吳靜， 張遷

（1.麗水市中醫(yī)院內分泌科，浙江麗水 323000；2.中國人民解放軍第四軍醫(yī)大學，陜西西安 710032）

糖尿病患者長期血糖失控可致眼底組織發(fā)生特異性改變，從而引起糖尿病視網膜病變（diabetic retinopathy，DR）。DR 在糖尿病患者中的發(fā)生率為20.0%～51.3%，是導致糖尿病患者低視力甚至失明的重要原因[1]。目前，對于增生前期或增生期DR，通常采取全視網膜激光光凝（panretinal photocoagulation，PRP）治療，可有效調節(jié)視網膜血流，減少滲漏及新血管再生，遏制病變進展[2]。但也有研究[3]指出，部分患者接受PRP 治療后視網膜出血的吸收緩慢，視力恢復的用時較長。而近年來有研究[4]發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥對DR 患者視力恢復有較大幫助。DR 屬于中醫(yī)“消渴目病”的范疇。中醫(yī)認為，其發(fā)病機制與患者氣陰兩虛，絡脈瘀滯，進而導致目絡失養(yǎng)有關。因此，應用具有益氣養(yǎng)陰、祛瘀通絡功效的藥物對DR 患者進行治療，有望獲得較好的療效[5]。基于此，本研究擬定止血散瘀明目湯，并將其與PRP聯(lián)合應用于DR 患者的治療中，觀察其對患者視力、黃斑厚度及血清脂聯(lián)素水平的影響。現(xiàn)將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組對2020 年4 月至2022 年5 月浙江省麗水市中醫(yī)院收治的98 例氣陰兩虛、脈絡瘀滯型DR 患者的臨床資料進行回顧性分析。根據治療方式的不同將98例患者分成PRP組（單純行PRP 治療）48 例和聯(lián)合組（在PRP 治療基礎上加用止血散瘀明目湯治療）50 例。本研究符合醫(yī)學倫理學要求并獲得浙江省麗水市中醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的審核批準。

1.2 診斷標準西醫(yī)診斷標準：參照《我國糖尿病視網膜病變臨床診療指南（2014年）》[6]中有關DR的診斷標準。中醫(yī)辨證標準：參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[7]中有關氣陰兩虛、脈絡瘀滯型DR 的辨證標準。①癥狀：目睛干澀，少氣懶言，視物模糊，便干，面色晦暗，倦怠無力，五心煩熱；②舌脈象：舌暗紅、少津，脈細數或脈澀。

1.3 納入標準①符合上述DR 診斷標準，且中醫(yī)辨證為氣陰兩虛、脈絡瘀滯型；②雙眼患病；③病變分期為Ⅲ～Ⅳ期；④臨床資料完整的患者。

1.4 排除標準①血糖未受到良好控制，即空腹血糖（FPG）在7.0 mmol/L 以上；②存在青光眼等其他眼部疾??；③合并有心、肺、肝、腎等重要器官嚴重病變；④入組前1個月使用過對血液流變學和脂代謝有調節(jié)作用的藥物；⑤對受試藥物過敏；⑥未按規(guī)定方案進行治療或治療未達規(guī)定療程的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 PRP 組 給予實施PRP 治療。操作方法：以美多麗（黑龍江龍桂制藥有限公司生產，批準文號：國藥準字J20 180051；批號：20 180828；規(guī)格：托吡卡胺25 mg+鹽酸去氧腎上腺素25 mg）散瞳，以倍諾喜（山東博士倫福瑞達制藥有限公司生產，批準文號：國藥準字H20 100362；批號：20 200310；規(guī)格：0.5 mL∶2.0 mg）行眼部表面麻醉后，于非接觸式廣角鏡下用美國科醫(yī)人公司生產的532 眼底激光機（Novus Spectra）進行治療。首先開展“ C”形格柵光凝，使光斑缺口指向視盤，使用黃色激光，激光能量為100 mW，光斑直徑為100μm，曝光時間為0.1 s，相鄰兩個光斑間隔為100 μm。隨后行PRP 治療，后極部、周邊部光斑直徑分別為200、400 μm，曝光時間為0.20 s；分4 次進行光凝治療，每次300～400個光凝點，治療間隔時間為1周。3個月后評價療效。

