiān)R “2 型糖尿病周?chē)窠?jīng)病變”O(jiān)R “糖尿病外周神經(jīng)病變”O(jiān)R “糖尿病周?chē)窠?jīng)性病變”O(jiān)R “糖尿病性周?chē)窠?jīng)病變”。英文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索式為：“ Electroacupuncture”AND “ Diabetic peripheral neuropathy”O(jiān)R “ Diabetic peripheral neuropathies” OR “ Diabetic peripheral nerve disease”O(jiān)R “ DPN”。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①文獻(xiàn)類(lèi)型：電針治療DPN 的臨床研究文獻(xiàn)，包括隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、臨床病例觀察等；②研究對(duì)象：明確診斷為DPN 的患者；③干預(yù)方法：治療組以電針為主要干預(yù)方法或者聯(lián)用其他方法，但仍以電針為主。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、個(gè)案報(bào)道、綜述、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)等文獻(xiàn)；②取穴不明確或電針參數(shù)不全的文獻(xiàn)；③臨床病例＜10 例的文獻(xiàn)；④重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)取年限最近的1篇。

1.4 數(shù)據(jù)規(guī)范與錄入

采用Microsoft Excel 2019 提取數(shù)據(jù)，對(duì)選穴、電針治療波形、電針頻率、治療強(qiáng)度、留針時(shí)間、治療頻次、總療程時(shí)間等參數(shù)進(jìn)行提取。電針參數(shù)名稱(chēng)不統(tǒng)一的內(nèi)容，按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《針灸技術(shù)操作規(guī)范第11 部分：電針》[9]進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范，穴位名稱(chēng)及歸經(jīng)均參照《經(jīng)穴名稱(chēng)與定位》[10]、《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》[11]進(jìn)行規(guī)范化處理。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

將上述處方全部輸入Excel 2019表格中，統(tǒng)計(jì)文獻(xiàn)中電針治療波形、電針頻率、治療強(qiáng)度、留針時(shí)間、治療頻次、總療程時(shí)間、穴位頻次、腧穴歸經(jīng)等情況并進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)；運(yùn)用SPSS modeler 18.0 對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)中的腧穴及電針參數(shù)進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析并繪制關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)，運(yùn)用Cytoscape 完成結(jié)果可視化；運(yùn)用IBM SPSS Statistics 25.0 對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)中的腧穴進(jìn)行系統(tǒng)聚類(lèi)分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

通過(guò)數(shù)據(jù)庫(kù)檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)共計(jì)414篇，經(jīng)過(guò)篩選后，最終納入有效文獻(xiàn)36 篇，共36 條處方。篩選流程見(jiàn)圖1。

圖1 電針治療糖尿病周?chē)窠?jīng)病變（DPN）文獻(xiàn)篩選流程Figure 1 Flowchart of literature screening process on electroacupuncture in the treatment of DPN

2.2 電針治療DPN的刺激參數(shù)分析

2.2.1 頻次分析

納入的36篇文獻(xiàn)中，使用較多的刺激參數(shù)為：30 min、患者能耐受為度、連續(xù)波、1 次/d、5 Hz、總治療時(shí)間4周。各參數(shù)統(tǒng)計(jì)情況見(jiàn)表1。

表1 電針治療糖尿病周?chē)窠?jīng)病變（DPN）刺激參數(shù)統(tǒng)計(jì)情況Table 1 Statistics of DPN stimulation parameters in electroacupuncture therapy

2.2.2 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

見(jiàn)表2。對(duì)共計(jì)36個(gè)電針治療參數(shù)進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，取連接數(shù)≥3 進(jìn)行可視化處理，結(jié)果見(jiàn)圖2。可見(jiàn)，電針治療DPN時(shí)，最常使用的參數(shù)是30 min、耐受、1 次/d、連續(xù)波、疏密波、5 Hz、4 周等。將最低支持度設(shè)置為15%，最小置信度設(shè)置為90%，共獲得15組關(guān)聯(lián)規(guī)則。見(jiàn)表2。

表2 電針治療糖尿病周?chē)窠?jīng)病變（DPN）參數(shù)關(guān)聯(lián)規(guī)則分析Table 2 Association rule analysis of DPN parameters in electroacupuncture therapy

