1?前?言

腦卒中具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率和高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)，且呈年輕化趨勢，對(duì)人類健康的危害已成為世界性難題，更是我國居民的第一位死因［1-2］。我國腦卒中每年新發(fā)病例近200萬人次［1，3］，其中約80%為缺血性腦卒中。盡管目前國內(nèi)外研究對(duì)缺血性腦卒中的急性期管理及二級(jí)預(yù)防做出巨大努力，總結(jié)出相應(yīng)的指南及共識(shí)［4-5］指導(dǎo)臨床實(shí)踐，但仍不能有效阻止腦梗死發(fā)病的增長趨勢［1，6］。

中醫(yī)遵循整體觀念、辨證施治，對(duì)腦梗死急性期診治多根據(jù)證候?qū)W表現(xiàn)進(jìn)行辨證分型，根據(jù)證型并結(jié)合藥物的屬性分別施以相應(yīng)的中藥進(jìn)行治療［7-9］，但這種辨證方法無公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，且復(fù)雜的分型常不統(tǒng)一［9-15］，療效較常規(guī)西醫(yī)治療未能體現(xiàn)出明顯優(yōu)勢。

近年來，中西醫(yī)結(jié)合治療腦梗死急性期的療效優(yōu)勢引起不少西醫(yī)臨床醫(yī)生的興趣，并逐漸被人們所認(rèn)可。值得指出的是，以往文獻(xiàn)發(fā)表的相應(yīng)共識(shí)［13-15］雖較單一的中醫(yī)、西醫(yī)共識(shí)內(nèi)容更豐富，但多為中醫(yī)、西醫(yī)診療思路與方法的疊加，雖然拓展了診療視野但大多西醫(yī)醫(yī)生仍不易在臨床重復(fù)?！吨腥A人民共和國中醫(yī)藥法》明確指出“國家鼓勵(lì)中醫(yī)、西醫(yī)相互學(xué)習(xí)，相互補(bǔ)充，協(xié)調(diào)發(fā)展，發(fā)揮各自優(yōu)勢，促進(jìn)中西醫(yī)結(jié)合”。重溫1956年毛澤東主席根據(jù)我國國情提出的“西醫(yī)脫產(chǎn)學(xué)習(xí)中醫(yī)，創(chuàng)造我國統(tǒng)一的新醫(yī)學(xué)、新藥學(xué)”號(hào)召，回顧2002年在北京召開的第二屆世界中西醫(yī)結(jié)合學(xué)術(shù)大會(huì)討論達(dá)成的共識(shí)，認(rèn)識(shí)到中西醫(yī)結(jié)合是中醫(yī)、西醫(yī)二者的有機(jī)結(jié)合，是中醫(yī)、西醫(yī)兩種醫(yī)學(xué)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)思路、診斷方法與治療手段的有機(jī)結(jié)合（優(yōu)勢互補(bǔ)）而形成的一門新醫(yī)學(xué)，而不是中醫(yī)、西醫(yī)二者的疊加，也不等同于現(xiàn)時(shí)期提出的中醫(yī)藥現(xiàn)代化。中西醫(yī)結(jié)合的基本方法是辨病與辨證相結(jié)合（即先用西醫(yī)方法診斷，再用中醫(yī)方法辨證）已達(dá)成共識(shí)。提示西醫(yī)微觀診療思路與方法要與中醫(yī)宏觀的診療思路與方法相結(jié)合，中醫(yī)辨證應(yīng)結(jié)合西醫(yī)的病因病理及理化檢查結(jié)果；認(rèn)識(shí)疾病要體現(xiàn)整體觀，治療手段應(yīng)首選中醫(yī)、西醫(yī)公認(rèn)的方法，以這一優(yōu)勢方法為主，輔以另一種方法，即手術(shù)與用藥相結(jié)合，靶向治療與中藥整體調(diào)理相結(jié)合。應(yīng)該明確的是，采用中西醫(yī)結(jié)合治療不等于任何時(shí)候都中藥、西藥并用。

腦梗死急性期是疾病最重要階段，及時(shí)有效的診療直接決定疾病的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后。據(jù)此，北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)委員會(huì)根據(jù)臨床現(xiàn)狀，策劃了腦梗死急性期的中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識(shí)，目的是闡明中西醫(yī)結(jié)合的概念，推行具有實(shí)質(zhì)意義的中西醫(yī)結(jié)合診療方法與手段，以使廣大的中醫(yī)、西醫(yī)同道易于理解并重復(fù)。本共識(shí)根據(jù)以往的臨床經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合文獻(xiàn)，簡化了復(fù)雜的中醫(yī)辨證，將腦梗死急性期從中西醫(yī)結(jié)合角度分為4型（恢復(fù)期不在此列），明確了各證型的癥候特點(diǎn)及舌象特點(diǎn)，結(jié)合了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相關(guān)旁證及血清實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，希望能方便中醫(yī)、西醫(yī)臨床醫(yī)師操作從而更好地服務(wù)于廣大病人。值得指出的是，中西醫(yī)結(jié)合是一門新的醫(yī)學(xué)，需不斷地修正、補(bǔ)充并完善。對(duì)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)不能片面地從單一的西醫(yī)或中醫(yī)角度去評(píng)價(jià)，因其雖來源于中醫(yī)、西醫(yī)而又有別于中醫(yī)、西醫(yī)。本專家共識(shí)雖經(jīng)國內(nèi)數(shù)十名中醫(yī)、西醫(yī)業(yè)內(nèi)有影響力的專家經(jīng)多次討論修改形成，但難免有內(nèi)容的疏漏，希望業(yè)內(nèi)同道多提寶貴意見。

