劉云霄，麗提甫·阿不力米提，隆強，余虹，徐強，郭燕，郭峰，王曉忠

1 新疆醫(yī)科大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，烏魯木齊 830000；2 新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院肝病科

代謝相關(guān)脂肪性肝病（MAFLD）影響全球25.24%成年人的健康，這對世界衛(wèi)生保健造成巨大壓力和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。在MAFLD 患者中，中/重度脂肪變性與甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、載脂蛋白和脂蛋白之間存在劑量—反應(yīng)關(guān)系［1］，嚴(yán)重的脂肪變性會增加肝纖維化［2］。MAFLD 已被證明與各種肝外疾病相關(guān)，而中/重度脂肪變性會增加新發(fā)高血壓和糖尿?。?］、慢性腎?。?］、心血管疾?。?-6］、靜脈血栓栓塞［7］、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎［8］、幽門螺桿菌感染［9］的風(fēng)險，且該風(fēng)險隨著脂肪變性嚴(yán)重程度而增加。本研究采用單因素分析法和多因素Logistic 回歸分析法分析MAFLD 發(fā)生中重度脂肪變性的危險因素，并通過ROC 評估各危險因素的預(yù)測效能，旨在為MAFLD的防治工作提供參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 選取2020 年1 月—2022 年12 月新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院收治的MAFLD 患者402例。經(jīng)腹部B超、CT、MRI等影像學(xué)診斷為脂肪肝且行瞬時彈性成像技術(shù)檢查，符合MAFLD 診斷標(biāo)準(zhǔn)。MAFLD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，參照2020 年《代謝相關(guān)脂肪性肝病新定義的國際專家共識簡介》［10］，滿足肝臟脂肪變性的組織學(xué)或影像學(xué)及血液生物標(biāo)志物的證據(jù)，同時合并以下3項條件之一即可診斷：超重/肥胖、2型糖尿病、代謝功能障礙。Fibro Touch 肝臟瞬時彈性成像測定脂肪衰減參數(shù)（CAP）進(jìn)行脂肪肝分期，當(dāng)CAP 值265～295 db/m 為中度脂肪肝，CAP 值＞295 dB/m 為重度脂肪肝。402 例MAFLD 中，發(fā)生中重度脂肪變性（232 例，觀察組），未發(fā)生中重度脂肪變性（170 例，對照組）。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)（倫理批號：2023XE-GS190）。