1.5.2 聯(lián)合組 在PRP 組的基礎上聯(lián)合止血散瘀明目湯治療。止血散瘀明目湯的方劑組成：黃芪15 g，茯苓10 g，牡丹皮10 g，山藥10 g，知母15 g，黃柏10 g，生地黃10 g，澤瀉10 g，三七粉10 g，木賊10 g。每日1劑，常規(guī)煎取藥汁150 mL，分早晚2 次服用，每次各服用75 mL。連續(xù)治療3 個月后評價療效。

1.6 觀察指標

1.6.1 中醫(yī)證候積分 分別于治療前和治療3 個月后參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[7]對2組患者的目睛干澀、少氣懶言、視物模糊、便干、面色晦暗、倦怠無力、五心煩熱等7項中醫(yī)證候進行評分。評分標準：不存在相應證候計0 分，相應證候輕微計1 分，相應證候明顯計2 分，相應證候嚴重計3分。各項中醫(yī)證候評分之和為其中醫(yī)證候積分，分值越高，表示證候越嚴重。

1.6.2 視力及黃斑厚度測量 分別于治療前和治療3個月后采用國際標準視力表、雙眼光學相干斷層掃描對2組患者的視力、黃斑厚度進行測量。

1.6.3 血流相關參數檢測 分別于治療前和治療3 個月后以邁瑞DC-N6 彩色超聲診斷儀對2 組患者的視網膜中央動脈（central retinal vein，CRV）血流相關參數進行檢測，其主要參數包括舒張末期血流速度（end diastolic velocity，EDV）、收縮期峰值血流速度（peak systolic velocity，PSV）。

1.6.4 血脂指標及脂聯(lián)素水平測定 分別于治療前和治療3 個月后采集2 組患者的空腹靜脈血5 mL，分成2等份。一份抗凝處理后，離心獲得血漿，以邁瑞B(yǎng)S-280 全自動生化分析儀測定總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平；另一份離心獲取血清后采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測定脂聯(lián)素水平，試劑盒由上海弘順生物科技有限公司提供。

1.7 統(tǒng)計方法應用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數據的統(tǒng)計分析。計量資料（均符合正態(tài)分布和方差齊性要求）用均數±標準差 （±s）表示，組內治療前后比較采用配對設計t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。計數資料用率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。均采用雙側檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2 組患者基線資料比較表1 結果顯示：2 組患者的性別、年齡、糖尿病病程、DR 病程、空腹血糖（FPG）、病變分期等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），表明2 組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

表1 2組糖尿病視網膜病變（DR）患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between the two groups of patients with diabetic retinopathy（DR） （± s）

表1 2組糖尿病視網膜病變（DR）患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between the two groups of patients with diabetic retinopathy（DR） （± s）

注：FPG：空腹血糖

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2.2 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分、視力及黃斑厚度比較表2 結果顯示：治療前，2 組患者的中醫(yī)證候積分、視力及黃斑厚度比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療3 個月后，2 組患者的中醫(yī)證候積分、黃斑厚度均較治療前明顯降低（P＜0.05），視力均較治療前明顯升高（P＜0.05），且聯(lián)合組治療后的中醫(yī)證候積分、黃斑厚度明顯低于PRP 組，視力明顯高于PRP 組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

表2 2組糖尿病視網膜病變（DR）患者治療前后中醫(yī)證候積分、視力及黃斑厚度比較Table 2 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of patients with diabetic retinopathy（DR）before and after treatment （± s）

表2 2組糖尿病視網膜病變（DR）患者治療前后中醫(yī)證候積分、視力及黃斑厚度比較Table 2 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of patients with diabetic retinopathy（DR）before and after treatment （± s）