2?共識(shí)制定的證據(jù)及分級(jí)

本共識(shí)制訂系統(tǒng)評(píng)價(jià)采用GRADE（The Grading of Recommendations Assessment，Development and Evaluation）系統(tǒng)方法對(duì)證據(jù)體進(jìn)行質(zhì)量分級(jí)，充分采用高質(zhì)量證據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，同時(shí)對(duì)于缺乏高質(zhì)量證據(jù)的中醫(yī)診療方法及體現(xiàn)出理想療效的中西醫(yī)結(jié)合診療方法，在循證醫(yī)學(xué)原則指導(dǎo)下，充分考慮中西醫(yī)結(jié)合的現(xiàn)狀并結(jié)合相關(guān)專家的診療經(jīng)驗(yàn)，注意兼顧療效、風(fēng)險(xiǎn)、經(jīng)濟(jì)因素以及可操作性等多方面因素。GRADE證據(jù)質(zhì)量與推薦強(qiáng)度分級(jí)見表1。

3?腦梗死急性期中西醫(yī)結(jié)合分型診療

3.1?中西醫(yī)結(jié)合診斷及辨證分型流程

根據(jù)《中國急性缺血性腦卒中診治指南》［5，16-17］，參考《中國急性缺血性腦卒中中西醫(yī)急診診治專家共識(shí)》［15］、《中國腦梗死中西醫(yī)結(jié)合診治指南》（2017）》［14］、《血瘀證中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)》［18］以及《高血壓性腦出血急性期中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識(shí)》［19］，建議腦梗死急性期采取中西醫(yī)結(jié)合辨證分型診療模式。詳見圖1。

推薦意見1：

腦梗死急性期中西醫(yī)結(jié)合治療可有效降低腦梗死病人的神經(jīng)功能缺損，改善病人臨床癥狀，建議腦梗死急性期采用中西醫(yī)結(jié)合辨證分型，在分型基礎(chǔ)上進(jìn)一步進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療（強(qiáng)推薦，A級(jí)證據(jù)）。

推薦說明：既往有研究顯示，腦梗死急性期常規(guī)西藥加辨證使用中藥治療2周、3個(gè)月后Barthel指數(shù)、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分均較單用西藥組明顯改善，提示常規(guī)西藥結(jié)合中醫(yī)辨證治療在腦梗死急性期具有重要意義［20-24］。還有研究提示腦梗死急性期西醫(yī)治療與中醫(yī)辨證用藥相結(jié)合對(duì)疾病的治療有更好的作用［22，25］。《中國腦梗死中西醫(yī)結(jié)合診治指南（2017）》也指出，腦梗死急性期診療首先運(yùn)用西醫(yī)的理論與方法，根據(jù)西醫(yī)診斷腦梗死的標(biāo)準(zhǔn)確定腦梗死的診斷，同時(shí)運(yùn)用中醫(yī)理論與方法，根據(jù)中醫(yī)辨證要點(diǎn)明確中醫(yī)辨證診斷，最后形成西醫(yī)疾病的診斷和中醫(yī)辨證診斷相結(jié)合的診療思路，即西醫(yī)方法根據(jù)病人癥狀體征結(jié)合相關(guān)理化檢測結(jié)果作出診斷，同時(shí)用中醫(yī)方法觀察病人的神、色、形、態(tài)等，了解病人的整體變化，將中醫(yī)、西醫(yī)治療手段優(yōu)勢互補(bǔ)，據(jù)此辨證施治，療效會(huì)更顯著、更全面［14］。

推薦意見2：

中西醫(yī)結(jié)合治療于動(dòng)靜脈溶栓或介入取栓治療前即可開展（強(qiáng)推薦，B級(jí)證據(jù)）；對(duì)于溶栓和取栓后24～48 h的病人，進(jìn)行再次辨證后根據(jù)證型進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療（弱推薦，B級(jí)證據(jù)）；對(duì)于不具備動(dòng)靜脈溶栓或血管內(nèi)取栓適應(yīng)證的腦梗死急性期病人應(yīng)早期進(jìn)行辨證分型，根據(jù)證型進(jìn)行中西藥結(jié)合治療（強(qiáng)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

