寇林利 寧博 毛亞妮 趙明君

基金項(xiàng)目?陜西省省級院士工作站建設(shè)項(xiàng)目，編號：陜組通字〔2019〕49號-30；陜西省名中醫(yī)趙明君傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目（No.2019007）；陜西省教育廳重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室項(xiàng)目（No.22JS005）

作者單位?1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)（陜西咸陽712046）；2.咸陽市中心醫(yī)院；3.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院（陜西咸陽712021）

通訊作者?趙明君，E-mail：zmj7125@163.com。

引用信息?寇林利，寧博，毛亞妮，等.基于中醫(yī)“形-氣-神同調(diào)”理論探討冠狀動脈血運(yùn)重建后雙心疾病康復(fù)五大處方的制定［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（7）：1331-1335.

摘要?形-氣-神三者是將機(jī)體周身統(tǒng)一為整體的重要物質(zhì)，冠狀動脈血運(yùn)重建后雙心疾病涵蓋了心臟之形、氣、神三方面病變，三者相互影響、共同作用促使疾病發(fā)生發(fā)展。西醫(yī)則以心臟器質(zhì)、功能病變及精神心理障礙之間的病理互損概述此病。雙心康復(fù)是由個(gè)性化心理、運(yùn)動、營養(yǎng)、戒煙及藥物處方組成的針對雙心疾病的預(yù)防-診治-康復(fù)過程全方位、系統(tǒng)化跟蹤管理的綜合治療模式，其臨床價(jià)值已在國內(nèi)外心血管領(lǐng)域獲得廣泛認(rèn)可，但雙心康復(fù)的開展和實(shí)施在國內(nèi)還不成熟。因此，本研究基于中醫(yī)“形-氣-神同調(diào)”理論，結(jié)合現(xiàn)代雙心康復(fù)模式及我國傳統(tǒng)中醫(yī)康復(fù)要素，主要從冠狀動脈血運(yùn)重建后雙心疾病“五大處方”的制定入手，以更具體、更深入、更規(guī)范的中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)方案使“雙心康復(fù)”更充分合理地被認(rèn)知、接受和應(yīng)用，以此促進(jìn)雙心康復(fù)在我國各級醫(yī)療層面的開展實(shí)施，更重要的是使此類病人最大程度獲益，降低疾病復(fù)發(fā)率，幫助病人擺脫病痛及負(fù)性情緒，早日回歸社會，為其雙心健康保駕護(hù)航。

關(guān)鍵詞?血運(yùn)重建后；雙心康復(fù)；形-氣-神同調(diào)；

五大處方

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.07.033

雙心醫(yī)學(xué)（psycho-cardiology）作為心臟-心理新興交叉學(xué)科，近年來發(fā)展迅猛，可能由于雙心疾病逐年攀升的發(fā)病率及較低的治愈率，其臨床治療方式較單一，常規(guī)的藥物聯(lián)合治療不僅容易產(chǎn)生依賴、副反應(yīng)，難以達(dá)到預(yù)期效果甚至導(dǎo)致病情反彈加重。據(jù)流行病學(xué)顯示，心血管疾病病人較常人更容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等精神心理障礙，尤其在經(jīng)過心臟急性不良事件治療后，如冠狀動脈血運(yùn)重建術(shù)后，分別有50.8%、56.7%的病人出現(xiàn)抑郁、焦慮的心理狀態(tài)，圍術(shù)期此比例甚至達(dá)52.41%、65.32%［1］。而另有數(shù)據(jù)顯示術(shù)后進(jìn)入康復(fù)流程的病人，出現(xiàn)抑郁、焦慮的比例可降至32.25%、35.48%，其療效與康復(fù)療程有明顯相關(guān)性［2-3］。由此證明，雙心康復(fù)（psycho-cardiology rehabilitation，CR）模式在改善雙心疾病進(jìn)展及預(yù)后、降低復(fù)發(fā)率方面頗有收益。中醫(yī)將雙心疾病歸于“心悸”“怔忡”“虛勞”“百合病”“臟躁”之范疇，其病機(jī)不外“陽氣虛”“痰血瘀”之本虛標(biāo)實(shí)。中醫(yī)傳統(tǒng)康復(fù)理論就“整體觀念、天人合一、陰平陽秘、臟腑和合、經(jīng)絡(luò)通調(diào)”為基礎(chǔ)思想形成了“形神結(jié)合、內(nèi)外結(jié)合、藥食結(jié)合、自然康復(fù)與治療康復(fù)結(jié)合”等一系列指導(dǎo)原則供臨床應(yīng)用，這很大程度上促進(jìn)了中醫(yī)理論與現(xiàn)代康復(fù)體系的有機(jī)融合。因此，雙心疾病就發(fā)生發(fā)展進(jìn)程來講可歸納為心臟之形-氣-神3個(gè)層次的病理演變，且無特定次序，三者生理相隨，病理相損，可先后或同時(shí)對機(jī)體產(chǎn)生影響而引發(fā)疾病。本研究將以此理論為指導(dǎo)，將中醫(yī)康復(fù)理論與方法嵌合于現(xiàn)代康復(fù)療愈過程，以分析總結(jié)集運(yùn)動、營養(yǎng)、戒煙、心理（睡眠）及藥物于一體的中西醫(yī)結(jié)合雙心康復(fù)指導(dǎo)方案，旨在預(yù)防或緩解冠心病血運(yùn)重建后的一系列雙心問題，促進(jìn)雙心康復(fù)。

