葉超群，代青梅，鄧璐瑤，張語，黃會芝

安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省兒童醫(yī)院新生兒科 安徽醫(yī)科大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院，合肥 230051

先天性肌病（CM）是一組具有臨床、組織病理學(xué)和遺傳異質(zhì)性的罕見遺傳性肌肉疾病，主要由肌肉纖維的結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致，臨床表現(xiàn)為不同程度的肌張力低下和肌力減低、無力，臨床病程常呈靜止或進展緩慢。CM 的診斷既往主要依靠其特征性肌肉病理改變，并根據(jù)病理特征分為5個亞型。由于CM 肌肉活檢創(chuàng)傷性較大，醫(yī)療單位操作難度大，家長依從性差，且臨床類型繁雜，臨床表現(xiàn)具有異質(zhì)性，因此基因表型分析對CM 的臨床診斷更具指導(dǎo)意義。隨著二代基因測序技術(shù)的發(fā)展，不斷有大量新基因位點突變被確定為先天性肌病的致病基因，拓寬了先天性肌病的表型—基因型譜，為早期發(fā)現(xiàn)家系中的潛在遺傳基因提供方向并為患兒預(yù)后提供線索。本研究回顧性分析了4 例CM 患兒的臨床資料及基因檢測結(jié)果，總結(jié)其臨床表現(xiàn)及基因表型，為罕見基因位點突變致新生兒CM的診斷提供參考依據(jù)。

1 資料分析

病例1：①病歷資料：患兒女，出生1 d，因“反應(yīng)差伴間斷抽搐1 天余”入院，患兒系G1P1，出生胎齡39+1周，順產(chǎn)，出生體質(zhì)量3 830 g，病程中精神反應(yīng)差，有青紫、抽搐，人工喂養(yǎng)、吃奶欠佳。入院查體：呼吸60 次/分，心率156 次/分，體質(zhì)量3 620 g，身長54 cm，頭圍37 cm，意識不清，反應(yīng)極差，哭聲弱，四肢動作少，壓眶反射弱，全身皮膚可見輕中度黃染，前囟平軟，雙瞳孔等大等圓，對光反射弱，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及痰鳴音；心音有力，律齊，未聞及病理性雜音，腹軟，腸鳴音減弱，四肢肌張力減低，伴有間斷抽搐發(fā)作，覓食反射減弱，吸吮反射減弱，擁抱反射減弱，握持反射消失，手指、腳趾細長。輔助檢查：血清肌酸肌酶（CK）輕度升高380 IU/L；超敏肌鈣蛋白I 輕度升高：2.218 ng/mL；心電圖示：竇性心動過速；頭顱CT提示：腦白質(zhì)密度減低，蛛網(wǎng)膜下腔出血；雙側(cè)枕部硬膜下出血；雙側(cè)頂枕部頭皮血腫。入院后予禁食、補液、鎮(zhèn)靜止驚、抗感染等支持治療，入院第2天出現(xiàn)頻繁抽搐，氣促伴呼吸困難，心率增快200～204 次/分，全身皮膚可見散在花斑紋，四肢末梢涼，CRT 5 s，血壓101/82 mmHg，考慮休克，予氣管插管、糾酸、擴容、強心治療后患兒仍舊處于昏迷，瞳孔對光反射消失，入院第3天家長放棄治療后出院，出院第5 天患兒在我院急癥因呼吸衰竭搶救無效死亡。患兒父母體健，非近親結(jié)婚，無遺傳病史。②基因測序結(jié)果：患兒存在COL12A1基因c.7622（exon49）C＞T（胞嘧啶＞胸腺嘧啶）的錯義突變，導(dǎo)致氨基酸改變p. S2541F。結(jié)合臨床表現(xiàn)，患兒診斷為遠端肌病4型，遺傳方式為常染色體顯性遺傳。Sanger測序驗證提示該患兒表現(xiàn)為雜合突變，該變異先證者為雜合子，受檢者父、母親均為野生型。以本例患者為線索追蹤調(diào)查，家系中已婚者均為非近親結(jié)婚。該突變點在普通人攜帶頻率數(shù)據(jù)庫如千人基因組、gnomAD等中未收錄，為罕見變異。根據(jù)美國醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)與基因組學(xué)學(xué)會（ACMG）分類指南［1］該變異評級為可能致病變異，其致病性依據(jù)為PS2+PM2+PP3。