推薦說明：腦梗死急性期動(dòng)靜脈溶栓或介入取栓是目前西醫(yī)治療最有效最快捷的方式?！吨形麽t(yī)結(jié)合腦卒中循證實(shí)踐指南》［13］中基于中藥治療急性腦梗死的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）研究進(jìn)行的Meta分析顯示，對(duì)于溶栓時(shí)間窗在6 h內(nèi)的急性腦梗死病人，在靜脈溶栓的基礎(chǔ)上聯(lián)合辨證使用中藥能更好地改善神經(jīng)功能損傷，早期介入中醫(yī)藥治療急性腦梗死能夠防止病情加重，顯著提高臨床療效，促進(jìn)后期功能恢復(fù)［20］。部分研究針對(duì)腦梗死溶栓病人進(jìn)行癥候?qū)W觀察發(fā)現(xiàn)，病人溶栓后的實(shí)證逐漸減少［26］，提示溶栓之類“破血”藥物有耗氣傷血作用，因中風(fēng)已嚴(yán)重耗傷了人體正氣，溶栓治療則可使病人的“本虛”狀態(tài)進(jìn)一步加重，故經(jīng)溶栓治療后病人易出現(xiàn)頭暈、神疲乏力等臟氣虧虛表現(xiàn)，說明溶栓前后癥候之間出現(xiàn)了轉(zhuǎn)化，溶栓后有必要進(jìn)行再次辨證以指導(dǎo)中藥整體調(diào)理。亦有研究顯示溶栓對(duì)癥候影響不明顯［27］。

3.2?簡化分型（見圖2）

推薦意見1：

腦梗死急性期中西醫(yī)結(jié)合簡化分為4型，將痰熱型及陰虛型視為陽類證，即“熱證”；將氣虛型和痰濕型視為陰類證，即“非熱證”，中醫(yī)論述的實(shí)證和虛證在圖表中已顯示，故不單獨(dú)分類（強(qiáng)推薦，B級(jí)證據(jù)）；根據(jù)相關(guān)癥候結(jié)合舌象判斷熱證與非熱證型（強(qiáng)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

推薦說明：既往研究發(fā)現(xiàn)腦梗死急性期痰熱證、痰濕證多見，證候分布以實(shí)證為主，痰、熱、瘀并存，邪氣較盛，提示腦梗死急性期癥候存在一定規(guī)律［28-30］。有研究認(rèn)為，中風(fēng)病急性期明確病名后即明確了證候特點(diǎn)，進(jìn)而根據(jù)中醫(yī)八綱辨證，提出中風(fēng)病急性期可分為陰類證與陽類證的臨床思維［31］。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)了急性腦梗死病人熱證及非熱證的血清實(shí)驗(yàn)室檢測呈現(xiàn)基因聚類的相反趨勢［32］，基于此，參考首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合腦病臨床重點(diǎn)專科適宜項(xiàng)目（腦血管病簡化分型）推廣結(jié)果，根據(jù)中醫(yī)八綱辨證陰陽為總綱理論結(jié)合臨床證候確有不易區(qū)分陰陽的現(xiàn)實(shí)，將陽類證和陰類證變通為“熱證”與“非熱證”，提出腦梗死急性期中西醫(yī)結(jié)合簡化診治方案［31，33-34］，將急性期腦梗死辨證歸納為熱證類（痰熱證和陰虛證）和非熱證類（痰濕證和氣虛證）。觀察發(fā)現(xiàn)，熱證型病人除神經(jīng)科癥狀體征外，多存在面色發(fā)紅、心煩易怒、手足溫、多口干、便干或臭的特點(diǎn)，其中痰熱證型多伴有渴喜冷飲、口中黏痰、口干、口苦或口氣臭穢、大便干或臭的證型特點(diǎn)，舌象可見舌苔黃厚或黃膩，亦有部分薄黃苔，舌體多呈暗紅色［19，35］；而陰虛證型病人多伴有頭暈耳鳴、口干舌燥、腰膝酸軟、尿色深；舌象多見少苔或無苔，舌體偏瘦小，舌色嫩紅或舌尖紅［14，36］，而腦梗死急性期非熱證型病人除神經(jīng)科癥狀外，多有面色少華或晦暗、手足不溫、大便軟或不成形的特點(diǎn)，其中痰濕證多伴有頭沉重、口唇暗淡、咳吐白痰、胸腹?jié)M悶、飲食無味、周身沉重、大便發(fā)黏、尿中常有泡沫［14，19，31］，舌苔多白潤或白膩，舌體暗淡而胖或有齒痕［37］；氣虛證一般可有少氣懶言、氣短乏力、易出虛汗、小便暢，舌苔薄白或白潤，舌體色淡可有齒痕［38］?；谏鲜隹芍?，腦梗死急性期各型均有各自的舌象特點(diǎn)，提示舌象在癥候鑒別中的重要意義，建議臨床需將癥候特點(diǎn)結(jié)合舌象綜合評(píng)價(jià)予以分型。

推薦意見2：

除舌苔舌體外，舌下靜脈對(duì)于腦梗死急性期辨證分型有顯著的輔助作用，急性期通過觀察舌下靜脈可為癥候辨別及治療進(jìn)一步提供參考，熱證型多見舌下靜脈增粗變長且顏色變深，非熱證型舌下靜脈多色淡（強(qiáng)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