1?理論溯源

1.1?形-氣-神及相互關(guān)系

中醫(yī)“整體觀念、天人相應(yīng)”思想衍生了形-氣-神三位一體的生命觀?！鹅`樞·天年》云：“血?dú)庖押?，營衛(wèi)已通，五臟已成，神氣舍心，魂魄畢具，乃成為人”?！靶巍奔磧?nèi)而五臟六腑，外而皮脈肉筋骨之形體結(jié)構(gòu)；“氣”則為五臟六腑生化，充斥機(jī)體絡(luò)脈內(nèi)外的精微物質(zhì)；“神”即主宰生命活動的神、魂、意、志、魄，是人體生命活動的基礎(chǔ)。三者高度合一共同構(gòu)成了人體生命活動的基礎(chǔ)、原動力及核心規(guī)律與狀態(tài)。《淮南子》載：“形者，生之舍也；氣者，生之充也；神者，生之制也。一失位則三者傷矣?！毙螢楦箽馍幌?、充養(yǎng)周身。氣為形、神之用，臟腑、神明保持正常生理功能又需借助精微物質(zhì)的氣化作用?！端貑枴の宄Ｕ笳摗吩疲骸案谥姓?，命曰神機(jī)，神去則機(jī)息”，神在人體氣化過程，即氣機(jī)升降出入中有重要調(diào)節(jié)作用，而臟腑之氣機(jī)充沛、升降有序亦是神維持驅(qū)動作用的重要保障?？梢娦巍狻⑸袢呋ジビ?，氣與神均無法脫離有形機(jī)體而存在，有形機(jī)體離決神與氣即為生命活動的終止，正所謂“神氣皆去，形骸獨(dú)居而終矣”［4］。

1.2?形-氣-神與雙心疾病

《內(nèi)經(jīng)》中以強(qiáng)調(diào)“中醫(yī)學(xué)生命觀”的形式奠定了“雙心”理論基礎(chǔ)，其中“心主血脈”“心主神明”決定了心既為承載化生精微物質(zhì)的有形“血脈之心”，亦是主宰精神情志的“神明之心”，雙心同生共存，如“形-氣-神”互根互用，主導(dǎo)著“心”之各種生理病理變化。

1.2.1?形之變與雙心疾病

《靈樞·平人絕谷》云：“血脈和利，精神乃居?！毖}由心發(fā)至周身，是精微物質(zhì)的氣化通道，血脈和，氣血利，神方有所養(yǎng)。而冠狀動脈血運(yùn)重建手段可開通狹窄或閉塞的血管，溝通血脈經(jīng)絡(luò)，在功效方面與中藥破血逐瘀之藥類似，屬于中醫(yī)“祛邪”之法，但在祛邪的同時(shí)對心臟解剖結(jié)構(gòu)之形、精微運(yùn)輸之氣及神藏之居均產(chǎn)生一定程度的損傷。終將導(dǎo)致心縮無力、絡(luò)道不暢，精微物質(zhì)輸布失常，神失所養(yǎng)，不安其位而出現(xiàn)精神心理障礙，同時(shí)加重原有的器質(zhì)性病變，如此形成惡性循環(huán)，是祛邪傷正的過程。

