張永倩 劉紅梅 高麗娜 郭倩倩 邢民者

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(necrotizing enterocolitis of newborn,NEC)是一種嚴(yán)重威脅新生兒生命的腸道疾病,而且90%～95%發(fā)生于胎齡<36周的早產(chǎn)兒,新生兒皮下脂肪少,而體表面積與體重之比相對(duì)較大,散熱速度比較快,而且體溫中樞還沒(méi)有完全發(fā)育[1]。此外新生兒抵抗力很弱,無(wú)有效調(diào)節(jié)和維持恒溫的能力,體溫也會(huì)受到外界環(huán)境的影響而發(fā)生變化[2]。同時(shí),由于層流手術(shù)室的常溫和所使用的空氣對(duì)流模式,也會(huì)使身體的散熱性增大。因?yàn)樾律鷥旱氖中g(shù)均為全麻,隨著麻醉劑的用量,會(huì)出現(xiàn)不同的體溫變化,所以新生兒的血管收縮和寒顫是出汗時(shí)的3倍[3]。在手術(shù)之前,對(duì)皮膚進(jìn)行消毒也會(huì)降低體溫,而且在手術(shù)的時(shí)候,需要打開(kāi)腹腔,這樣會(huì)加快身體的溫度下降。而圍手術(shù)期體溫降低又與多種并發(fā)癥關(guān)系密切,包含心血管事件增加、藥物代謝減慢、蘇醒時(shí)間延長(zhǎng)、凝血功能障礙、手術(shù)部位感染、住院時(shí)間延長(zhǎng)等。成人方面主要是通過(guò)一系列被證實(shí)有效的護(hù)理干預(yù)措施用于患者圍手術(shù)期護(hù)理中,并聯(lián)合各種器材起到減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的目的,減少低體溫發(fā)生,積極預(yù)防或減少并發(fā)癥,促進(jìn)術(shù)后盡快康復(fù)[4-5]。新生兒和成人的圍手術(shù)期綜合保溫體系護(hù)理研究?jī)?nèi)容總體相似,可分為術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后3個(gè)階段[6-7]。本研究以本院的NEC患兒為例,探討綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)NEC患兒的協(xié)助作用,為NEC患者臨床工作的開(kāi)展提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性選擇2020年6月至2023年6月河北省兒童醫(yī)院行新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎病例60例,經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)通過(guò),簽訂知情同意書(shū)。入院后按數(shù)字隨機(jī)分組的方式隨機(jī)分為綜合保溫體系護(hù)理組(觀察組)和常規(guī)保溫組(對(duì)照組),每組30例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①日齡≤28 d;②符合新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎診斷具備手術(shù)治療指征者[8]。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①合并先天性心臟病者、先天性消化道畸形者;②存在多器官功能衰竭者、合并重癥急性感染者。

1.3 方法

1.3.1 常規(guī)保溫組:在術(shù)前將室內(nèi)溫度調(diào)整到24～26℃,相對(duì)濕度控制在50%～60%,并將恒溫水毯的溫度調(diào)整到38～40℃,直至手術(shù)完成?？s短滅菌時(shí)間,為新生兒進(jìn)行各項(xiàng)操作,盡可能減少無(wú)謂的接觸。合理應(yīng)用消毒液的用量,避免浸濕床單位。限制室內(nèi)人員出入,保持手術(shù)室的溫度比較穩(wěn)定。

1.3.2 綜合保溫體系護(hù)理組

1.3.2.1 術(shù)前:除上述措施外,采取患兒入手術(shù)室前30 min調(diào)節(jié)室溫27～29℃,打開(kāi)充氣加溫儀至38℃,進(jìn)行預(yù)溫,接手術(shù)前通知病房護(hù)士,預(yù)加溫轉(zhuǎn)運(yùn)患兒所需的被褥,轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室途中應(yīng)用40℃溫鹽水袋持續(xù)保溫。

1.3.2.2 術(shù)中:入手術(shù)間后將患兒放入恒溫水毯上并充氣加溫儀覆蓋患兒,再覆蓋預(yù)熱棉被。消毒時(shí)將充氣加溫儀撤至下肢,避開(kāi)消毒區(qū)域。頭部包裹鋪預(yù)加溫?zé)o菌單,避免頭部散熱。手術(shù)結(jié)束前30 min,通知病房,調(diào)節(jié)室溫27～29℃,預(yù)熱保溫箱,做好接收患兒準(zhǔn)備。

