楊 凡,劉曉琴,張春秀,王李勝

醫(yī)患共同決策(shared decision making,SDM)是一種新型醫(yī)療決策模式,是個(gè)性化醫(yī)療和精準(zhǔn)醫(yī)療的具體表現(xiàn)方式,目前越來(lái)越受到國(guó)內(nèi)外科研工作者和臨床工作者的重視[1]。SDM概念首次被提出是在1968年Reimann《共同決策和共同責(zé)任-現(xiàn)代教育機(jī)構(gòu)的難題》一文中[2]。SDM在歐美等國(guó)家和地區(qū)已發(fā)展相對(duì)成熟,但國(guó)內(nèi)對(duì)SDM的研究仍處于理論借鑒和應(yīng)用摸索階段。醫(yī)患共享決策模式有機(jī)整合了疾病診治、病人價(jià)值觀、個(gè)人偏好,將“病人期望”作為核心價(jià)值觀納入診療過(guò)程,有力地推進(jìn)了最佳預(yù)后目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)[3]。醫(yī)患因所處的地位、對(duì)醫(yī)學(xué)的認(rèn)知等方面的差異,所以在臨床實(shí)踐中容易產(chǎn)生分歧,醫(yī)患共同決策,可為彌合醫(yī)患分歧提供了較切實(shí)可行的途徑[4]。醫(yī)生在工作中需轉(zhuǎn)換醫(yī)學(xué)思維,重視病人對(duì)臨床決策的認(rèn)知和感受能力。本研究通過(guò)對(duì)Web of Science數(shù)據(jù)庫(kù)中2008年1月1日—2022年12月31日有關(guān)醫(yī)患共同決策研究領(lǐng)域的相關(guān)文獻(xiàn),基于R語(yǔ)言平臺(tái)軟件Bibliometrix和Java語(yǔ)言平臺(tái)軟件VOSviewer對(duì)WOS數(shù)據(jù)庫(kù)醫(yī)患共同決策相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析,梳理該領(lǐng)域的發(fā)展歷程,了解該領(lǐng)域研究現(xiàn)狀和熱點(diǎn)變化,將分析結(jié)果可視化,旨在為我國(guó)針對(duì)醫(yī)患共同決策科學(xué)研究和臨床實(shí)踐提供參考和趨勢(shì)展望。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

本文基于Web of Science核心合集文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù),以“shared decision making”為主題詞進(jìn)行檢索。為了更精準(zhǔn)地選擇出版物發(fā)表年限,本研究依據(jù)該領(lǐng)域高被引論文的發(fā)表年限,指定本研究的時(shí)間跨度,檢索時(shí)限為2008年1月1日—2022年12月31日,根據(jù)文獻(xiàn)的語(yǔ)種限制為英語(yǔ),排除會(huì)議摘要、社論、書(shū)信、新聞報(bào)道等條件,最終納入9 936篇文獻(xiàn)進(jìn)行分析及數(shù)據(jù)挖掘。

1.2 研究方法與工具

本文采用文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)方法,使用R語(yǔ)言平臺(tái)軟件Bibliometrix和Java語(yǔ)言平臺(tái)軟件VOSviewer[5-6],分別選擇年度發(fā)文量及其趨勢(shì)、國(guó)家、機(jī)構(gòu)、作者、關(guān)鍵詞、期刊、研究領(lǐng)域等進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘和分析,可視化呈現(xiàn)該領(lǐng)域的總趨勢(shì)、分布情況、熱點(diǎn)變化等。

2 結(jié)果與分析

2.1 發(fā)文量年度趨勢(shì)

如圖1所示,以“shared decision-making”為關(guān)鍵詞檢索,2008—2022年發(fā)表的文獻(xiàn)共有9 936篇,且呈現(xiàn)逐年增加的趨勢(shì)。2008—2022年醫(yī)患共同決策研究領(lǐng)域大致可分為2個(gè)發(fā)展階段:2008—2017年文獻(xiàn)量處于穩(wěn)步增長(zhǎng)趨勢(shì);2017—2022年文獻(xiàn)數(shù)量在波動(dòng)中快速增長(zhǎng)?？傮w而言,該領(lǐng)域的研究得到快速發(fā)展,尤其近幾年該領(lǐng)域的研究越來(lái)越被重視。通過(guò)發(fā)表的年份可以看出,該領(lǐng)域高質(zhì)量研究集中在前10年,尤其集中在2014—2017年。