圖2 電針治療糖尿病周?chē)窠?jīng)病變（DPN）電針參數(shù)關(guān)聯(lián)分析網(wǎng)狀圖Figure 2 DPN parameter correlation network in electroacupuncture therapy

2.3 電針治療DPN的選穴規(guī)律分析

2.3.1 穴位頻次分析

對(duì)納入的36 篇文獻(xiàn)穴位頻次進(jìn)行分析，共使用穴位57 個(gè)，腧穴使用總頻次493 次，其中，經(jīng)外奇穴共使用7 次，十四經(jīng)穴共使用486 次，其中以三陰交的使用頻次最高，其次為足三里、合谷、太沖、腎俞、太溪、脾俞、血海，頻次均達(dá)20 次以上?，F(xiàn)將使用頻次超過(guò)15次的腧穴按降序排列，結(jié)果見(jiàn)圖3。

圖3 電針治療糖尿病周?chē)窠?jīng)病變（DPN）文獻(xiàn)使用頻次超過(guò)15次的腧穴Figure 3 Electroacupuncture treatment of DPN literature use frequency of more than 15 times acupoints

2.3.2 穴位歸經(jīng)分析

對(duì)納入的36 篇文獻(xiàn)經(jīng)脈進(jìn)行分析，共涉及經(jīng)脈13 條。其中，以足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、足太陰脾經(jīng)及足陽(yáng)明胃經(jīng)的穴位選用頻率最高。結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 電針治療糖尿病周?chē)窠?jīng)病變（DPN）文獻(xiàn)的穴位歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)Table 3 Acupoint attribution statistics in the literature on electroacupuncture for the treatment of DPN

2.3.3 穴位關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

對(duì)納入文獻(xiàn)腧穴制作穴位關(guān)聯(lián)網(wǎng)狀圖并進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，取連接數(shù)≥15 進(jìn)行可視化處理，結(jié)果見(jiàn)圖4。得到核心處方為“合谷、足三里、三陰交”。對(duì)納入文獻(xiàn)腧穴進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，增益＞1 則代表此條關(guān)聯(lián)規(guī)則有效。設(shè)置支持度≥30%，置信度≥85%，實(shí)例＞25例，符合條件的關(guān)聯(lián)群有8組。置信度表示前項(xiàng)出現(xiàn)條件下后項(xiàng)出現(xiàn)的概率，支持度表示前后項(xiàng)同時(shí)出現(xiàn)的概率，即前后項(xiàng)同時(shí)出現(xiàn)的處方占所有處方的比例。腧穴中置信度最高的關(guān)聯(lián)群是“三陰交-足三里”，支持度最高的關(guān)聯(lián)群是“足三里-三陰交”，結(jié)果見(jiàn)表4。

表4 電針治療糖尿病周?chē)窠?jīng)病變（DPN）文獻(xiàn)腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則分析Table 4 Analysis of the association rules of acupoints in the literature on electroacupuncture for DPN treatment

圖4 電針治療糖尿病周?chē)窠?jīng)病變（DPN）腧穴關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)Figure 4 Association network of electroacupuncture treatment of DPN acupoint

2.3.4 穴位聚類(lèi)分析

對(duì)納入文獻(xiàn)中使用頻次高（≥15 次）的腧穴進(jìn)行聚類(lèi)分析并形成樹(shù)狀圖。可將腧穴分為8 個(gè)類(lèi)群。分別為氣海-關(guān)元-陰陵泉-脾俞-腎俞、太溪-足三里-血海、合谷-太沖、三陰交、外關(guān)、曲池。結(jié)果見(jiàn)圖5。

圖5 電針治療糖尿病周?chē)窠?jīng)病變（DPN）高頻腧穴（≥15次）聚類(lèi)樹(shù)狀圖Figure 5 Cluster dendrogram for electroacupuncture treatment of DPN high-frequency acupoints（≥15 sessions）