病例2：①病歷資料：患兒，女，出生16 d，因“呼吸費力，不能離氧13 d”入院，患兒系G3P3，出生胎齡39+2周，剝宮產(chǎn)，出生體質(zhì)量4 600 g，Apgar 評分1 min 10分，5 min 10分，生后即出現(xiàn)吃奶費力，哭聲不暢，伴有哭鬧后口唇。顏面部青紫。入院查體：呼吸60 次/分，心率145 次/分，體質(zhì)量4 150 g，身長48 cm，頭圍38 cm，前囟平軟未閉，意識清楚，反應(yīng)一般，哭聲不暢，耳位低，鼻梁低平，高腭弓，口唇發(fā)紺，頸短，雙肺呼吸粗，可聞及較多痰鳴音，心音有力，律齊，未聞及明顯病理性雜音，腹軟，腸鳴音正常，四肢肌張力稍減低，覓食反射減弱；吸吮反射減弱；擁抱反射：減弱；四肢短小，雙手指關(guān)節(jié)攣縮（左側(cè)第3指、右手2～5指明顯）；雙足小，足趾頭短小，呈馬蹄內(nèi)翻足。輔助檢查：血清CK 輕度升高114 IU/L；心臟彩超提示：房間隔多發(fā)缺損（EF72%，F(xiàn)S38%）；耳聲發(fā)射示：左耳未通過；纖維支氣管鏡示：先天性喉喘鳴，會厭軟化；喉軟化I 型，氣管支氣管黏膜炎癥，氣管中下段輕度軟化；遺傳代謝病血、尿篩查：未發(fā)現(xiàn)特異性改變；入院后予鼻導(dǎo)管吸氧、霧化、吸痰等對癥支持治療后于第4 天出院，出院后患兒癥狀逐漸加重，多次因吞咽困難差，呼吸道分泌物較多導(dǎo)致呼吸困難及重癥肺炎于我院住院支持治療，7 月齡時患兒雙上肢肌力4級，雙下肢肌力3級，肌張力低，并因呼吸衰竭死亡。預(yù)后：死亡?；純焊阁w健，母親有家族性糖尿病，非近親結(jié)婚。母孕期胰島素治療，孕期胎兒染色體及羊水穿刺未見異常。G1男孩，11歲，體健；G2，女孩，4歲，體健。②基因測序結(jié)果：患兒存在NEB 基因c.25288C＞T（p.Arg8430）的無義突變及c.2783delC（p.Pro928fs）移碼突變，導(dǎo)致蛋白質(zhì)發(fā)生截短從而喪失其正常功能。結(jié)合臨床表現(xiàn)，患兒診斷為桿狀體肌病2 型，遺傳方式為常染色體隱性遺傳。Sanger測序驗證提示該患兒表現(xiàn)為雜合突變，該變異先證者為雜合子，受檢者父、母親均為野生型。以本例患者為線索追蹤調(diào)查，家系中已婚者均為非近親結(jié)婚。該變異在普通人攜帶頻率數(shù)據(jù)庫如千人基因組中未收錄，dbSNP147 數(shù)據(jù)庫有收錄。ACMG變異評級為疑似致病性變異。