1.2 研究方法 一般資料：通過我院電子病歷系統(tǒng)，回顧性收集所有患者的人口學(xué)資料、身高、體質(zhì)量等臨床數(shù)據(jù)，計算體質(zhì)量指數(shù)（BMI）=體質(zhì)量（kg）/身高（m）的平方。實驗室指標(biāo)：收集患者血小板（PLT）、丙氨酰氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、ALT/AST、堿性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶（GGT）、TG、TC、HDL-C、LDL-C、極低密度脂蛋白膽固醇（VLDL-C）、肌酐（Cr）、尿酸（UA）、白蛋白（Alb）、葡萄糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c），并計算非高密度脂蛋白膽固醇（非HDL-C）、血漿促動脈硬化指數(shù)（AIP）、甘油三酯葡萄糖指數(shù)（TyG 指數(shù)），非HDL-C=TC-HDL-C（mmol/L），AIP［11］=Lg TG（mmol/L）除以HDL-C（mmol/L），TyG 指數(shù)［12］=Ln TG（mg/dL）乘以FBG（mg/dL）除以2。Fibrotouch 瞬時彈性成像技術(shù)檢測參數(shù)：記錄肝臟硬度值（LSM）和脂肪衰減參數(shù)（CAP）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23 統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以M（Q1，Q3）表示，組間比較采用秩和檢驗。采用多因素Logistic 回歸分析法分析MAFLD 發(fā)生中重度脂肪變性的危險因素，并通過ROC 評估各危險因素的預(yù)測效能。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MAFLD 發(fā)生中重度脂肪變性的單因素分析結(jié)果 觀察組年齡（52.21 ± 10.55）歲，男性132 例（56.9%）、女性100 例（43.1%），BMI（29.51 ±3.92）kg/m2，AIP 0.29 ± 0.26，TyG 3.2 ± 0.57，SBP（129.35 ± 16.75）mmHg，DBP（83.58 ±10.62）mmHg，PLT（243.88 ± 65.56）×109/L，ALT 27.42 （18.71，44.92） U/L，AST 23.5 （18.5，30.78）U/L，ALT/AST 1.14（0.92，1.53）U/L，ALP（84.52 ± 26.33）U/L，GGT 33（22，59）U/L，TG 1.97（1.35，2.84）mmol/L，TC（4.47 ± 0.97）mmol/L，HDL-C 1（0.85，1.16）mmol/L，Non HDL-C（3.42 ±0.94）mmol/L，LDL-C（2.84 ± 0.77）mmol/L，VLDL-C 0.48（0.32，0.72）mmol/L，Cr（75.28 ±12.67）μmol/L，UA（357.84 ± 84.89）μmol/L，Alb（40.05 ± 4.13）g/L，Glb（26.59 ± 3.75）g/L，F(xiàn)PG 4.92（4.48，5.6）mmol/L，HbA1c5.95（5.6，6.78）%，PT（12.35 ± 1.1）s，LSM（10.87 ± 3.89）kPa，CAP（297.76 ± 24.83）dB/m，患T2DM 44 例（19%），患高血壓病81 例（34.9%），患高脂血癥53 例（22.8%），有吸煙史80例（34.5%），有飲酒史88例（37.9%）；對照組年齡（52.79 ± 11.06）歲，男性89例（52.4%）、女性81 例（47.6%），BMI（25.86 ± 2.55）kg/m2，AIP 0.12 ± 0.3，TyG 2.85 ± 0.63，SBP（127.64 ±16.91）mmHg，DBP（82.25 ± 10.67）mmHg，PLT（235.85 ± 62.28）×109/L，ALT 21（13.98，29.25）U/L，AST 20.67（16.88，25.2）U/L，ALT/AST 0.99（0.77，1.2）U/L，ALP（80.19 ± 28.56）U/L，GGT 23.5（17，42.25）U/L，TG 1.47（0.96，2.1）mmol/L，TC（4.31 ±1）mmol/L，HDL-C 1.1（0.89，1.31）mmol/L，Non HDL-C（3.18 ± 0.92）mmol/L，LDL-C（2.7 ± 0.78）mmol/L，VLDL-C 0.39（0.25，0.61）mmol/L，Cr（72.95 ±13.68）μmol/L，UA（326.62 ± 83.05）μmol/L，Alb（39.87 ± 5.2）g/L，Glb（26.01 ± 3.53）g/L，F(xiàn)PG 4.61（4.3，5.26）mmol/L，HbA1c5.84（5.57，6.75）%，PT（12.47 ± 0.95）s，LSM（8.76 ± 2.8）kPa，CAP（243.82 ± 15.15）dB/m，患2 型糖尿?。═2DM）31 例（18.2%），患高血壓病70 例（41.2%），患高脂血癥21 例（12.4%），有吸煙史51 例（30%），有飲酒史62例（36.5%）；兩組BMI、AIP、TyG、SBP、ALT、AST、AST/ALT、GGT、TG、HDL-C、非HDL-C、VLDL-C、UA、FPG、LSM、CAP、高脂血癥比較，P均＜0.05。

2.2 MAFLD 發(fā)生中重度脂肪變性的多因素分析結(jié)果 以MAFLD 是否存在中重度脂肪變性作為因變量，以BMI、AIP、TyG、SBP、ALT、AST、AST/ALT、GGT、TG、HDL-C、非HDL-C、VLDL-C、UA、FPG、LSM、CAP、高脂血癥作為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，多因素分析顯示BMI、TyG 是MAFLD 發(fā)生中重度脂肪變性的獨立危險因素（P均＜0.05），詳見表1。

表1 MAFLD發(fā)生中重度脂肪變性的多因素分析結(jié)果

2.3 BMI 聯(lián)合TyG 指數(shù)對MAFLD 中重度脂肪變性的預(yù)測效能 BMI（最佳截斷值為27.6 kg/m2）聯(lián)合TyG 指數(shù)（最佳截斷值為2.58）預(yù)測MAFLD 發(fā)生中重度脂肪變性的AUC 為0.82，95%CI為0.77～0.86，P＜0.05，詳見圖1。