3 討論

3.1 關(guān)于電針治療DPN的腧穴譜

糖尿病周?chē)窠?jīng)病變（DPN）歸屬于中醫(yī)學(xué)“血痹”“麻木”“痛證”“痿證”等范疇。國(guó)家中醫(yī)藥管理局在2010 年將其統(tǒng)一稱(chēng)為“消渴病痹癥”[12]。DPN 的病機(jī)主要在于久病耗傷氣陰，致使氣血陰陽(yáng)俱虛，血行緩慢，瘀滯或痹阻脈絡(luò)。本病以陰陽(yáng)氣血俱虛為本，痰濁瘀血痹阻脈絡(luò)為標(biāo)，即“氣血虧虛，痰瘀阻絡(luò)”[5]。因此，在治療上多采用益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)之法。

通過(guò)對(duì)納入文獻(xiàn)腧穴應(yīng)用規(guī)律進(jìn)行分析，電針治療DPN 常選取足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、足太陰脾經(jīng)及足陽(yáng)明胃經(jīng)的腧穴。常用的腧穴以三陰交頻次最高，其次為足三里、合谷、太沖等穴。三陰交穴為足太陰脾經(jīng)的穴位，為足太陰、少陰及厥陰之交會(huì)穴，具有補(bǔ)益肝腎，健脾利濕，祛瘀化痰之效，為降糖經(jīng)驗(yàn)效穴?！夺樉募滓医?jīng)》中記載三陰交主治“足下熱痛不能入坐，濕痹不能行”，其癥狀表現(xiàn)與本病的表現(xiàn)相似，又因?yàn)槠錇樽闳幗?jīng)交匯之所，凡肝脾腎三經(jīng)癥關(guān)于血分者，均可治之[13]。足三里為足陽(yáng)明胃經(jīng)合穴，亦是胃經(jīng)之下合穴?！鹅`樞·九針十二原》云：“陽(yáng)有陰疾者，取之下陵三里?！倍夺樉募滓医?jīng)》中又有“陰氣不足，熱中，消谷善饑，腹熱身煩，狂言，三里主之”，指出針刺足三里可除胃中熱以治消渴之消谷善饑，并且可解腹熱身煩，與DPN 的感覺(jué)障礙表現(xiàn)相似[13]。針刺此穴可健脾益氣、又可消濁化瘀，則正虛得緩，邪氣自除。合谷為手陽(yáng)明大腸經(jīng)原穴，陽(yáng)明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)。原穴為臟腑的原氣經(jīng)過(guò)和留止的部位，有調(diào)整其臟腑虛實(shí)的功能。因此，本穴具有調(diào)和氣血，通經(jīng)活絡(luò)，行氣開(kāi)竅，疏風(fēng)解表，清熱退熱，通降腸胃，鎮(zhèn)靜安神之效。關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果顯示，電針治療DPN 時(shí)，合谷、足三里、三陰交常作為核心處方使用，三穴互為關(guān)聯(lián)，相互促進(jìn)。足三里、合谷互為對(duì)穴，兩者相配，有火土相生之妙，合谷清經(jīng)主氣，以升散為主；足三里重濁下行，以降濁為要，二穴同用，升降協(xié)和，調(diào)理腸胃，通經(jīng)活絡(luò)、消濁化瘀、理氣止痛。足三里、三陰交亦互為對(duì)穴，兩穴伍用，一脾一胃、一表一里、一納一運(yùn)、陰陽(yáng)相配、互相制約、互相促進(jìn)、健脾和胃、消脹止痛、益氣生血、通絡(luò)療痹之功益彰。三陰交和合谷又可構(gòu)成對(duì)穴，兩穴相伍，一氣一血，氣血雙調(diào)，行氣活血之功益彰。

3.2 關(guān)于電針治療DPN的電針刺激參數(shù)