1.2.2?氣之變與雙心疾病

氣即營衛(wèi)之氣，根于腎之元?dú)猓湟云⑽钢?，得肝之疏泄而后?jīng)心肺輸布全身。臟腑氣機(jī)升降出入即“氣化”的過程，亦是營衛(wèi)化生之源，提供充養(yǎng)心臟的重要精微物質(zhì)?！夺t(yī)學(xué)真?zhèn)鳌份d“氣為血之帥”，故營衛(wèi)之氣隨脈道各行內(nèi)外，各司其職，分別維持脈管的舒縮及脈中物質(zhì)的調(diào)和，濡養(yǎng)脈體。若臟腑氣化失常，營衛(wèi)之氣匱乏，致脈體失養(yǎng)、脈絡(luò)受損、氣血滯澀、心血失充，日久則心之形衰神疲，導(dǎo)致病人出現(xiàn)器質(zhì)性及精神心理病變。另外中醫(yī)之“氣化”與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證明參與雙心疾病發(fā)生發(fā)展的炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激、神經(jīng)-內(nèi)分泌調(diào)節(jié)等機(jī)制密切相關(guān)［5-7］。

1.2.3?神之變與雙心疾病

“神、魂、意、志、魄”的變化對機(jī)體的影響與“七情致病”聯(lián)系密切，“神之變”是七情傷內(nèi)量變到質(zhì)變的病理結(jié)果?！端貑枴づe痛論》云：“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下……驚則氣亂……思則氣結(jié)”，可見神志異常影響氣化過程。《類經(jīng)》曰：“情志之傷，雖五臟各有所屬，然求其所由，則無不從心而發(fā)”，指出七情過閾終會損及心神，致氣機(jī)紊亂，脈絡(luò)閉阻，形體失養(yǎng)。與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)討論的負(fù)性情緒導(dǎo)致自主神經(jīng)功能紊亂、兒茶酚胺及血管活性物質(zhì)分泌增多、交感神經(jīng)興奮、心肌線粒體代謝加快、冠狀動脈痙攣等引起冠狀動脈狹窄及心臟缺血缺氧的過程類似［8］。

2?基于“形-氣-神”共調(diào)的雙心康復(fù)五大處方

中醫(yī)康復(fù)以“治未病”思想立意而開枝散葉，主要包含未病先防、易病防發(fā)、既病防傳及瘥后防復(fù)4個(gè)部分［9］，強(qiáng)調(diào)康復(fù)過程以自然康復(fù)為主，治療康復(fù)為輔。《青囊秘錄》指出：“善醫(yī)者先醫(yī)其心，而后醫(yī)其身，其次則醫(yī)其病?！敝赋鲈诩膊】祻?fù)療愈過程中應(yīng)注重先養(yǎng)神、后調(diào)氣、再固形之規(guī)律。養(yǎng)神固形可御氣之竄，調(diào)氣養(yǎng)神可防形之變，調(diào)氣固形可祛神之亂。