推薦說明：舌下靜脈對(duì)于腦梗死急性期辨證分型有進(jìn)一步輔助指導(dǎo)作用，有研究提示腦梗死急性期痰熱證型舌下脈絡(luò)增粗，顏色加深，而氣虛證型出現(xiàn)上述情況比例較少，由于舌下靜脈是臟腑通于舌體的直接通路，亦暴露充分，是觀察微循環(huán)的良好部位，也是了解氣血運(yùn)行狀態(tài)的較好觀察部位，對(duì)判斷疾病癥候有重要輔助作用［39］。有學(xué)者亦認(rèn)為舌下靜脈是舌象的重要補(bǔ)充，通過舌下絡(luò)脈顏色辨別寒熱性質(zhì)，通過曲張程度辨病邪深淺，對(duì)癥候鑒別可提供更多參考［40］。

推薦意見3：

炎癥指標(biāo)如白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（NEU），凝血指標(biāo)如纖維蛋白原（FIB）、D-二聚體以及血脂相關(guān)指標(biāo)如高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）等在鑒別證型方面有參考意義；炎癥指標(biāo)的下降也間接反映了中藥的抗炎及神經(jīng)保護(hù)作用；部分指標(biāo)小而密低密度脂蛋白膽固醇（sdLDL-C）與低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）比值、HDL、同型半胱氨酸（Hcy）、基質(zhì)金屬蛋白酶9（MMP-9）可進(jìn)一步預(yù)測急性腦梗死溶栓后出血情況。但各項(xiàng)化驗(yàn)結(jié)果均需結(jié)合病人地域、種群、年齡、飲食習(xí)慣、生活環(huán)境等進(jìn)行綜合分析（弱推薦，C級(jí)證據(jù)）。

推薦說明：多項(xiàng)研究顯示，腦梗死急性期痰熱證型病人體內(nèi)CRP、IL-6、TNF-α、NEU水平較高，在痰濕證、氣虛及陰虛證型病人中依次減低，提示炎癥在不同證型中的意義［8，41-42］。有研究探索中藥對(duì)腦梗死急性期病人血管內(nèi)皮功能及炎癥反應(yīng)的影響，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用中藥治療后病人體內(nèi)的炎性因子如血清IL-1β、IL-6、TNF-α表達(dá)明顯下降［43-44］。提示中藥治療腦梗死可減少病人體內(nèi)炎性因子的表達(dá)和分泌，抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)，從而達(dá)到神經(jīng)保護(hù)作用。部分研究亦通過觀察凝血系列在不同證型中的差別，發(fā)現(xiàn)氣虛證病人體內(nèi)FIB及D-二聚體水平較其他證型明顯升高，提示凝血功能在其中的作用［42，45］。認(rèn)為中老年病人正氣虧虛、氣血推動(dòng)無力而使血液黏稠度增加，與促進(jìn)血栓形成有關(guān)。風(fēng)痰瘀阻證（非熱證）中D-二聚體水平升高明顯，提示痰濁、瘀血病人血漿D-二聚體易升高，易形成血栓［46］。Hcy作為腦血管病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)其在痰熱證及氣虛證病人體內(nèi)升高程度明顯高于其他證型［8，42，45，47］，可作為辨證分型的參考，但同時(shí)需要注意病人地域、年齡及飲食結(jié)構(gòu)在其中的影響。有研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)Hcy和MMP-9在溶栓后出血轉(zhuǎn)化病人體內(nèi)明顯升高，多因素分析后有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［48］，提示兩者預(yù)測腦梗死急性期溶栓后出血轉(zhuǎn)化的意義。脂質(zhì)代謝紊亂是動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，研究發(fā)現(xiàn)三酰甘油（TG）、LDL-C在痰熱證及痰濕證病人體內(nèi)高于其他證型［8］，亦有與其相反的研究結(jié)論［45］，需更大樣本量觀察以便進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)其規(guī)律，但仍提示其對(duì)于臨床辨證具有重要意義。另有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)腦梗死急性期氣虛證病人高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平明顯低于其他各型［49］，提示此型病人抗動(dòng)脈粥樣硬化的能力更低，可視為正氣不足的客觀證據(jù)之一。部分研究顯示，sdLDL-C水平與LDL-C比值升高與腦梗死急性期溶栓出血轉(zhuǎn)化相關(guān)［50］，密切監(jiān)測可良好評(píng)價(jià)腦梗死病人溶栓后出血，而HDL-C同樣在腦梗死出血轉(zhuǎn)化病人中明顯降低，提示血脂相關(guān)指標(biāo)在腦梗死出血轉(zhuǎn)化中的預(yù)測作用［51］。

3.3?中西醫(yī)結(jié)合分型治療（見圖3）

推薦意見1：

任何證型病例，均應(yīng)在嚴(yán)格控制危險(xiǎn)因素的基礎(chǔ)上采用相應(yīng)治療手段。

腦梗死急性期所有證型都應(yīng)同時(shí)加用具有抗血小板、溶栓及抗凝作用的活血化瘀中成藥（強(qiáng)推薦，A級(jí)證據(jù)），臨床可根據(jù)辨證分型加用中藥配方整體調(diào)理（用藥時(shí)機(jī)宜早），并根據(jù)辨證實(shí)時(shí)調(diào)整藥物成分及劑量（強(qiáng)推薦，B級(jí)證據(jù)）。