本研究結(jié)果顯示，使用連續(xù)波、疏密波、5 Hz、2 Hz/100 Hz 的文獻(xiàn)比較多，常用的電流刺激量以患者能夠耐受為度?，F(xiàn)代研究[14-17]表明，低強(qiáng)度電針（非傷害性刺激）主要實(shí)現(xiàn)小范圍的鎮(zhèn)痛，主要作用在局部；而高強(qiáng)度電針則發(fā)揮廣泛性的鎮(zhèn)痛作用。在電針頻率上，有研究[18]指出，變頻電針能夠有效促進(jìn)損傷周?chē)窠?jīng)的再生和修復(fù)，以5 Hz 電針效果為最佳，其機(jī)制可能與促進(jìn)大鼠坐骨神經(jīng)橫斷后軸漿流的恢復(fù)、雪旺細(xì)胞增生、神經(jīng)纖維的生長(zhǎng)等眾多途徑有關(guān)。在電針波形上，則以連續(xù)波、疏密波為主。連續(xù)波中的刺激頻率又多以5 Hz為主。在連續(xù)波中，頻率低于30 Hz的稱(chēng)為疏波，其頻率相對(duì)較低，可產(chǎn)生較強(qiáng)震顫感，帶動(dòng)肌肉收縮，進(jìn)而促進(jìn)肌肉及相關(guān)軟組織的修復(fù)，故而對(duì)神經(jīng)肌肉損傷產(chǎn)生更好的療效[19]。相關(guān)研究[20]亦指出，低頻率連續(xù)波相較于疏密波，對(duì)周?chē)窠?jīng)損傷的再生和功能的恢復(fù)效果更顯著，可促使損傷神經(jīng)組織中胰島素樣生長(zhǎng)因子1（IGF-1）表達(dá)的增加，從而提高神經(jīng)元的存活。促進(jìn)軸突的再生和突觸的形成，有利于神經(jīng)的再生和修復(fù)。綜上，電針治療DPN 應(yīng)優(yōu)先使用連續(xù)波（推薦5 Hz）。

3.3 關(guān)于電針治療DPN的實(shí)效性參數(shù)

本研究結(jié)果顯示，最常使用的時(shí)效參數(shù)為每次留針時(shí)間30 min、治療頻率為1 次/d、總療程時(shí)間4周。目前，尚無(wú)明確的文獻(xiàn)或指南指明電針的最佳治療時(shí)間。有研究[21]認(rèn)為，電針15 min 時(shí)大鼠端腦環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷（cGMP）含量降低，電針45 min時(shí)腦干cGMP 含量升高明顯，電針30 min 時(shí)cGMP端腦含量顯著降低而腦干含量略升高，且痛閾明顯提高，針刺鎮(zhèn)痛以30 min 為宜。此外，研究[20]認(rèn)為，在針刺周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)疾病時(shí)，留針30 min左右，每日針刺1次的療效最佳。這是因?yàn)橄鄬?duì)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)疾病病情較輕，病位較淺，長(zhǎng)時(shí)間留針可能超出最佳誘導(dǎo)期時(shí)間。在治療療程時(shí)間上，有研究[19]指出，不同波形、頻率、刺激強(qiáng)度的電刺激隨著時(shí)間的延長(zhǎng)均能促進(jìn)坐骨神經(jīng)損傷大鼠運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度的恢復(fù)，其中，以連續(xù)波、疏密波，低頻率，高刺激強(qiáng)度下促進(jìn)大鼠受損神經(jīng)修復(fù)及功能恢復(fù)的效果顯著。目前，臨床上有關(guān)電針治療DPN 時(shí)效性的相關(guān)文獻(xiàn)較少，仍需進(jìn)一步的研究與探討。

3.4 展望

綜上所述，本研究對(duì)電針治療DPN 的腧穴譜及刺激參數(shù)進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘分析，結(jié)果顯示：目前，電針治療DPN 取穴以足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、足太陰脾經(jīng)及足陽(yáng)明胃經(jīng)的穴位為主，形成以“合谷、足三里、三陰交”為核心的處方。刺激參數(shù)推薦5 Hz，連續(xù)波，30 min/次，1 次/d，治療4 周，可為電針治療DPN 的臨床取穴及參數(shù)選擇提供參考。但目前電針治療DPN 的臨床研究較少，且多數(shù)文獻(xiàn)中存在電針參數(shù)不全、量化標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一等問(wèn)題，臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)完整度不夠，應(yīng)通過(guò)進(jìn)一步研究總結(jié)電針刺激治療參數(shù)，更好地規(guī)范和量化，為電針治療臨床病癥提供最優(yōu)的組合參數(shù)，以便為臨床實(shí)踐所用，提高臨床療效。