病例3：①病歷資料：患兒，女，出生21 h，因“生后口吐泡沫1 h”入院，患兒系G2P2，出生胎齡39+3周，剖宮產(chǎn)，出生體質(zhì)量2 500 g，Apgar 評分1 min 10分，5 min 10 分。入院查體：呼吸52 次/分，心率125次/分，體質(zhì)量2 430 g，身長47 cm，頭圍33 cm，前囟平軟，神情，反應(yīng)好，哭聲響亮，雙側(cè)外耳廓畸形，耳廓形態(tài)異常伴有肉贅，上腭可見約1.5 cm 缺損區(qū)，哭時口角向左下歪斜，舌后贅，下頜小，胸骨下端凹陷，雙肺呼吸粗，未聞及干濕性啰音，心音有力，律齊，未聞及明顯病理性雜音，腹軟，腸鳴音正常，四肢肌張力偏高，原始反射可引出。輔助檢查：血清CK輕度升高292 IU/L；心電圖示：竇性心動過速；心臟彩超提示：1、房間隔缺損；2、動脈導(dǎo)管未閉；3、肺動脈高壓；頭顱MRI：腦實質(zhì)未見明顯異常信號，硬腭部分缺如，右后鼻道部分狹窄，舌根后贅，上氣道窄，兩額葉體積稍?。恍夭緾T示：支氣管肺炎；氣管支氣管畸形可能；心影增大；胸骨遠端向內(nèi)凹陷，漏斗胸；纖維支氣管鏡檢查示：1. 軟腭缺如；2. 舌根后贅；3.腺樣體腫大；4. 氣管支氣管黏膜嚴重；5. 氣管源性支氣管；聽性腦干反應(yīng)：左耳未通過，右耳未通過。腎臟彩超：左腎腎盂分離，預(yù)后：患兒于2 歲時先后行腭裂修補術(shù)、左側(cè)副耳切除術(shù)及雙側(cè)下頜骨重建術(shù)?，F(xiàn)患兒3 歲，患兒父母體健，非近親結(jié)婚，無遺傳病史，G1，男孩，15歲，體健。②基因測序結(jié)果：患兒存在FLNC 基因c.4021（exon23）C＞T的錯義突變，導(dǎo)致氨基酸改變p.R1341X，1385。結(jié)合臨床表現(xiàn)，患兒診斷為桿狀體肌病2 型，遺傳方式為常染色體顯性遺傳。Sanger測序驗證提示該患兒表現(xiàn)為雜合突變，該變異先證者為雜合子，受檢者父、母親均為野生型。以本例患者為線索追蹤調(diào)查，家系中已婚者均為非近親結(jié)婚。該變異在普通人攜帶頻率數(shù)據(jù)庫如千人基因組、gnomAD 等中未收錄，為罕見變異。ACMG 變異評級為致病性變異，致病等級PVS1+PS2+PM2+PP5+PP3。

病例4：①病歷資料：患兒，女，出生13 h，因“哭聲不暢、青紫、反應(yīng)差13 h”入院，患兒系G2P2，出生胎齡39+5周，剖宮產(chǎn)，出生體質(zhì)量3 140 g，Apgar評分1 min 8 分，5 min 5 分，10 min 10 分，臍帶繞頸2 周，生后即出現(xiàn)哭聲弱、呻吟。入院查體：呼吸50次/分，心率145 次/分，體質(zhì)量3 150 g，身長49 cm，頭圍34.5 cm，前囟平軟，精神反應(yīng)差，哭聲弱，四肢動作少，雙肺呼吸粗，可聞及明顯濕啰音，心音有力，律齊，可聞及Ⅱ～Ⅲ/6 級雜音，腹軟，腸鳴音正常，覓食反射：減弱；吸吮反射：減弱；握持反射：減弱；擁抱反射：減弱；四肢肌張力低，肌力Ⅰ級。輔助檢查：血清CK 輕度升高440 IU/L；心臟彩超：房間隔多發(fā)缺損；纖維支氣管鏡檢查：1. 聲帶關(guān)閉不全，2. 氣管支氣管粘膜炎癥；彩超（新生兒顱腔）：1. 雙側(cè)腦室內(nèi)出血；頭顱CT示：雙側(cè)大腦半球密度不均勻性減低；頭部磁共振平掃示：1. 右側(cè)腦室枕角旁點狀短T1信號、T1WI雙側(cè)內(nèi)囊后肢高信號消失：考慮腦損傷；2.右側(cè)腦室枕角略著。髖關(guān)節(jié)彩超：雙側(cè)髖關(guān)節(jié)發(fā)育中，左髖發(fā)育不成熟（Graf IIb 型），右髖未見明顯脫位（Graf Ⅰ型），雙下肢磁共振：雙下肢諸骨未見明顯異常信號，周圍肌肉組織及脂肪組織未見異常。振幅整合腦電圖：輕度異常；食道造影提示：會厭功能不全。骨骼肌及心肌HE 染色提示：肌纖維間隙增寬，肌纖維和細胞核大小不同，部分細胞核縮縮消失。部分肌纖維末端由圓柱形變?yōu)榧氶L，電鏡下表現(xiàn)為肌原纖維排列紊亂，Z 線斷裂消失。入院后予呼吸機輔助呼吸，抗感染、補液，鼻飼及靜脈營養(yǎng)等支持治療，患兒于入院55 天后家長放棄治療出院，出院第二天因呼吸衰竭死亡。患兒父母體健，非近親結(jié)婚，無遺傳病史，G1，男孩，2 歲，體健。②基因檢測結(jié)果：患兒存在UNC45B 基因的2 個變異c.2591（exon20）A＞C，c.2357（exon18）T＞A 的錯義突變，導(dǎo)致氨基酸改變p.H864P；p.M786K。結(jié)合臨床表現(xiàn)，患兒診斷為肌原纖維肌病11 型，遺傳方式為常染色體隱性遺傳。Sanger測序驗證提示該患兒表現(xiàn)為雜合突變，該變異先證者為雜合子，受檢者父親在變異位點c. 2591（exon20）A＞C 中為野生型，母親及哥哥則為雜合子；受檢者父親在變異位點c.2357（exon18）T＞A 中為雜合子，母親及哥哥則為野生型。以本例患者為線索追蹤調(diào)查，家系中已婚者均為非近親結(jié)婚。該變異在普通人攜帶頻率數(shù)據(jù)庫如千人基因組、gnomAD 等中未收錄，為罕見變異。ACMG變異評級為意義不明變異，其致病性依據(jù)PM2+PP3。4例患兒全外顯子測序結(jié)果見圖1。