推薦說明：回顧既往研究，腦梗死急性期病人主要以痰瘀體質(zhì)為主，清熱化

痰、活血化瘀是缺血性腦卒中急性期治療的關(guān)鍵［52］。結(jié)合最新分型及藥物屬性（見表2），各證型基礎(chǔ)治療應(yīng)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)相關(guān)用藥標(biāo)準(zhǔn)［14，53］。《中國腦梗死中西醫(yī)結(jié)合診治指南（2017）》［14］指出，辨病與辨證相結(jié)合是中西醫(yī)結(jié)合主要思路，疾病有其發(fā)生、發(fā)展、恢復(fù)的過程且病情程度不同，其必然伴有相應(yīng)的病理改變，臨床需根據(jù)辨證實(shí)時(shí)調(diào)整中藥成分及劑量。

推薦意見2：

腦梗死急性期痰熱證型治療應(yīng)以清熱化痰、通腑泄?jié)釣樵瓌t，可在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用清熱涼血藥物（強(qiáng)推薦，B級(jí)證據(jù)）；熱證型見有發(fā)熱、意識(shí)障礙明顯者可加用安宮牛黃丸，且提倡早期連續(xù)服用至熱象不明顯（強(qiáng)推薦，B級(jí)證據(jù)）；陰虛型治療以滋陰益氣為原則（強(qiáng)推薦，C級(jí)證據(jù)）；痰濕型治療以健脾化濕為原則，可在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用性溫藥物（強(qiáng)推薦，C級(jí)證據(jù)）；氣虛型治療以補(bǔ)益脾腎為主，不用寒涼屬性的中成藥或湯劑（強(qiáng)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

推薦說明：痰熱證治療以清熱化痰、通腑泄?jié)釣橹鳎稍谖魉幹委熁A(chǔ)上靜脈輸注涼性藥物如苦碟子、清開靈、醒腦靜注射液等，慎用銀杏葉或川芎嗪注射液等溫藥。一項(xiàng)針對(duì)苦碟子注射液治療腦梗死急性期的Meta分析顯示，苦碟子注射液聯(lián)合常規(guī)藥物治療急性腦梗死在改善總有效率、神經(jīng)功能缺損程度、Barthel指數(shù)等方面均優(yōu)于常規(guī)藥物治療［54］，該藥具有清熱解毒功效，對(duì)腦梗死急性期熱證病人效果明顯。一項(xiàng)針對(duì)清開靈注射液在腦梗死急性期的研究顯示，與常規(guī)西藥治療比較，加用清開靈組在臨床療效、改善神經(jīng)功能缺損程度及提高生活能力狀態(tài)方面均優(yōu)于對(duì)照組［55］，表明清開靈注射液在急性腦梗死的早期治療中有重要作用。清開靈注射液具有清熱解毒、化痰通絡(luò)作用，對(duì)顏面潮紅、口干、便秘、舌紅苔燥的痰熱證病人效果更佳。有研究觀察234例腦梗死急性期病人應(yīng)用醒腦靜注射液的療效，結(jié)果顯示痰熱證病人在醒腦靜治療組神經(jīng)功能評(píng)分恢復(fù)優(yōu)于對(duì)照組［56］，提示醒腦靜治療腦梗死痰熱證具有優(yōu)勢。另有研究發(fā)現(xiàn)醒腦靜注射液對(duì)腦梗死急性期伴意識(shí)障礙者有一定的催醒作用［57］。

在痰熱證合并意識(shí)障礙或高熱情況下，口服安宮牛黃丸有利于病人意識(shí)和神經(jīng)功能的恢復(fù)，建議每次1丸，每日1次，意識(shí)障礙且熱象明顯者可每日2次，溫開水或中藥湯劑化開后口服或鼻飼，一般連續(xù)服用3～5 d至熱證不明顯，病人若存在四肢發(fā)冷、面色蒼白、冷汗不止等“虛”癥狀，為此藥物禁忌。陰虛證、肝腎功能不全者及孕婦應(yīng)慎用安宮牛黃丸，因?yàn)榇怂幱兄焐暗瘸煞?，不宜久服?8-59］。痰熱證病人無高熱及意識(shí)障礙可用牛黃清心丸口服，每次1丸，每日1次或2次，此藥具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)驚、清熱解毒的功效，可增加腦微循環(huán)血流量，改善腦缺氧，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)［60］。

此型病人還可選用腦栓通膠囊、逐瘀通脈膠囊、豨薟通栓膠囊、牛黃清心丸等中成藥。一項(xiàng)針對(duì)腦栓通膠囊治療腦梗死療效的Meta分析顯示，腦栓通膠囊聯(lián)合西藥治療腦梗死療效優(yōu)于單純西藥治療，可改善腦梗死病人神經(jīng)功能缺損程度和預(yù)后，增強(qiáng)日常生活活動(dòng)能力，提高生活質(zhì)量［61］。有研究顯示逐瘀通脈膠囊早期聯(lián)用西藥亦可促進(jìn)腦梗死病人神經(jīng)功能恢復(fù)［62-63］。還有研究顯示豨薟通栓膠囊治療輕中度急性缺血性腦卒中病人，可提高病人早期神經(jīng)功能恢復(fù)，無明顯不良反應(yīng)［64］。