圖1 BMI聯(lián)合TyG指數(shù)預(yù)測MAFLD發(fā)生中重度脂肪變性的ROC

3 討論

MAFLD 臨床進(jìn)展與纖維化、肝硬化和肝細(xì)胞癌有關(guān)，其特征是肝臟中的脂肪沉積。根據(jù)局部脂肪沉積程度分為輕度、中度或重度脂肪變性。中重度肝脂肪變性的MAFLD 患者往往血漿ALT、TG 水平的更高［13］。嚴(yán)重的MAFLD 患者年齡較大，BMI水平較高，高血壓比例較高，存在患糖尿病和其他已知的腦血管疾病的危險因素［14］。一項研究［15］發(fā)現(xiàn)，肝脂肪變性狀態(tài)的嚴(yán)重程度影響未來腦出血風(fēng)險，輕度、中度、重度脂肪變性發(fā)生腦出血的風(fēng)險比分別為1.28（95%CI0.75～2.18）、2.33（95%CI1.24～4.38）、1.63（95%CI0.22～12.11），即中重度脂肪變性MAFLD 患者發(fā)生腦出血風(fēng)險顯著高于輕度脂肪變性MAFLD 患者。與不存在、輕度或中度MAFLD 相比，重度MAFLD 分期的特征是血糖、甘油三酯血癥和血漿游離多不飽和脂肪酸水平更高，IR增加，表明肝細(xì)胞中高脂肪堆積的病理狀態(tài)［16］。肝臟脂肪堆積是MAFLD的標(biāo)志，傳統(tǒng)超聲檢查由于其普遍可用且成本低廉，是肝脂肪變性的一線診斷工具，但它無法檢測輕度微脂肪變性。肝活檢是評估MAFLD 嚴(yán)重程度的金標(biāo)準(zhǔn)，但有潛在的風(fēng)險如疼痛、出血、腹部內(nèi)臟穿孔。當(dāng)下越來越多的學(xué)者開發(fā)MAFLD 非侵入性工具來取代肝活檢，通過Fibro Scan 測量的CAP 已被證明與肝脂肪變性息息相關(guān)［17-18］。CAP 是一種方便、靈敏且無創(chuàng)的代謝紊亂指標(biāo)，能夠準(zhǔn)確評估脂肪變性的存在和等級。當(dāng)CAP 值增加時，患者往往年齡較大，BMI、腰圍、頸部圍、腰臀比、甘油三酯、尿酸、空腹胰島素和RI 指數(shù)較高［19］。CAP診斷肝脂肪變性，具有良好的準(zhǔn)確性，其性能優(yōu)于常規(guī)超聲檢查［20-21］。所以本研究基于Fibrotouch檢測，通過CAP進(jìn)行脂肪變性分級。

肥胖是MAFLD 患者嚴(yán)重肝脂肪變性的主要決定因素［22］，是脂肪肝患者臨床進(jìn)展和不良結(jié)局的主要危險因素［23］。BMI 是全身肥胖最常用的臨床指標(biāo)，可操作性強，適用范圍廣，不受性別影響。BMI與MAFLD 存在很強的相關(guān)性［24］，是有效篩查MAFLD 高風(fēng)險個體的可靠指標(biāo)。研究［25］發(fā)現(xiàn)，BMI對MAFLD 的篩查準(zhǔn)確率最高，AUC 為0.89，優(yōu)于脂質(zhì)蓄積指數(shù)和內(nèi)臟脂肪指數(shù)。在成年NAFLD 患者中，空腹血糖與BMI 呈正相關(guān)［26］。此外，2 型糖尿病會增加NAFLD 患者發(fā)生嚴(yán)重NASH 和晚期纖維化的風(fēng)險［27］。根據(jù)FPG和TG計算得出的TyG指數(shù)，它被認(rèn)為是一種有效、實用且低成本的工具，可用于識別有肝脂肪變性風(fēng)險的個體，且靈敏度和特異度高，因此非常適合大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查。在臨床實踐中，MAFLD 與RI、肥胖直接關(guān)聯(lián)，故TyG指數(shù)已被作為IR 和脂肪變性的可靠標(biāo)志，在評估IR 方面優(yōu)于IR 的穩(wěn)態(tài)模型評估（HOMA-IR）。一項META 分析表明，TyG 指數(shù)可較好診斷和預(yù)測MAFLD 患者。本研究顯示，BMI、TyG是MAFLD發(fā)生中重度脂肪變性的獨立危險因素（P均＜0.05）。BMI 聯(lián)合TyG 指數(shù)預(yù)測MAFLD 中重度脂肪變性的AUC 為0.82，95%CI為0.77～0.86，P＜0.05。

總之，MAFLD 發(fā)生中重度脂肪變性的危險因素是BMI 和TyG 指數(shù)，BMI 聯(lián)合TyG 指數(shù)有助于MAFLD發(fā)生中重度脂肪變性的預(yù)測。