王曉瑛 周行濤 竺向佳 蔣永祥 陳珣

復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院,上海 200031

我國作為近視眼患病率和人口數(shù)絕對值大國[1-2],每年有上百萬患者接受屈光矯正手術,而有晶狀體眼后房型人工晶狀體(implantable collamer lens,ICL)手術在屈光矯正手術的占比日益增加,尤其成為超高度近視和角膜條件不適合激光手術患者的首選[3-4]。隨著年齡的增加,越來越多早期ICL植入術后的患者開始面臨白內障對視力的威脅,晶狀體混濁已成為ICL取出的主要原因[5-7]。隨著醫(yī)學科技的不斷進步,以及白內障患者對視覺效果需求的不斷提高,白內障手術已從傳統(tǒng)的復明手術轉向屈光性白內障手術,而精確的術后屈光狀態(tài)高度依賴于術前精確的眼部生物測量、合適的人工晶狀體(intraocular lens,IOL)類型以及IOL計算公式的選擇。而ICL植入患者往往是高度近視人群,其眼軸長度普遍高于正常白內障患者,如何精確測量和選擇適用于長眼軸的IOL公式至關重要;患者眼內的ICL對生物測量的影響也是眼科醫(yī)師擔心的問題,是否需要取出原有ICL后再行生物測量也是眼科醫(yī)師爭論的焦點;經過ICL等屈光手術矯正的人群往往較普通白內障患者對視覺效果有更高的期望值,因此精準的術前測量和充分的術前溝通交流顯得格外重要。本文擬從ICL手術后白內障患者IOL植入術前的評估要點、IOL類型以及公式的選擇逐一進行闡述,以期為臨床工作提供參考。

1 ICL手術后白內障患者IOL植入術前評估要點

眼科醫(yī)師在超聲乳化白內障吸除聯(lián)合IOL植入術前需詳細詢問病史,明確患者既往是否有角膜屈光手術史、眼內屈光手術史以及眼內聯(lián)合角膜屈光手術史等。

1.1 常規(guī)眼部檢查

ICL術后患者眼底檢查可能發(fā)現(xiàn)豹紋狀眼底、視盤弧形斑等近視眼的病理性特征改變,應重點關注是否還存在周邊部視網膜變性、裂孔、脫離,和脈絡膜新生血管等其他眼底疾病。此外ICL植入術后由于虹膜周邊與IOL的接觸可導致瞳孔阻滯,并引發(fā)房角關閉進而繼發(fā)青光眼,IOL尺寸過大可導致拱高過高也可引起房角關閉并繼發(fā)青光眼[8]。隨著ICL設計的完善,帶中央孔的V4c植入術后前房的結構更為穩(wěn)定[9],繼發(fā)青光眼的病例罕有報道,這提示眼科醫(yī)師檢查時還需要關注ICL型號、ICL位置、前房深度和房角狀態(tài),必要時行房角鏡檢查,進行充分的白內障手術術前評估。已有研究證實ICL植入術前和術后5年的角膜內皮細胞密度分別為(2 696±257)和(2 592±263)個/mm2,丟失率為3.87%[1],表明ICL術后角膜內皮細胞數(shù)目丟失并不顯著,且術后遠期的角膜內皮細胞密度仍在安全范圍之內[1,10]。

1.2 關注眼部生物測量及IOL度數(shù)計算

術前精確的IOL度數(shù)測算包括患者眼軸長度、前房深度、角膜曲率、晶狀體厚度以及白到白距離(角膜水平方向角鞏膜緣之間的距離)等參數(shù)測量并計算IOL屈光度。

眼軸長度是IOL植入手術重要的測量參數(shù)之一,可分為非接觸的光學生物測量如IOLMaster 500/700型和Lenstar 900型,以及接觸式的A型超聲測量。已有研究證實IOLMaster具有高精確性和可重復性,ICL植入前眼軸長度平均為(27.95±2.33)mm,植入后平均為(27.98±2.36)mm[11],根據(jù)SRK公式,眼軸長度偏差小于0.1 mm引起的IOL屈光度計算偏差小于0.25 D,IOL度數(shù)計算時校正ICL術后眼軸測量誤差系數(shù)的臨床必要性不大[12]。ICL術后眼軸長度應使用IOLMaster的正常模式進行測量,若因角膜混濁程度嚴重而影響測量的,可在A型超聲的正常模式下進行測量[11-12]。既往研究表明,相比正視眼人群,高度近視眼人群的固視穩(wěn)定性相對較差[13]。而新一代的掃頻光學相干斷層成像術(swept source optical coherence tomography,SS-OCT)設備IOLMaster 700,通過在視網膜成像,引入了固視評估的功能,可以判斷被檢者在檢查時是否通過黃斑中心凹進行注視,以此來評估測量眼軸長度的準確性[14-15]。