注：①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.01，與PRP組治療3個月后比較

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2.3 2 組患者治療前后CRA血流相關參數比較

表3結果顯示：治療前，2 組患者的CRA 血流相關參數EDV、PSV 比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療3 個月后，2 組患者的EDV、PSV 均較治療前明顯升高（P＜0.05），且聯(lián)合組的EDV、PSV 均明顯高于PRP 組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

表3 2組糖尿病視網膜病變（DR）患者治療前后視網膜中央動脈（CRA）血流相關參數比較Table 3 Comparison of blood flow related parameters of central retinal artery（CRA）between the two groups of patients with diabetic retinopathy（DR）before and after treatment[± s，（cm·s-1）]

表3 2組糖尿病視網膜病變（DR）患者治療前后視網膜中央動脈（CRA）血流相關參數比較Table 3 Comparison of blood flow related parameters of central retinal artery（CRA）between the two groups of patients with diabetic retinopathy（DR）before and after treatment[± s，（cm·s-1）]

注：①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.01，與PRP組治療3個月后比較

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2.4 2組患者治療前后血脂指標比較表4結果顯示：治療前，2 組患者的TC、LDL-C 水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療3 個月后，聯(lián)合組的TC、LDL-C 水平均較治療前降低（P＜0.05），而PRP 組的TC、LDL-C 水平較治療前均無顯著性改變（P＞0.05）；治療后組間比較，聯(lián)合組的TC、LDL-C水平均明顯低于PRP組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

表4 2組糖尿病視網膜病變（DR）患者治療前后血脂指標比較Table 4 Comparison of blood lipid indicators between the two groups of patients with diabetic retinopathy（DR）before and after treatment[± s，（mmol·L-1）]

表4 2組糖尿病視網膜病變（DR）患者治療前后血脂指標比較Table 4 Comparison of blood lipid indicators between the two groups of patients with diabetic retinopathy（DR）before and after treatment[± s，（mmol·L-1）]

注：①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.01，與PRP組治療3個月后比較

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2.5 2組患者治療前后血清脂聯(lián)素水平比較表5結果顯示：治療前，2組患者血清脂聯(lián)素水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療3 個月后，2 組患者的血清脂聯(lián)素水平均較治療前升高（P＜0.01），且聯(lián)合組治療后的血清脂聯(lián)素水平明顯高于PRP組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

表5 2組糖尿病視網膜病變（DR）患者治療前后血清脂聯(lián)素水平比較Table 5 Comparison of serum adiponectin level between the two groups of patients with diabetic retinopathy（DR）before and after treatment[± s，（μg·mL-1）]

表5 2組糖尿病視網膜病變（DR）患者治療前后血清脂聯(lián)素水平比較Table 5 Comparison of serum adiponectin level between the two groups of patients with diabetic retinopathy（DR）before and after treatment[± s，（μg·mL-1）]

注：①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.01，與PRP組治療3個月后比較

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3 討論

糖尿病視網膜病變（DR）在糖尿病患者中較為高發(fā)，其病理基礎為視網膜血管異常，表現(xiàn)為微血管通透性改變、內皮損傷及微血管阻塞等，可致患者出現(xiàn)血管瘤、出血點、硬或軟性滲出等增生前型DR。隨著病變進展，可引起增生型DR，導致患者新生血管、玻璃體積血出現(xiàn)，從而使患者視力顯著受損[8]。全視網膜激光光凝（PRP）為治療Ⅲ～Ⅳ期DR 的重要方法，其治療原理是利用光凝效應誘導小動脈收縮，并封閉滲漏、出血的血管，從而有效減少病變部位滲出；同時可使視網膜缺血部位形成瘢痕，致使病變局部對氧的需求減少，從而引起血管內皮生長因子生成減少，進而促進新生血管消退或預防其形成[9]。有研究[10]表明，PRP 可改善DR 患者病變部位缺血、缺氧狀況，有效阻礙新生血管產生，從而可控制滲漏、出血，提高視力。但一些患者進行PRP 治療后病理狀況并未充分解除，仍殘留明顯癥狀。故需采取更高效的方法治療DR。