2.1?心理處方

養(yǎng)神以調(diào)氣固形是雙心康復(fù)五大處方的基礎(chǔ)?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗分刑岬剑骸靶误w不敝，精神不散?！备叨雀爬藱C(jī)體“形與神”在生理與病理方面的緊密聯(lián)系，而冠狀動脈血運(yùn)重建后雙心疾病的發(fā)生發(fā)展被認(rèn)為不僅僅是由于“血脈之心”形的耗損，更責(zé)于“神明之心”神的功能障礙，現(xiàn)代醫(yī)家也越來越重視“形神共調(diào)”治療原則，并通過大量臨床實(shí)踐指出了“養(yǎng)神調(diào)氣”的重要治療意義。中醫(yī)學(xué)理論指出，廣義的神即人體生命活動的外在表現(xiàn)，而狹義的神則包涵了精神、意識、情志、思維等多方面，這為以“養(yǎng)神調(diào)神”為基礎(chǔ)治療雙心疾病提供了理論方法與指導(dǎo)。首先，以“痰、瘀、郁、虛”為病理基礎(chǔ)擾亂心神而發(fā)為此病者，可分別選用豁痰散結(jié)以輕形寧神、益腎活血以充形安神、理氣開郁以活形調(diào)神、補(bǔ)脾益氣以補(bǔ)形養(yǎng)神之方藥干預(yù)，臨證中以瓜蔞薤白半夏湯/小陷胸湯/溫膽湯、交泰丸/六味地黃丸、小柴胡湯/柴胡龍骨牡蠣湯、四君子湯/歸脾湯等基礎(chǔ)方加減運(yùn)用，療效尚可［10］。同時(shí)，中醫(yī)心理學(xué)在發(fā)展過程中形成的開導(dǎo)解惑（認(rèn)知行為療法）、移精變氣（注意力轉(zhuǎn)移法）、順情從意、情志相勝、意志以繩、五音療愈等心理干預(yù)措施也在提高病人治療信心、變換其思維、順從其心意、規(guī)正其意志方面達(dá)到“養(yǎng)神調(diào)氣”療效。任建寧［11］通過針刺督脈及背俞穴（百會、四神聰、大椎、身柱、心俞、肝俞）結(jié)合甘麥大棗湯，在調(diào)節(jié)督脈經(jīng)氣，寧心神，充髓海，復(fù)元神的基礎(chǔ)上養(yǎng)心陰，安心神，在抑郁癥的治療上取得了良好的效果。郭小軒［12］還發(fā)現(xiàn)基于認(rèn)知行為療法的針刺的有效率較單純常規(guī)針刺高7%，證明了相對客觀的認(rèn)知與思維可對病人進(jìn)行一定的開導(dǎo)解惑，改善病人對外界事物的心理反應(yīng)及不良行為狀態(tài)，達(dá)到“調(diào)神”之功效而發(fā)揮抗神志疾病作用。Allen等［13］鼓勵(lì)焦慮、抑郁病人進(jìn)行連續(xù)的積極書寫活動，發(fā)現(xiàn)治療組病人精神心理狀態(tài)得到明顯改善，證明持續(xù)的“移精變氣”，即注意力轉(zhuǎn)移法是養(yǎng)神調(diào)氣而轉(zhuǎn)換意識的重要途徑。另外，諸多醫(yī)家通過“情志”調(diào)節(jié)以養(yǎng)神調(diào)氣，仍可達(dá)到制約或消除不良情志狀態(tài)，梳理神明或使神明歸位之目的，根據(jù)《素問·陰陽應(yīng)象大論》所載：“怒傷肝，悲勝怒……喜傷心，恐勝喜……思傷脾，怒勝思……憂傷肺，喜勝憂……恐傷腎，思勝恐”，五行相克原理為情志相勝法之理論基礎(chǔ)。一項(xiàng)隨機(jī)臨床研究通過促進(jìn)憤怒情緒的表達(dá)扭轉(zhuǎn)病人抑郁的傾向獲得了顯著療效［14］，證明了以“怒勝思”，即表達(dá)憤怒來扭轉(zhuǎn)“思”之傷神狀態(tài)的有效性；同理，“喜勝憂”之法也被證明可以調(diào)整抑郁癥病人的負(fù)性認(rèn)知加工偏向，“喜”的狀態(tài)激活可扭轉(zhuǎn)此類病人的負(fù)性認(rèn)知習(xí)慣［15］，可見七情轉(zhuǎn)換在養(yǎng)神調(diào)氣預(yù)防神志疾病中的重要作用。因此，現(xiàn)代心理處方可在抗焦慮、抑郁等藥物基礎(chǔ)上結(jié)合中醫(yī)方藥、針刺及心理干預(yù)方法共奏養(yǎng)神調(diào)氣以固形之作用，重在使神明歸其位而發(fā)揮正常生理功能，為雙心康復(fù)奠定基礎(chǔ)，正如《素問·上古天真論》曰：“恬淡虛無，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來?！?/p>