腦梗死急性期痰熱證中藥湯劑配方多選用具有清熱解毒作用的方劑，如清熱抗炎方（宣武醫(yī)院專利處方痰火方），主要成分為：黃連9 g、大黃5 g、連翹10 g、竹葉9 g、膽南星9 g等，每日1劑（重癥者可適當(dāng)加量）煎湯口服或鼻飼，以每日排出1次或2次大便且大便臭味減小為度，若出現(xiàn)腹瀉可減量或停服。伴有腹脹、便干便秘、咳痰或痰多者，可用星蔞承氣湯加減。有研究顯示星蔞承氣湯可以調(diào)節(jié)神經(jīng)功能紊亂，降低機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)，改善腦部循環(huán)，還可以增加胃腸蠕動(dòng)，促進(jìn)腸道恢復(fù)；Meta分析顯示星蔞承氣湯聯(lián)合常規(guī)西藥與單純西藥治療比較，可改善腦梗死急性期痰熱證病人神經(jīng)功能缺損狀態(tài)，提高日常生活活動(dòng)能力，降低中醫(yī)證候評(píng)分及改善大便狀況，顯示出良好的治療效果，且應(yīng)用越早越有利于疾病康復(fù)［65-66］。伴有發(fā)熱、頻繁抽搐可用羚羊角湯加減。研究發(fā)現(xiàn)羚羊角具有息風(fēng)定驚、解毒涼血、平肝清熱等功效，可促進(jìn)痰熱證型腦梗死病人神經(jīng)功能恢復(fù)且有安神作用［67］。

腦梗死急性期陰虛證型的治療以養(yǎng)陰益氣兼清熱為主，在基礎(chǔ)西藥上可酌情靜脈輸注涼性藥物，如清開靈、醒腦靜注射液，中成藥可選用培元通腦膠囊、丹燈通腦滴丸、醒腦牛黃清心片、通天口服液、養(yǎng)血榮筋丸（伴肌張力偏高者更宜）等。

文獻(xiàn)提示腦卒中的發(fā)病主要由于脾腎虧虛至痰阻血瘀，出現(xiàn)本虛標(biāo)實(shí)證候。有研究發(fā)現(xiàn)培元通腦膠囊對(duì)腦梗死陰虛證型治療有突出療效，且能改善腦梗死多項(xiàng)癥狀體征［68-69］；針對(duì)其研究的Meta分析同樣顯示，在西藥的基礎(chǔ)上加用培元通腦膠囊可以顯著提升腦梗死的治療效果，改善病人神經(jīng)功能缺損程度和殘障程度，提高日常生活活動(dòng)能力［70］。

腦梗死急性期陰虛證型湯劑可選桃紅四物湯，熱象明顯者可加用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯。桃紅四物湯方劑中桃仁、紅花、川芎對(duì)血小板聚集有抑制和解聚作用，研究發(fā)現(xiàn)老年腦梗死病人在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，早期應(yīng)用桃紅四物湯，神經(jīng)功能得到明顯恢復(fù)，日常生活能力有效改善［71］。陰虛證之肝腎陰虛者，多因情志失和、煩勞過度、飲食勞倦、久病耗損而致機(jī)體陰陽制約失衡，究其根本，內(nèi)風(fēng)為標(biāo)，陰虛為本。肝腎陰虛者可選鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯，本方有重鎮(zhèn)降逆、益陰潛陽之功效。研究顯示腦梗死急性期陰虛證病人熱象明顯加用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯能更有效緩解病人的各項(xiàng)臨床表現(xiàn)，改善神經(jīng)功能缺損，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)［72］。

腦梗死急性期痰濕證型病人治療應(yīng)以健脾化濕、活血通絡(luò)為主，可在基礎(chǔ)西藥治療基礎(chǔ)上加用川芎嗪注射液、銀杏葉制劑等靜脈輸注，慎用醒腦靜注射液等涼藥；中成藥可選用蘇合香丸、蛭蛇通絡(luò)膠囊、華佗再造丸等。研究發(fā)現(xiàn)蛭蛇通絡(luò)膠囊治療高血壓合并腦梗死具有較好療效［73］。有研究顯示，治療組采用阿替普酶聯(lián)合蛭蛇通絡(luò)膠囊治療急性腦梗死，治療后Barthel指數(shù)以及NIHSS評(píng)分較對(duì)照組明顯改善，提示蛭蛇通絡(luò)膠囊可進(jìn)一步緩解急性腦梗死癥狀，改善病人神經(jīng)功能損傷［74］。研究發(fā)現(xiàn)，華佗再造丸輔助治療急性腦梗死有助于改善病人動(dòng)脈硬化及神經(jīng)功能缺損程度［75］。一項(xiàng)針對(duì)華佗再造丸治療急性腦梗死的Meta分析顯示，華佗再造丸治療急性腦梗死有明顯的臨床療效并具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可進(jìn)一步改善病人神經(jīng)功能［76］。對(duì)于伴意識(shí)障礙的痰濕型病人可選用蘇合香丸［77］，此藥具有芳香開竅、行氣解郁、散寒化濁的功效，研究顯示對(duì)伴有面色蒼白、呼吸淺促、四肢不溫、冷汗自出、神昏不省人事者有明顯改善作用，療效優(yōu)于單純常規(guī)西藥治療。用法為每次1丸，每日1次或2次。此藥具有香散作用，過量服用會(huì)耗傷正氣，故應(yīng)見效即止［78］。