圖1 4例患兒基因測序結(jié)果

3 討論

CM 是一組罕見的遺傳性原發(fā)性肌肉疾病，多在出生時或新生兒期引起肌張力減低和無力，主要累及四肢近端肌肉，當(dāng)出現(xiàn)面部性肌病時，表現(xiàn)為上瞼下垂、眼球下垂及面部畸形如：長臉。小下頜、高腭弓等，骨骼肌受累出現(xiàn)骨骼畸形如：脊柱側(cè)彎、漏斗胸、髖關(guān)節(jié)脫位或內(nèi)翻足，嚴重時會出現(xiàn)心肌及呼吸肌受累，危及生命；智力通常不受影響。CM 的診斷既往主要依靠其特征性肌肉病理改變，并根據(jù)病理特征將其分為核心型肌病、線狀肌病、中心核型肌病、先天性纖維型失衡肌病、肌球蛋白沉積性肌?。?-3］。但由于肌肉活檢創(chuàng)傷性較大，醫(yī)療單位操作難度大，家長依從性差，且CM 的臨床類型繁雜，臨床表現(xiàn)具有異質(zhì)性，基因表型則對CM 的臨床診斷更具指導(dǎo)意義。本文所研究的4 例CM 系通過基因檢測明確診斷，分析發(fā)現(xiàn)4 種罕見新發(fā)位點導(dǎo)致的基因突變，均為新生兒期發(fā)病，臨床癥狀較重，主要表現(xiàn)為明顯的呼吸困難，原始反射減弱，無家族史，發(fā)病早，預(yù)后差，死亡率高。提示生后早期出現(xiàn)呼吸困難及肌力進行性減低的患兒往往預(yù)后較差。