2.2?運(yùn)動處方

調(diào)氣以固形養(yǎng)神是雙心康復(fù)五大處方的核心。雙心疾病多屬陰盛陽虛之證，陰多則郁，陽動則郁開?！夺t(yī)效秘傳》載：“動而生陽，靜而生陰”“陽者衛(wèi)外而為固也”，強(qiáng)調(diào)了運(yùn)動在機(jī)體受損后恢復(fù)過程中的重要性，冠狀動脈血運(yùn)重建術(shù)后機(jī)體處于心臟形體功能受損、運(yùn)動能力下降、機(jī)體神志緊張的狀態(tài)，亟需調(diào)氣以固形養(yǎng)神。傳統(tǒng)中醫(yī)導(dǎo)引術(shù)包括太極拳、八段錦、氣功、五禽戲、易筋經(jīng)等均強(qiáng)調(diào)在執(zhí)行過程中“心神宜靜，形體宜動”的原則及恢復(fù)“氣”之生理功能的方法及意義，形、氣、神三者有機(jī)結(jié)合，以意念之氣引領(lǐng)肢體活動，疏通全身氣血、調(diào)節(jié)氣息、強(qiáng)筋健骨，并配合站樁、靜坐、冥想等達(dá)到動靜結(jié)合、陰平陽秘的平衡狀態(tài)。現(xiàn)代運(yùn)動康復(fù)處方中耐力運(yùn)動以有氧、大幅度、高強(qiáng)度、大肌群參與而“升陽”，抗阻運(yùn)動以無氧、小幅度、低強(qiáng)度、小肌群參與而“調(diào)陰”，被譽(yù)為運(yùn)動康復(fù)療法“黃金搭檔”，同樣是從中醫(yī)陰陽平衡理論出發(fā)，調(diào)動全身氣血津液，使經(jīng)絡(luò)通暢、臟腑和合，筋骨充養(yǎng)而達(dá)到神明清凈、體魄強(qiáng)健之目的［16］。高嘉良等［17-18］總結(jié)文獻(xiàn)得出，太極拳、八段錦等中醫(yī)傳統(tǒng)運(yùn)動強(qiáng)度適中、安全性好，且有改善血脂等心血管病變危險(xiǎn)因素、調(diào)節(jié)自主神經(jīng)、改善心肌功能、提高病人運(yùn)動能力及生活質(zhì)量的作用。一項(xiàng)關(guān)于五禽戲的隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）研究表明，五禽戲通過吐納導(dǎo)引，通經(jīng)舒絡(luò)將機(jī)體元?dú)?、水谷精微等暢達(dá)五臟六腑及周身絡(luò)脈，而達(dá)到消除強(qiáng)迫癥、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮等負(fù)性情緒的效果［19］?，F(xiàn)代運(yùn)動康復(fù)處方針對冠狀動脈受損后獲益機(jī)制以提高運(yùn)動耐量、促進(jìn)冠狀動脈側(cè)支循環(huán)形成、改善癥狀、減少心肌耗氧、調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能、增強(qiáng)骨骼肌力量、改善預(yù)后而提高雙心疾病病人社會生活質(zhì)量為主［20］，與中醫(yī)傳統(tǒng)康復(fù)技術(shù)結(jié)合，可揚(yáng)長避短，進(jìn)一步促進(jìn)處方個(gè)性化、提高康復(fù)預(yù)期效果。需要強(qiáng)調(diào)的是，雙心康復(fù)目前臨床分期包括住院康復(fù)急性期（Ⅰ期）、出院門診康復(fù)穩(wěn)定期（Ⅱ期）、院外長期康復(fù)維持期（Ⅲ期）3個(gè)階段，運(yùn)動康復(fù)的進(jìn)行標(biāo)志著雙心康復(fù)療程的開始，而在心肺運(yùn)動試驗(yàn)（cardiopulmonary exercise testing，CPET）進(jìn)行安全評估后盡早進(jìn)入康復(fù)程序?qū)膊】祻?fù)及機(jī)體獲益起關(guān)鍵作用［21-22］。