圖1 2008—2022年醫(yī)患共同決策研究領(lǐng)域文獻(xiàn)的年度發(fā)文量

2.2 研究國(guó)家、機(jī)構(gòu)及發(fā)文量分析

2008—2022年全球在“shared decision-making”研究領(lǐng)域發(fā)文量排名前10位的國(guó)家分別為是United States of America(1 968篇)、Netherlands(966篇)、England(949篇)、Germany(891篇)、Canada(822篇)、Australia(807篇)、Switzerland(733篇)、France(601篇)、Italy(591篇)、Belgium(341篇)。我國(guó)在本領(lǐng)域發(fā)文189篇,占1.902%,位居第15位。2008—2022年全球在“shared decision-making”研究領(lǐng)域發(fā)文量前3位的研究機(jī)構(gòu)分別是Harvard University(689篇)、University of California System(683篇)、Us Department of Veterans Affairs(403篇)。而我國(guó)在該領(lǐng)域研究相對(duì)薄弱,后續(xù)應(yīng)側(cè)重醫(yī)患共同決策的研究。

2.3 發(fā)文期刊以及研究方向分析

從發(fā)表文獻(xiàn)期刊的分布來(lái)看,2008—2022年發(fā)文量排名前5的期刊分別是PatientEducationandCounseling(1 013篇)、BMJOpen(993篇)、HealthExpectations(851篇)、PLoSOne(748篇)、MedicalDecisiongMajing(659篇)。通過(guò)此分析,為以后發(fā)表此領(lǐng)域文章選擇合適期刊提供參考。研究者可以深度閱讀此期刊的論文,探索醫(yī)患共同決策的熱點(diǎn)和前沿。

2.4 關(guān)鍵詞的熱點(diǎn)詞頻和熱度隨時(shí)間變化分析

論文關(guān)鍵詞是對(duì)研究目的、研究對(duì)象、研究方法進(jìn)行高度凝練與概括?；陉P(guān)鍵詞的分析能夠反映某一研究領(lǐng)域某一時(shí)間段內(nèi)主題演變趨勢(shì)和研究熱點(diǎn)。把“shared decision-making”作為關(guān)鍵詞搜索,時(shí)間跨度為2008—2022年,如圖2A所示,出現(xiàn)頻次前10位的關(guān)鍵詞分別是shared decision-making、care、outcomes、management、communication、quality-of-life、preferences、risk、health-care、impact。通過(guò)繪制前9位關(guān)鍵詞時(shí)間的折線圖(圖2B),發(fā)現(xiàn)該關(guān)鍵詞的研究在發(fā)文量方面持續(xù)增加,研究者將在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)繼續(xù)對(duì)類(lèi)似主題進(jìn)行探索。如圖2C關(guān)鍵詞隨時(shí)間的變化關(guān)系發(fā)現(xiàn),核心關(guān)鍵詞“shared decision-making”的關(guān)注點(diǎn)起始于2014年,且在2020年最突出。通過(guò)關(guān)鍵詞共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)(圖2D)觀察到與核心關(guān)鍵詞“shared decision-making”密切相關(guān)的為quality of life、outcome、care以及communication。這體現(xiàn)了醫(yī)患共同決策的研究更傾向于將其與病人的生存質(zhì)量和預(yù)后緊密相連。

圖2 2008—2022年醫(yī)患共同決策研究領(lǐng)域的趨勢(shì)分析熱點(diǎn)詞頻和熱度排名變化分析

3 討論

3.1 醫(yī)患共同決策研究受到研究者的持續(xù)關(guān)注,相關(guān)文獻(xiàn)呈現(xiàn)穩(wěn)步增加的趨勢(shì)