行單純ICL手術的患者由于角膜形態(tài)未受影響,角膜屈光力沒有明顯變化;但對于屈光度數(shù)較高需行ICL聯(lián)合角膜屈光手術的患者,其術后角膜形態(tài)特殊,建議眼科醫(yī)師使用2種及以上設備測量角膜屈光力及形態(tài)。目前,臨床用于白內障手術前測量角膜屈光力的設備包括角膜曲率儀、帶角膜曲率功能的電腦驗光儀、光學生物測量儀以及角膜地形圖儀。已有研究顯示,通過Scheimpflug成像原理、Placido盤投射系統(tǒng)和SS-OCT設備檢測的角膜屈光力數(shù)值會更精確[16-17]。

ICL術后可以導致明顯的前房深度(anterior chamber depth,ACD)和晶狀體厚度(lens thickness,LT)測量誤差,這與測量機器對晶狀體前表面的識別誤差有關,必要時可以通過手動調整晶狀體前表面來讀取數(shù)值,但ACD和LT數(shù)值誤差并不明顯影響B(tài)arrett Universal Ⅱ、emmetropia verifying optical(EVO)、Kane、Ladas supe formula(LSF)和Haigis公式的預測性[18]。

2 ICL手術后白內障患者IOL類型的選擇

根據(jù)《中國人工晶狀體分類專家共識(2021年)》[19]基于IOL襻的形狀可分為“C”形襻、“L”形襻、平板襻、環(huán)形襻等?；贗OL光學區(qū)功能可分為保護黃斑功能(濾藍光IOL)、減少術后球差功能(非球面IOL)、滿足不同距離視物功能(老視矯正型IOL)及矯正散光功能(散光矯正型IOL)。老視矯正型IOL又包括多焦點IOL(multifocal IOL,MIOL)、景深延長型(extended depth of focus,EDOF)IOL以及可調節(jié)IOL等。眼科醫(yī)師應綜合考慮患者眼部條件和自身需求,合理篩選最適合ICL術后白內障患者的IOL,從而實現(xiàn)眼光學系統(tǒng)的重建及優(yōu)化。

2.1 IOL襻的選擇

既往研究顯示,相比較正視眼,近視眼人群的囊袋更大[20-22],近視眼患者在二襻式多焦點IOL植入術后比正視白內障患者更易發(fā)生向下偏心,降低術后的視覺質量,因此術后IOL的穩(wěn)定性對白內障摘除手術后臨床效果的影響不容忽視。而既往行ICL手術的患者普遍近視度數(shù)較高,其眼球解剖結構也存在眼軸長和前房深等特點[18],相較于C形和L形襻,平板襻在這樣的人群相對更為穩(wěn)定[23-25]。關于2020年發(fā)表的平板襻型MIOL的研究顯示,其術后1個月向下偏心數(shù)值平均為0.03 mm[24],且隨著眼軸延長和術后隨訪時間延長,向下偏心的程度并沒有增加[26]。

2.2 老視矯正型IOL的選擇

2019年發(fā)表的《中國多焦點人工晶狀體臨床應用專家共識》指出超高度近視眼是MIOL手術的禁忌證,但對于經過嚴格細致的術前評估未發(fā)現(xiàn)明顯的眼底病變且本人脫鏡意愿強烈的高度近視眼白內障患者,可在充分告知患者風險的前提下謹慎使用MIOL[26-27]。近年來隨著檢測設備精度的提高和手術技術的發(fā)展,在篩選好適應證的前提下,高度近視眼白內障摘除手術中使用MIOL可以取得符合預期的術后效果。Steinwender等[28]在白內障領域權威雜志上報道了高度近視眼白內障患者三焦點IOL植入術后3個月,其裸眼的遠、中、近視力分別達0.90、0.74及0.75;Alio等[29]認為三焦點IOL可以顯著提高術后的中間距離視力,術后對比敏感度在高度近視眼患者中也更加出色;EDOF IOL則對散光具有更高的耐受性,對比敏感度也更高[30],但其近視力相對較差,需結合雙眼單視等設計提高其術后近視力[16]。相較于單焦點IOL術后25%的脫鏡率,目前,高度近視眼患者的MIOL術后脫鏡率顯著提高至80%～92%,MIOL術后的滿意度和視覺質量評估量表(VF-14、NEI-RQL-42等)也更加優(yōu)異[31-33]。然而對于大α角(視軸和光軸的夾角)及κ角(視軸和瞳孔軸的夾角)的患者,可因囊袋中心偏離視軸或對有效成像區(qū)域的影響而造成高階像差增加、對比敏感度下降,出現(xiàn)各種視覺干擾癥狀[34-35];而這些視覺干擾癥狀在高度近視眼中可能更加明顯[26]。既往行ICL手術的患者往往近視度數(shù)較高,對于這類白內障患者需關注其目前屈光狀態(tài)和職業(yè)需求,精準評估其對手術的預期,告知其可能出現(xiàn)的不良反應,充分評估懸韌帶狀態(tài)和眼軸長度,可以較好地減少MIOL位置異常甚至不全脫位的發(fā)生[26]。