1.3.2.3 術(shù)后:①麻醉蘇醒期護(hù)理:拔除氣管導(dǎo)管后,容易造成咽喉部水腫,造成氣道阻塞,故應(yīng)注意氣道的通暢。手術(shù)結(jié)束后,患兒取下氣管插管,用11000氫化可的松噴喉,15 min/次,連噴3次。在此期間,患兒應(yīng)采取平躺的姿勢(shì),將頭部?jī)A斜到一側(cè),在肩膀下面墊上一個(gè)柔軟的枕頭,以便及時(shí)將鼻腔里的液體排出。觀察患兒的血氧飽和度,觀察患兒的呼吸、面色、肢體循環(huán)等情況,直至患兒完全蘇醒。②保持體溫恒定:術(shù)后給予輻射臺(tái)保暖,床溫28～32℃。每2～4小時(shí)測(cè)體溫1次,體溫>39℃時(shí),采取降低輻射臺(tái)床溫,松解衣被或溫水擦浴,避免使用藥物降溫,使體溫維持在36.5～37.59℃。③維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡:在禁食的過(guò)程中,血液進(jìn)行電解質(zhì)和血?dú)鈾z測(cè),要及時(shí)補(bǔ)充鉀、鈉、氯、鈣等電解質(zhì),防止出現(xiàn)失衡。還要適當(dāng)補(bǔ)充碳酸氫鈉緩解酸中毒。每日以總液量為依據(jù),制定輸液計(jì)劃,對(duì)輸液順序、滴速等做出合理的安排,還要考慮到抗生素滴入的時(shí)效性,并精確記錄輸入的排出量,確保能夠?qū)崿F(xiàn)治療目標(biāo),使1 d內(nèi)的液體能夠均勻地滴入。④繼續(xù)禁食和胃腸減壓:在手術(shù)結(jié)束后,要堅(jiān)持禁食和胃腸減壓,要保證胃管通暢,不能打折,扭曲或者受壓。如患兒出現(xiàn)嘔吐、引流量減少,說(shuō)明胃管不暢,需要使用注射器抽吸來(lái)調(diào)整胃管的深淺度,并準(zhǔn)確地記錄24 h內(nèi)的引流量、顏色、性質(zhì)。⑤預(yù)防感染:保持病室空氣新鮮,溫濕度適宜,口腔護(hù)理2次/d,保持患兒皮膚清潔干燥,勤換尿布,防止尿液浸濕傷口敷料,避免交叉感染,縮短病兒住院時(shí)間。⑥腸造瘺口的護(hù)理:每天都要定期換藥,觀察造口腸管的顏色和是否有回縮現(xiàn)象。通常情況下,術(shù)后48～72 h即可打開(kāi)造口器。要注意造口周?chē)つw的清潔和干燥,可以外用復(fù)方氧化鋅油膏,起到預(yù)防皮膚糜爛的作用。

1.4 觀察指標(biāo) (1)術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)患兒核心體溫,監(jiān)測(cè)時(shí)間點(diǎn)分別為術(shù)前、術(shù)中30、60、90 min和術(shù)畢。(2)觀察2組新生兒術(shù)后并發(fā)癥:心率增快、蘇醒期寒戰(zhàn)、低氧血癥、切口感染等。(3)觀察2組新生兒的治療效果、住院時(shí)間以及家屬護(hù)理滿(mǎn)意度評(píng)分。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 干預(yù)后患兒腸道功能得到完全改善,伴有的腹脹、便血等不良癥狀完全消失,療效為顯效;干預(yù)后患兒腸道功能較干預(yù)前明顯改善,伴有的腹脹、便血等不良癥狀較 治療前明顯減輕,療效為有效;患兒未達(dá)到前述等級(jí)標(biāo)準(zhǔn),療效為無(wú)效。總有效率=(痊愈+顯效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒術(shù)前、術(shù)中、術(shù)畢體溫比較 術(shù)前2組患兒差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),術(shù)中及術(shù)畢2組患兒體溫差異明顯(P<0.05),且觀察組患兒體溫要高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組新生兒術(shù)前、術(shù)中、術(shù)畢體溫比較 n=30,℃,

2.2 2組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較 試驗(yàn)組患兒切口感染、寒戰(zhàn)、心率增快、低氧血癥等并發(fā)癥發(fā)生率均

低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較 n=30,例(%)

2.3 2組患兒治療效果比較 2組NEC患兒治療效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患兒治療效果比較 n=30,例(%)

2.4 2組患兒住院時(shí)間以及家屬護(hù)理滿(mǎn)意度評(píng)分對(duì)比 觀察組患兒的家屬對(duì)患兒的照顧滿(mǎn)意程度明顯高于對(duì)照組,住院天數(shù)明顯少于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患兒住院時(shí)間以及家屬護(hù)理滿(mǎn)意度評(píng)分比較 n=30,