本文檢索WOS文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù),應(yīng)用文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)的方法對(duì)醫(yī)患共同決策研究發(fā)文數(shù)量、國(guó)家(地區(qū))、期刊、關(guān)鍵詞的熱點(diǎn)詞頻和熱度隨時(shí)間變化等進(jìn)行分析。本研究發(fā)現(xiàn),2008—2022年醫(yī)患共同決策研究發(fā)文數(shù)量基本平穩(wěn)增長(zhǎng),表明這一領(lǐng)域越來(lái)越受研究者的持續(xù)關(guān)注,這可能與近些年來(lái)專(zhuān)家提倡要重視醫(yī)患共同決策與病人生存質(zhì)量密切有關(guān)。此外,越來(lái)越多的臨床證據(jù)表明,醫(yī)患共同決策被認(rèn)為是許多疾病治療效果及預(yù)后強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)因子。

3.2 歐美國(guó)家在醫(yī)患共同決策研究領(lǐng)域仍占主導(dǎo)地位,國(guó)內(nèi)研究亟待齊頭并進(jìn)

目前該領(lǐng)域的研究主要集中在歐美國(guó)家,特別是美國(guó)研究機(jī)構(gòu)在發(fā)文數(shù)量和發(fā)文質(zhì)量上均處于領(lǐng)先地位,這意味著歐美發(fā)達(dá)國(guó)家很早就開(kāi)始重視醫(yī)患共同決策并進(jìn)行了一系列研究。然而,我國(guó)研究機(jī)構(gòu)和發(fā)文數(shù)量明顯較少,這一現(xiàn)象提示在我國(guó),該領(lǐng)域?qū)＜覍?duì)醫(yī)患共同決策的研究關(guān)注度不夠,國(guó)內(nèi)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)或高校在此領(lǐng)域研究關(guān)注并不高,缺乏相應(yīng)高水平的研究。我國(guó)學(xué)者指出醫(yī)患決策“醫(yī)”不僅是醫(yī)護(hù)人員還包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)及倫理委員會(huì),“患”不僅是病人還包括家屬及監(jiān)護(hù)人,尤其是精神疾病和重癥病人[7]。

3.3 醫(yī)患共同決策與病人生存質(zhì)量關(guān)聯(lián)研究是熱點(diǎn)主題

根據(jù)關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析,與核心關(guān)鍵詞“shared decision-making”出現(xiàn)顯著共現(xiàn)的關(guān)鍵詞為“病人生活質(zhì)量以及管理措施”。Mulley等[8]發(fā)現(xiàn),病人的真實(shí)需求往往和醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為的病人需求不一致,如醫(yī)生認(rèn)為大多數(shù)乳腺癌病人要保留乳房,但事實(shí)上只有7%的病人自述有該想法。讓病人參與到醫(yī)療決策中來(lái),病人會(huì)結(jié)合自身因素如經(jīng)濟(jì)承受能力、工作性質(zhì)、家庭結(jié)構(gòu)等,這樣才能制定有利于病人的個(gè)體化治療,提高病人治療的依從性[9]。在醫(yī)患共同決策模式下,病人能與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行充分溝通、交流,研究發(fā)現(xiàn),參與醫(yī)患共同決策的病人,在疾病自我管理中享有更高的自主權(quán),對(duì)自己的治療方案更加滿意,病人生活質(zhì)量明顯更高[10]。

3.4 青少年以及嬰幼兒在共同決策方面的進(jìn)展較為缺乏支持

由于青少年群體,尤其是嬰幼兒,無(wú)法表達(dá)其訴求導(dǎo)致醫(yī)患決策難以開(kāi)展。這類(lèi)情況在文獻(xiàn)中也被廣泛提及,如文獻(xiàn)中提到的影響兒科共同決策 (SDM) 實(shí)施的因素我們知之甚少[11]。另外,王培影等[12]的研究表明我國(guó)護(hù)士共享決策知識(shí)處于中等水平。然而,這并不意味著這類(lèi)群體不應(yīng)當(dāng)納入共同決策范圍內(nèi),相反,我們應(yīng)該更加積極地尋求新的方法去拓展醫(yī)患共同決策在該類(lèi)人群中的應(yīng)用。George等[13]對(duì)未成年的哮喘病人開(kāi)展以醫(yī)患合作的SDM理論個(gè)體化地制訂哮喘干預(yù)手冊(cè),內(nèi)容以卡通形式編寫(xiě),就有效提高了病人的自我管理水平和服藥依從性。