COL12A1 基因位于染色體6q12-q13，編碼XII型膠原蛋白的α鏈，主要參與纖維形成，參與調(diào)節(jié)膠原纖維的間距和組裝［4］，基因突變患者則表現(xiàn)為EDS 綜合征樣癥狀，如遠端關(guān)節(jié)活動過度合并近端關(guān)節(jié)攣縮，異常瘢痕形成，以及肌肉張力降低和肌肉無力伴運動發(fā)育遲緩等肌病特征，是一種緩慢進展的罕見CM［5］。NEB基因編碼蛋白的分子量在600～900 kDa，可調(diào)節(jié)肌動蛋白絲的長度。NEB的致病變異是導(dǎo)致桿狀體肌病全球范圍內(nèi)最常見的原因之一。突變類型以錯義變異為主，可導(dǎo)致早發(fā)性遠端肌病，主要表現(xiàn)為足部伸肌無力和后來的手部伸肌無力。進展非常緩慢，很少觀察到心臟受累，常伴有呼吸問題，其中超過一半的患者需要夜間無創(chuàng)通氣。心肌病、上瞼下垂和眼肌麻痹在NEB 相關(guān)的桿狀體肌病患者中很少見，成年患者沒有重大殘疾［6-7］。FLNC 基因定位于染色體7q32-35，有兩個主要轉(zhuǎn)錄本，其中長轉(zhuǎn)錄本在心肌應(yīng)激時表達豐富，異常變異時表現(xiàn)為心肌病，短轉(zhuǎn)錄本主要在正常情況下表達，且在骨骼肌中的表達量是心肌的3.5倍，突變的典型表現(xiàn)為自成年早期出現(xiàn)的手部及小腿的肌肉無力，心肌同時受累則極為罕見［8］。UNC45 基因有兩種亞型，其中UNC-45A 在非肌細胞中廣泛表達，通常在腫瘤細胞中升高，被認為有助于其增殖和轉(zhuǎn)移。UNC45B 基因是編碼Ⅱ型肌球蛋白折疊所需的伴侶蛋白，參與Ⅱ型肌球蛋白的組裝和功能維持，促進橫紋肌的收縮。臨床表型為早發(fā)、緩慢進行性肌無力，以軸向、近端肌無力和呼吸受累為主［9-10］。本文共檢索收集該四種基因表型臨床病例文獻23篇，共報道COL12A1 基因突變致Bethlem 肌病2 型7篇報道共13例患者［11-17］，其中男性8例，女性5例，新生兒期發(fā)病6例，兒童期發(fā)病5例，成人2例，面部畸形4 例，吞咽困難2 例，脊柱畸形3 例，關(guān)節(jié)受累11例，此外還有一些特異性表現(xiàn)，1 例出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)脫位，4 例出現(xiàn)瘢痕增生；NEB 基因突變致桿狀體肌病2型8篇報道共21例患者［18-25］，男性9例，女性11例，性別未知1例，新生兒期發(fā)病3例，兒童期發(fā)病3例，成人10 例，流產(chǎn)6 例，呼吸困難3 例，面部畸形4 例，脊柱畸形2 例，低眼壓1 例；FLNC 基因突變致遠端肌病4 型家系6 篇共13 例患者［26］，女性6 例，男性7例，兒童2例，成人11例，出現(xiàn)呼吸困難1例，心肌受累3 例，其中1 例為心肌和呼吸肌同時受累；UNC45B 基因突變致肌原纖維肌病11 型2 篇報道共12例患者［9］，其中男性8例，女性3例，新生兒期發(fā)病1 例，兒童期發(fā)病10 例，均有運動發(fā)育遲滯表現(xiàn)，CK正?；蜉p度升高，出現(xiàn)呼吸困難1例，面部畸形1例，吞咽困難3例，關(guān)節(jié)受累2例。

結(jié)合國內(nèi)外病例，F(xiàn)LNC、UNC45B、NEB、COL12A1基因突變相關(guān)的肌病都系常染色體遺傳疾病，臨床表現(xiàn)各異，這些肌病多數(shù)在兒童及成年期發(fā)病，新生兒期即有明顯癥狀者罕見，多表現(xiàn)為進行性肌無力，部分病人無明顯臨床表現(xiàn)，僅表現(xiàn)為輕度肌力異常，重癥則伴有呼吸肌受累，并有嚴重的肌張力低下，但各病例患者的CK 均無明顯增高。其中有6例患兒為孕早期流產(chǎn)。治療上，目前還沒有可以治愈CM 的方法，只能給予對癥治療，如關(guān)節(jié)攣縮及脊柱側(cè)彎者給予矯形治療；吞咽障礙和喂養(yǎng)困難予吞咽訓(xùn)練或鼻飼、甚至胃造瘺術(shù)以保證充足的營養(yǎng)支持；呼吸功能障礙者予呼吸訓(xùn)練、肺部物理治療，必要時可給予機械通氣支持。診斷上，隨著二代基因測序的發(fā)展，全外顯子測序及全基因組測序逐漸發(fā)展，使得CM患者的檢查順序正在改變，在已知基因致病突變的情況下，或?qū)⒉辉傩枰ㄟ^有創(chuàng)的肌肉活檢進行組織病理學(xué)檢查來對患兒進行臨床診斷及分型，可見遺傳評估優(yōu)于肌肉活檢，應(yīng)在診斷過程中首先考慮。此外，基因診斷可以為患者家庭的遺傳咨詢提供幫助；孕早期的基因測序可以輔助臨床篩選出遺傳性疾病并進行一級預(yù)防，為父母提供可以接受的生育選擇，如人工流產(chǎn)及選擇性絕育，并通過孕早期健康教育，降低下一胎及下一代患相同疾病的風(fēng)險。

總之，罕見基因位點突變致新生兒CM 臨床表現(xiàn)均有異質(zhì)性，表現(xiàn)為肌張力及肌力的嚴重降低，并伴有不同程度的并發(fā)癥，臨床癥狀不典型；分別發(fā)現(xiàn)FLNC 基因、UNC45B 基因、NEB 基因、COL12A1基因4個罕見新發(fā)位點突變，其中3個錯義突變、1個無義突變合并移碼突變。