2.3?營養(yǎng)處方

固形以調(diào)氣養(yǎng)神是雙心康復(fù)五大處方的重點(diǎn)。雙心疾病的發(fā)生發(fā)展受膳食營養(yǎng)之環(huán)境因素的影響，《素問·藏氣法時(shí)論》言：“五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益，五菜為充，氣味合而服之，以補(bǔ)精益氣?！蔽骞扔形逦叮峥喔市料陶咭?，五味過極則生百病?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》載：“味厚者為陰……氣厚者為陽……陽化氣，陰成形”，強(qiáng)調(diào)了雙心疾病病人應(yīng)棄味厚者而食之。有研究指出攝入過多的碳水化合物、飽和脂肪及膽固醇而缺乏果蔬是冠狀動脈病變的潛在高危因素，而冠狀動脈病變

病人應(yīng)以低鹽、少糖、低膽固醇、高膳食纖維及優(yōu)質(zhì)蛋白飲食為主［23］。此外，中醫(yī)常以藥食同源理論指導(dǎo)臨床，收效甚佳，在防治慢性疾病中有突出貢獻(xiàn)［24］。有研究發(fā)現(xiàn)多數(shù)藥食同源中藥中的黃酮、皂苷等抗氧化成分活性極強(qiáng)，如人參、柴胡、黃芪、麥冬、山楂、甘草、靈芝、百合、合歡花等，通過對抗氧化應(yīng)激、抑制血管活性物質(zhì)釋放、消除自由基、抑制單胺類神經(jīng)遞質(zhì)、消除負(fù)性情緒等多機(jī)制、多靶點(diǎn)防治雙心疾病，于日常膳食中應(yīng)用安全性高、可持續(xù)性強(qiáng)［25-28］。由此可見，現(xiàn)代雙心康復(fù)營養(yǎng)處方的制定應(yīng)結(jié)合藥食同源理論，以維持現(xiàn)有膳食平衡?，F(xiàn)代基本膳食平衡首先需通過個(gè)體基礎(chǔ)代謝率和體力活動水平計(jì)算病人每日所需能量，以輕體力肥胖者為例，若以減輕體重以固形調(diào)氣養(yǎng)神，控制疾病發(fā)展為主要康復(fù)目標(biāo)，則每日膳食攝入量應(yīng)為：標(biāo)準(zhǔn)體重（身高－105）×（20～25）kcal/kg，再按照共識［29］推薦比例碳水60%，蛋白15%，脂質(zhì)25%分別計(jì)算出份數(shù)［90 kcal（1 kcal＝4.184 kJ）為1個(gè)交換份］，鈉鹽及乙醇的攝入也以不超過5 g/d、20 g/d為目標(biāo)。正所謂五谷衡者形體適、氣味和，輔以藥食同源則更能發(fā)揮固形調(diào)氣養(yǎng)神之積極功效，是促進(jìn)雙心康復(fù)的重點(diǎn)。