腦梗死急性期痰濕證型病人中藥方劑可選用二陳湯、藿香正氣散加減。

腦梗死急性期氣虛證病人應(yīng)以補(bǔ)益脾腎、活血通絡(luò)為主，在西藥治療基礎(chǔ)上，可酌情給予紅花黃色素氯化鈉注射液、川芎嗪注射液及三七制劑靜脈輸注。中成藥可選用化瘀丸、川蛭通絡(luò)膠囊、腦安片、芪參通絡(luò)膠囊、杜蛭丸及丹玉通脈顆粒等。研究發(fā)現(xiàn)川蛭通絡(luò)膠囊可明顯降低腦梗死急性期炎性因子如IL-6、TNF-α等表達(dá)水平，抑制炎癥反應(yīng)，改善腦梗死急性期病人神經(jīng)功能［79］。腦梗死急性期氣虛證型病人中藥湯劑可選用補(bǔ)陽還五湯、香砂六君子湯或四君子湯加減。此外，無論腦梗死急性期何種證型，都可對(duì)癥加用活血化瘀中成藥，常用中成藥有脈血康膠囊、通心絡(luò)膠囊、大黃蟄蟲丸等。

針對(duì)部分兼有并發(fā)癥病人，應(yīng)視其具體證候，結(jié)合既往臨床經(jīng)驗(yàn)，可參考如下處理建議：1）無論行溶栓或取栓治療者，治療前后均需按上述四型辨證加用中成藥或中藥湯劑，意識(shí)障礙或吞咽障礙者予以鼻飼用藥（強(qiáng)推薦，GPS）。2）有出血傾向者可在原治療基礎(chǔ)上加涼血止血藥，如牡丹皮、三七粉、荷梗等；或益氣活血止血藥，如生黃芪、三七粉等（強(qiáng)推薦，GPS）。3）病灶較大且周邊水腫明顯者可在原治療基礎(chǔ)上加利濕降濁藥，如荷梗、旋覆花、絲瓜絡(luò)等（強(qiáng)推薦，GPS）。4）任何一種證型病例超過3 d不排便者，可在原治療基礎(chǔ)上將中成藥改為大黃蟄蟲丸或加用理氣通腑降濁藥，如生大黃、大腹皮、枳實(shí)等（強(qiáng)推薦，GPS）。5）任何一種證型病例出現(xiàn)嗆咳者，可在原治療基礎(chǔ)上加用通絡(luò)利咽藥，如威靈仙、桔梗等（強(qiáng)推薦，GPS）。6）合并癲癇者可在原治療基礎(chǔ)上加用鎮(zhèn)靜止痙藥，如天麻、煅龍骨、全蝎、琥珀粉等（強(qiáng)推薦，GPS）。7）對(duì)于進(jìn)展性腦卒中使用雙抗藥物不能控制的保守治療病例，建議酌情選用一種適宜的抗血小板聚集藥，并在原治療基礎(chǔ)上加用健脾化濕及清熱涼血藥，如炒白術(shù)、生薏仁、大腹皮、川芎、赤芍藥、牡丹皮等（強(qiáng)推薦，GPS）。8）對(duì)于伴有胃腸道疾病使用雙抗藥物恐引起出血的病例，可加用健脾養(yǎng)胃藥，如白芷、三七粉、烏梅等（強(qiáng)推薦，GPS）。9）對(duì)于伴有明顯肝腎功能損傷的病例，建議慎用（或選用）他汀類，同時(shí)加用疏肝理氣、利濕降濁藥，如醋柴胡、川楝子、茵陳、路路通、車前草等，濕濁證候不明顯者可加五味子等（強(qiáng)推薦，GPS）。中成藥溫涼屬性鑒別參考表2。