近年來，有研究[11]證實，在PRP 基礎上聯(lián)合中醫(yī)藥治療DR 患者，可獲得理想療效。DR 屬于中醫(yī)“消渴目病”的范疇，氣陰兩虛、脈絡瘀滯型是其主要證型。中醫(yī)認為，該病的主要病機為氣陰虧虛，內生燥熱，熱傷津液，營血損傷，造成血液凝滯，形成瘀血，日久可入絡，致目絡痹阻，目精失去濡養(yǎng)而導致本病的發(fā)生[12]。故中醫(yī)治宜養(yǎng)陰生津、益氣化瘀、通絡明目。止血散瘀明目湯是本院參考古方知柏地黃湯并結合DR 病機所擬定，方中黃芪補氣生血、益衛(wèi)固表，山藥益氣生津，知母滋陰降火、清熱潤燥，黃柏瀉火清熱，生地黃生津滋陰，茯苓寧心安神，牡丹皮、三七粉活血祛瘀，澤瀉滲濕泄熱，木賊去翳明目。諸藥合用，可達養(yǎng)陰生津、益氣清熱、散瘀明目之功效。本研究將上述中藥方劑與PRP 聯(lián)合應用于氣陰兩虛、脈絡瘀滯型DR 患者的治療，結果顯示，聯(lián)合組治療后的中醫(yī)證候積分、黃斑厚度測定值的降低幅度及視力的增高幅度均較PRP 組明顯，提示該治療方案可更有效改善DR 患者的癥狀和視力，顯著減小黃斑厚度。究其原因，本研究加用的止血散瘀明目湯切中氣陰兩虛、脈絡瘀滯型DR 患者的病機特點，故可使患者的氣陰得復，燥熱得除，瘀血得消，目絡得通，諸癥得愈?，F(xiàn)代藥理研究表明，知母、黃柏能加快糖酵解，繼而發(fā)揮降糖作用[13]；三七粉可降低血小板聚集率，改善組織灌注，并能減輕自由基對內皮的損害[14]；生地黃及木賊可調節(jié)微循環(huán)，降低微血管通透性，從而可加速水腫、出血吸收[15-16]。上述中藥與PRP合用，可協(xié)同促進視網膜水腫及出血消退，提高視力恢復效果。

視網膜中央動脈（CRV）屬于終末血管，負責對視網膜內層的營養(yǎng)進行供給。如CRV 血流受阻，可致視網膜微循環(huán)異常，血流灌注相應減少，從而使視力受到影響[17]。舒張末期血流速度（EDV）為組織灌注參數，其測定值越高，表示組織灌注狀況越好；收縮期峰值血流速度（PSV）可反映血流供應情況，其測定值越高，表示血管內血流越充足[18]。此外，高血脂可導致視網膜血栓形成，加重DR 病情程度。本研究結果顯示，聯(lián)合組治療后的CRA 血流相關參數EDV、PSV 測量值均明顯高于PRP 組，總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平均明顯低于PRP 組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。究其原因，這是由于本研究加用的止血散瘀明目湯可顯著改善眼底微循環(huán)狀況，有效促進血液流通。同時方中的三七粉、黃芪具有調血脂、抑制血栓形成等作用[14，19]。此外，研究[20]表明，脂聯(lián)素參與DR 進展過程。脂聯(lián)素為一種生物多肽，對氧化應激具有調控作用。其表達下調，可通過影響機體抗氧化應激能力而致內皮細胞屏障受損，從而加速病情進展[21]。本研究結果顯示，聯(lián)合組治療后的血清脂聯(lián)素水平較PRP組明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。提示在PRP 治療基礎上聯(lián)合止血散瘀明目湯治療DR 患者，還可能通過上調血清脂聯(lián)素的表達水平來減輕內皮細胞屏障受到的損害。

綜上所述，針對氣陰兩虛、脈絡瘀滯型DR 患者，在PRP 治療基礎上聯(lián)合止血散瘀明目湯治療，可有效上調血清脂聯(lián)素的表達，明顯減小黃斑厚度，顯著改善血脂、CRV血流相關參數及視力。