2.4?戒煙處方

調(diào)氣以養(yǎng)神固形是雙心康復(fù)五大處方的關(guān)鍵。雙心疾病發(fā)生與發(fā)展速度與煙草吸食量高度相關(guān)，目前已成為其主要危險(xiǎn)因素?！独侠虾阊浴份d：“煙草味辛性燥，灼耗津液，吸之下咽，肺胃受之，熏蒸心竅?！敝赋鰺煵轂椤靶翢帷敝诓挥X中致機(jī)體津涸液枯，漸失濡養(yǎng)而發(fā)病。張璐《本經(jīng)逢原》：“毒草之氣，熏灼臟腑，游行經(jīng)絡(luò)，能無壯火散氣之虞？”長久吸食煙草者，體內(nèi)熱毒積聚，氣隨津耗傷，血隨氣而滯澀，入絡(luò)而傳及五臟六腑，臟腑失和日久成大疾。而煙草依賴與否往往與病人個(gè)體意志強(qiáng)弱及相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)釋放相關(guān)，即中醫(yī)上“氣”與“神”的調(diào)控作用。中醫(yī)之戒煙手段往往從調(diào)氣養(yǎng)神入手，目前主要以針刺、耳穴、電針、穴位貼敷等穴位刺激及中藥湯劑為主［30］。Chae等［31］研究發(fā)現(xiàn)，針刺“神門”穴，持續(xù)3 d，對煙草戒斷過程中出現(xiàn)的焦慮、抑郁等戒斷反應(yīng)有明顯改善。另外，針刺百會、印堂、列缺、合谷，結(jié)合單側(cè)神門、肺、胃、內(nèi)分泌、皮質(zhì)下、交感耳穴貼敷，每周2次，持續(xù)8周干預(yù)戒煙綜合征相較尼古丁戒煙貼療效更為顯著［32］。何波運(yùn)等［33］通過以戒煙茶干預(yù)煙草依賴癥病人，結(jié)果顯示3～5 d開始病人吸食煙草無味，總有效率高達(dá)95%。戒煙茶中以冬蟲夏草為君藥，首先對抗煙草中有害成分，輔以黃芪、麥冬、益智仁、黨參、枸杞子、珍珠等，升陽的同時(shí)滋養(yǎng)心陰以制相火，共奏抵御外邪、充養(yǎng)正氣之功。除此之外，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)戒煙處方包括行為療法和“5A/5R”心理療法、尼古丁替代療法、藥物療法，在各大醫(yī)院戒煙門診中應(yīng)用廣泛且療效確切［34］。總之，參與者對戒煙的認(rèn)知、體驗(yàn)、態(tài)度及信念對戒煙方案的開展及運(yùn)行起決定性作用，而結(jié)合中醫(yī)戒煙手段恰可加強(qiáng)病人戒煙動機(jī)與意愿，增強(qiáng)其治療信心，因此是戒煙處方獲益的關(guān)鍵，也是中醫(yī)雙心康復(fù)調(diào)氣以養(yǎng)神固形的關(guān)鍵條件。

2.5?藥物處方

養(yǎng)神以固形調(diào)氣是雙心康復(fù)五大處方的動力。雙心疾病常因“血脈之心”與“神明之心”生理功能先后或同時(shí)受損而發(fā)病，其病機(jī)互相轉(zhuǎn)化，造成“因郁致病、因病致郁”的病理互損狀態(tài)。《素問·調(diào)經(jīng)論》曰：“心藏神，故曰心為神之宅也，神為心之主也。”《靈樞·本神》曰：“得神者昌，失神者亡。”均指出了脫離“神”后的心臟形體，猶如失去主宰力量而逐漸耗損終致功能下降，乃生大疾。根據(jù)《雙心疾病中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識》［35］及諸多學(xué)者對此病中醫(yī)證候研究發(fā)現(xiàn)［36-38］，本病證候仍以血瘀為主，同時(shí)兼氣滯、氣虛、痰濁等證素，日久皆可上擾心神而致神志病發(fā)，因此“養(yǎng)”心神應(yīng)根據(jù)其致病特點(diǎn)遵循“以補(bǔ)為養(yǎng)，以通為養(yǎng)，以安為養(yǎng)，以和為養(yǎng)”的臨證診療思路：一是補(bǔ)益心、脾、腎，心之氣血陰陽虛乏不能充養(yǎng)五臟，故補(bǔ)益不應(yīng)只顧心，腎者為五臟之根本，腎之精氣虧虛，各臟腑功能推動無力，氣虛、氣郁、寒邪、血虛等因素導(dǎo)致脈道受阻，氣機(jī)阻滯、脈道通行不利影響心神之功能，虛實(shí)相兼而致情志病的發(fā)生，脾胃氣血生化乏源，氣血虛衰，脈道不通，痰飲、水濕、瘀血留滯，直接損傷“血脈之心”，“神明之心”難以滋養(yǎng)而發(fā)為此病，據(jù)此一貫煎、交泰丸、六味地黃丸及歸脾丸、八珍湯、四君子湯在臨證應(yīng)用較廣泛；二是化痰、理氣、活血以通滯，心脾腎三臟氣血虛乏而致“氣、痰、瘀”病理因素的產(chǎn)生與累積，通過臟腑經(jīng)絡(luò)傳變最終使脈絡(luò)狹窄阻塞，進(jìn)一步加重各臟腑氣血的生成與運(yùn)行，同時(shí)可蒙蔽清竅、擾亂心神，因此臨證多以“通法”干預(yù)，常用方藥以溫膽湯、瓜蔞薤白半夏湯、越鞠丸、桃紅四物湯等為基礎(chǔ)靈活加減［10，39］；三是寧心安神，各種病理因素在體內(nèi)久郁化火、傷及心神也是神志病的重要發(fā)病因素之一，此時(shí)需在“通”的基礎(chǔ)上適當(dāng)加用“制心火”之品以安神，如生龍牡、牡丹皮、山梔子等；四是調(diào)和肝脾，精神情志的變化導(dǎo)致的氣機(jī)郁滯可生諸邪而達(dá)全身，上致心神不寧，中致肝脾郁滯，下致氣化不利，肝脾兩臟作為全身氣機(jī)調(diào)節(jié)的樞紐，可通暢全身氣血而使郁滯自散，是雙心疾病治療的關(guān)鍵，目前臨證以小柴胡湯、逍遙散、四逆散為主要基礎(chǔ)方。此外，隨著雙心疾病被重視，近年中成藥如養(yǎng)心氏片、心可舒、心靈丸等的相繼問世更加豐富了此病治療手段，但萬變不離其宗，其組方原理、應(yīng)用原則均遵循“以補(bǔ)為養(yǎng)，以通為養(yǎng)，以安為養(yǎng)，以和為養(yǎng)”之基本原則［40-42］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要以心血管疾病用藥及抗焦慮抑郁藥物的聯(lián)合應(yīng)用來對抗雙心疾病，預(yù)期效果不明顯、諸多不良反應(yīng)及低安全性等問題層出不窮，這也是近年來中西醫(yī)結(jié)合治療雙心疾病不斷被大量研究，并在證明其臨床安全性及療效價(jià)值后被廣泛應(yīng)用的原因之一［43］。