3.4?針灸、推拿及康復(fù)治療

針灸治療是中醫(yī)學(xué)治病的重要手段，其療效獨(dú)特，操作方便，不良反應(yīng)少。針灸對(duì)于腦卒中的不同時(shí)期均有一定的效果，多用于緩解期和后遺癥期的治療，以恢復(fù)肢體功能為主［80-81］。有研究顯示，在腦梗死急性期，針灸同樣有較好的臨床應(yīng)用效果［82-85］。一項(xiàng)多中心前瞻性隊(duì)列研究結(jié)果顯示，對(duì)于腦梗死后肢體痙攣，針灸治療早期介入可使神經(jīng)功能恢復(fù)更明顯，其中尤以醒腦開竅法療效明顯［84］。研究證實(shí)，與傳統(tǒng)針灸方法相比，急性期運(yùn)用醒腦開竅法治療腦梗死，能更好地促進(jìn)病人肢體功能恢復(fù)［86-87］。中醫(yī)康復(fù)臨床實(shí)踐指南中也指出，針刺可有效治療腦梗死急性期的多種并發(fā)癥，如認(rèn)知功能障礙、便秘、吞咽功能障礙［85］，提示針刺可全面促進(jìn)病人神經(jīng)功能恢復(fù)，從而改善預(yù)后。對(duì)于腦梗死失語病人的研究顯示，運(yùn)用針刺結(jié)合語言康復(fù)訓(xùn)練治療腦梗死失語優(yōu)于單純語言康復(fù)訓(xùn)練，可改善病人的理解能力及言語功能［88］。

目前有關(guān)推拿按摩治療的臨床研究結(jié)果同樣傾向于早期介入［85，89］，其結(jié)合康復(fù)功能訓(xùn)練對(duì)緩解偏癱痙攣狀態(tài)有明顯優(yōu)勢。有研究顯示，腦梗死急性期合并吞咽困難的病人早期積極給予推拿按摩治療，可明顯改善其吞咽功能，并降低營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂發(fā)生率［90］。

康復(fù)功能鍛煉是腦梗死整體治療中不可或缺的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，早期介入可最大限度地減輕功能殘疾，改善預(yù)后，建議盡早開始。對(duì)輕到中度神經(jīng)功能障礙的缺血性腦卒中病人可在發(fā)病后24 h后進(jìn)行床邊康復(fù)，早期離床期的康復(fù)訓(xùn)練包括坐、站、走等活動(dòng)，良肢位擺放亦不能忽視［16］。

推薦意見：

針灸在腦梗死急性期與藥物治療密切配合有較好的臨床療效，早期介入可明顯改善病人預(yù)后（強(qiáng)推薦，A級(jí)證據(jù)）；腦梗死急性期針灸治療推薦醒腦開竅法治療（強(qiáng)推薦，B級(jí)證據(jù)）。針灸治療結(jié)合康復(fù)功能鍛煉可有效治療腦梗死急性期多種并發(fā)癥，如吞咽困難、便秘、失語等（強(qiáng)推薦，C級(jí)證據(jù)）。推拿治療在腦梗死急性期同樣應(yīng)早期進(jìn)行（強(qiáng)推薦，C級(jí)證據(jù)）；推拿按摩治療可進(jìn)一步改善腦梗死病人吞咽功能（強(qiáng)推薦，C級(jí)證據(jù)）?？祻?fù)功能鍛煉可最大限度地減輕功能殘疾，改善預(yù)后，建議盡早開始，對(duì)輕到中度神經(jīng)功能障礙的缺血性腦卒中病人可在發(fā)病后24 h后進(jìn)行床邊康復(fù)，腦卒中病人不同時(shí)期均不能忽視良肢位擺放（強(qiáng)推薦，A級(jí)證據(jù)）。

專家委員會(huì)

主任?高利

執(zhí)筆?馮凱，鄭志東

專家組成員（按姓氏拼音排序）?畢建忠主任醫(yī)師（山東大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）、曹克剛主任醫(yī)師（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院腦病科）、曹銳主任醫(yī)師（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院中醫(yī)科）、常靜玲主任醫(yī)師（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）、董志領(lǐng)主任醫(yī)師（河北省滄州市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）、馮凱主任醫(yī)師（北京市順義區(qū)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）、高利主任醫(yī)師（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）、龔濤主任醫(yī)師（北京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）、關(guān)東升主任醫(yī)師（河南省中醫(yī)院腦病科）、海英主任醫(yī)師（遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腦病科）、賈偉華主任醫(yī)師（北京市石景山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）、李寶玲主任醫(yī)師（山西省中醫(yī)院老年病科）、李文偉主任醫(yī)師（復(fù)旦大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合研究院神經(jīng)病學(xué)研究所）、牛爭平教授（山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)中心）、曲淼主任醫(yī)師（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）、宋海慶主任醫(yī)師（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）、孫莉主任醫(yī)師（吉林省中醫(yī)藥科學(xué)院老年病科）、王新高主任醫(yī)師（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)中心）、王艷玲主任醫(yī)師（滄州市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）、徐國峰主任中醫(yī)師（廣東省中醫(yī)院內(nèi)科）、許予明主任醫(yī)師（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）、于曉剛主任醫(yī)師（北京中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院針灸科）、張擁波主任醫(yī)師（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）、張敬華副主任醫(yī)師（南京市中醫(yī)院腦病科）、趙嘉勇主任醫(yī)師（北京市順義區(qū)醫(yī)院中醫(yī)科）、鄭志東主任醫(yī)師（北京市順義區(qū)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）、朱潤秀主任醫(yī)師（內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）

方法學(xué)專家?李楠副研究員（北京大學(xué)第三醫(yī)院臨床流行病學(xué)研究中心）

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（收稿日期：2024-02-29）

（本文編輯王麗）