3 討論

NEC是一種以腸道黏膜損傷為主要特征的繼發(fā)性疾病,其病理特征是腸道黏膜缺血缺氧,導(dǎo)致小腸及結(jié)腸出現(xiàn)彌漫性或局灶性壞死。NEC常見(jiàn)于早產(chǎn)兒或者是剛出生的嬰兒身上,表現(xiàn)為腹脹、便血,臨床特征是腸道黏膜和腸道深層組織的壞死,多發(fā)生在回腸遠(yuǎn)端和結(jié)腸近端,而很少發(fā)生在小腸。部分兒童的腹透平片表現(xiàn)為小腸壁上的囊狀積氣。從臨床看,NEC多呈散發(fā),沒(méi)有明顯的季節(jié)變化,新生兒的排泄物也是正常的,發(fā)病時(shí)間一般在出生后2～3周,發(fā)病高峰期在出生后2～10 d;此外,男性NEC患兒要多于女性[9]。NEC有以下幾種常見(jiàn)臨床表現(xiàn):(1)患兒出現(xiàn)腹脹,腸鳴音減弱的現(xiàn)象。病情不嚴(yán)重表現(xiàn)為腹脹,病情嚴(yán)重不僅有腹脹還會(huì)伴有腸鳴音減弱甚至消失的現(xiàn)象[10-11]。(2)患兒出現(xiàn)嘔吐。(3)患兒出現(xiàn)腹瀉、血便。有的新生兒的糞便沒(méi)有明顯的腹瀉、血便,只有糞便中的隱血。(4)全身性表現(xiàn)。NEC患兒常見(jiàn)的癥狀有酸中毒、黃疸加重、休克等[12-13]。早產(chǎn)、缺氧、細(xì)菌感染等原因都會(huì)導(dǎo)致NEC。且該病病情進(jìn)展快,對(duì)患兒的健康影響很大,甚至?xí)＜吧?NEC也是導(dǎo)致新生兒死亡的主因[14-15]。

由于這類(lèi)疾病和對(duì)象的特殊性,除了有針對(duì)性的治療之外,還需要通過(guò)護(hù)理介入來(lái)對(duì)治療效果進(jìn)行進(jìn)一步的優(yōu)化[16]。梁銀華等[17]對(duì)新生兒在腹腔外科手術(shù)中防止術(shù)中低體溫的集束化護(hù)理應(yīng)用進(jìn)行了總結(jié),與傳統(tǒng)的圍手術(shù)期護(hù)理措施相比較護(hù)理經(jīng)過(guò)部分改良優(yōu)化更符合新生兒手術(shù)患兒的需要,在新生兒腹部手術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理過(guò)程中,綜合保溫能夠安全、有效地降低兒童的心理、生理應(yīng)激反應(yīng),加快兒童的康復(fù)進(jìn)程,還能有效地提升兒童家屬對(duì)護(hù)理工作的滿(mǎn)意度。劉梅[18]報(bào)告了綜合保溫系統(tǒng)在新生兒剖腹手術(shù)中對(duì)低溫的預(yù)防作用,綜合保溫系統(tǒng)的圍手術(shù)期管理可以顯著地減少患者的平均住院時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,并提升了患者的家庭滿(mǎn)意度。綜合保溫體系在NEC圍手術(shù)期低體溫預(yù)防研究國(guó)內(nèi)未見(jiàn)報(bào)道。以往的常規(guī)護(hù)理在護(hù)理內(nèi)容上具有盲目性和被動(dòng)性,造成了護(hù)理效果不佳。目前,護(hù)理工作的質(zhì)量和水平都得到了很大的提高,護(hù)理工作必須圍繞護(hù)理流程進(jìn)行,保證了護(hù)理的全面化、系統(tǒng)化。綜合護(hù)理的出現(xiàn)彌補(bǔ)了常規(guī)護(hù)理的不足之處,使其護(hù)理效果得到增強(qiáng),改善了患兒的預(yù)后。有相關(guān)研究證實(shí),對(duì)NEC患兒進(jìn)行有效的護(hù)理干預(yù),可以使兒童的狀況得到改善,生活質(zhì)量得到提高,并且可以降低并發(fā)癥的發(fā)生率[19-21]。上述結(jié)果本研究一致。

目前省內(nèi)NEC率逐年增高,兒童醫(yī)院外科醫(yī)療資源相對(duì)短缺,通過(guò)把綜合保溫體系護(hù)理理念應(yīng)用在NEC手術(shù)的研究,采用綜合保溫體系減少新生兒死亡率,減少術(shù)后并發(fā)癥,節(jié)省醫(yī)療資源,更大程度減少手術(shù)對(duì)新生兒的創(chuàng)傷,有助于加速新生兒的術(shù)后恢復(fù),提高國(guó)內(nèi)整體醫(yī)療水平。另外一方面減少新生兒住院時(shí)間和手術(shù)費(fèi)用,具有重要的經(jīng)濟(jì)價(jià)值和社會(huì)價(jià)值。