3 ICL手術后白內障患者IOL屈光度計算

已有研究顯示,未經過Wang-Koch眼軸長度(Wang-Koch axial length,WK AL)校正的Haigis、Holladay 1和SRK/T公式用于高度近視或ICL手術后白內障患者,可導致IOL植入術后出現(xiàn)遠視漂移和屈光誤差[18,36-40];而Kane和經過WK AL調整的Haigis和SRK/T公式對ICL術后白內障手術的屈光效果預測性更高,這可能與研究對象為高度近視眼密切相關[41]。納入了更多測量指標的Barrett Universal Ⅱ公式在眼軸長度>30 mm的超長眼軸患者中的誤差為(0.45±0.30)D,誤差在±0.50 D內的比例可達70.0%～86.6%[42-43];而基于光線追蹤原理的Olsen公式與Barrett Universal Ⅱ公式在屈光預測性方面表現(xiàn)相似[42]。近年來,基于人工智能原理設計的Hill-RBF公式在高度近視眼人群中的術后平均誤差絕對值僅為0.20 D[43],誤差在±0.50 D內的比例高達86.6%[43],并且該公式還在通過不斷增加臨床使用數(shù)據(jù),持續(xù)進一步優(yōu)化術后屈光度的準確性[26,41]。

4 ICL手術后白內障患者IOL植入手術要點

建議充分擴瞳后再行ICL取出聯(lián)合白內障手術,推薦制作2.6～3.2 mm(必要時可以適當擴大)的角膜隧道切口[44]后將粘彈劑注入到前房,使用調位鉤將近端襻從后房調整到前房,用晶體鑷夾住ICL后縱向或對角線斜向取出,隨后白內障超聲乳化及IOL植入手術可按照正常流程進行。隨著手術設備和技術的提升以及對高度近視眼人群認識的加深,手術醫(yī)師術中應更加注重細節(jié),操作也應更加謹慎細致以減少對懸韌帶的損傷。術中如若發(fā)現(xiàn)懸韌帶松弛或部分懸韌帶斷裂,建議植入囊袋張力環(huán)或改良囊袋張力環(huán)后謹慎植入IOL[27],對于高度近視眼人群,可適當增加撕囊的直徑,以減少術后發(fā)生囊袋收縮的風險等[26],保障患者的遠期視力效果。

隨著飛秒激光技術的不斷發(fā)展,其輔助的白內障摘除手術,可以顯著減少超聲乳化能量及時間、減少角膜內皮細胞數(shù)量的丟失、減輕角膜的水腫、保持撕囊的均一性和可重復性,已被眼科醫(yī)師廣泛接受,鑒于其價格昂貴,可在經濟充?；颊咧踩牍δ苄訧OL時采用[45-47]。但其應用于ICL術后白內障患者,會因ICL的存在引起飛秒切削氣泡大量聚積、需要手動調整掃描定位以及低拱高,造成撕囊和碎核的不完全,建議謹慎使用[48-49]。

綜上所述,眼科醫(yī)師需要關注白內障患者既往是否曾接受ICL手術病史。對于既往接受ICL手術的白內障患者,可以不取出ICL直接進行生物學參數(shù)測量,但需要選擇更加精準的檢測設備以及更加精確的適用于高度近視眼人群的IOL計算公式,并根據(jù)患者的需求選擇合適的IOL類型,術后堅持規(guī)范的臨床隨訪,不斷優(yōu)化圍手術期管理,最大限度地提高ICL術后白內障患者IOL植入術的視覺效果和患者滿意度。

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