3?小?結(jié)

雙心康復(fù)是涉及心臟病學(xué)、心理學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、運(yùn)動醫(yī)學(xué)、營養(yǎng)學(xué)、行為醫(yī)學(xué)和預(yù)防醫(yī)學(xué)的多學(xué)科、全方位的醫(yī)學(xué)療愈手段，主要目的是為雙心疾病病人提供從就診開始至門診或住院期間及之后的科學(xué)規(guī)范化管理。雙心疾病的發(fā)生發(fā)展過程涉及形-氣-神3個(gè)層次，相互影響，共同作用。因此在其康復(fù)療愈過程中，應(yīng)該針對“養(yǎng)神、調(diào)氣、固形”三方面進(jìn)行側(cè)重性聯(lián)合干預(yù)，雙心康復(fù)五大處方的應(yīng)用有效解決了三者之間的側(cè)重轉(zhuǎn)換，其中心理與藥物處方重在養(yǎng)神，輔以調(diào)氣固形；運(yùn)動與戒煙處方重在調(diào)氣，輔以固形養(yǎng)神；營養(yǎng)處方重在固形，輔以調(diào)氣養(yǎng)神。五大處方涵蓋中西醫(yī)康復(fù)理論與技術(shù)手段，集整體康復(fù)、辨證康復(fù)、功能康復(fù)于一體，有望成為目前臨床上冠狀動脈血運(yùn)重建術(shù)后雙心疾病病人的首選療愈手段。國外一項(xiàng)全球性調(diào)查研究顯示目前有54.7%的國家相繼開展并推行基于“五大處方”的雙心康復(fù)管理模式，并取得了較好的臨床療效［44］，說明雙心康復(fù)正處于關(guān)鍵上升時(shí)期，這將敦促我們應(yīng)以中醫(yī)傳統(tǒng)康復(fù)理論及技術(shù)為根本，當(dāng)代先進(jìn)生物科學(xué)技術(shù)為動力，將兩者有機(jī)結(jié)合，立足社會、國家、個(gè)人多個(gè)層面，足夠重視雙心康復(fù)模式并在實(shí)踐中不斷完善優(yōu)化，才能從中最大程度獲益，使本無法重新融入社會承擔(dān)工作的雙心疾病病人擺脫心身困境，以達(dá)到雙心康復(fù)的預(yù)期目標(biāo)，促進(jìn)我國中西醫(yī)康復(fù)事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

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（收稿日期：2022-11-16）

（本文編輯王麗）