3.5 護(hù)士在醫(yī)患共同決策中扮演重要角色

在日常醫(yī)療工作中病人接觸最多的人是護(hù)士,當(dāng)前由于工作模式原因,無(wú)論在國(guó)內(nèi)還是國(guó)外,醫(yī)生尤其是外科醫(yī)生都無(wú)法與病人進(jìn)行多次且深度的溝通,無(wú)法通過(guò)日常交流和觀察去了解病人的實(shí)時(shí)心理狀態(tài)和生理狀態(tài)。相反,護(hù)士參與了病人入院至出院的各個(gè)階段,因此護(hù)士對(duì)病人的各項(xiàng)癥狀監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)和病人的心理狀況了解較為深入[14-15]。在美國(guó)、加拿大、德國(guó)等SDM相關(guān)研究中表示,護(hù)士扮演了SDM過(guò)程中橋梁及推動(dòng)者的角色,被稱(chēng)為決策導(dǎo)師[16]。一項(xiàng)納入122個(gè)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的質(zhì)性研究結(jié)果顯示,在其他醫(yī)療團(tuán)隊(duì)視角中護(hù)士在SDM 開(kāi)展中起到關(guān)鍵性作用[17]。有研究顯示,護(hù)士在多學(xué)科開(kāi)展的SDM研究中起到重要的橋梁作用,經(jīng)過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)的專(zhuān)科護(hù)士在團(tuán)隊(duì)中可以在醫(yī)生、病人之間共享信息、與病人共情、活躍氣氛,以及通過(guò)在與病人交流中發(fā)現(xiàn)病人的現(xiàn)有困境和醫(yī)生想要了解的信息,從而為病人的治療提供切實(shí)可行的建議[18]。

3.6 SDM在我國(guó)實(shí)施障礙原因

在我國(guó)實(shí)施SDM的首要障礙是醫(yī)患雙方均不了解SDM,除此之外,醫(yī)生溝通及診療時(shí)間不足,病人醫(yī)療常識(shí)缺乏等,均會(huì)影響SDM質(zhì)量[4]。此外,我國(guó)目前的醫(yī)療就診體制也對(duì)SDM應(yīng)用有所限制。需要指出的是,醫(yī)患互信是SDM順利開(kāi)展的前提,而高質(zhì)量的SDM過(guò)程又可以促進(jìn)醫(yī)患互信,從而形成良性循環(huán),而在實(shí)現(xiàn)醫(yī)患互信上,加強(qiáng)雙方有效溝通非常重要[19]。SDM模式自提出以來(lái),歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家率先對(duì)其進(jìn)行探索和發(fā)展,經(jīng)過(guò)數(shù)年的研究和臨床實(shí)踐,SDM模式在歐美等國(guó)家已形成較為完善的SDM理論架構(gòu)及體系,基于理論模型可以構(gòu)建出較為成熟的可適用于臨床實(shí)踐的決策輔助和標(biāo)準(zhǔn)化流程,同時(shí)也逐步建立了保障SDM模式實(shí)施的配套法律和政策。但是,由于我國(guó)國(guó)情和醫(yī)療衛(wèi)生體系不同,國(guó)內(nèi)SDM模式的發(fā)展和應(yīng)用并不廣泛,仍處于探索階段,同時(shí)缺乏適合我國(guó)的成熟理論和實(shí)踐體系。近年來(lái),國(guó)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)DM的關(guān)注越來(lái)越高,并不斷有研究探索SDM在不同疾病人群臨床決策中應(yīng)用的可行性,涉及的疾病包括癌癥、心血管疾病、糖尿病、高血壓等。另外,雖然指南強(qiáng)調(diào)肺癌篩查前的共同決策,但對(duì)肺癌篩查后病人與臨床醫(yī)生的溝通卻并未提及[20]。

4 局限性

然而,本文也存在一定的局限性:本研究納入文獻(xiàn)時(shí)間范圍為2008年1月1日—2022年12月31日,文獻(xiàn)檢索的時(shí)間跨度有待進(jìn)一步擴(kuò)大;選取的關(guān)鍵詞來(lái)源于軟件分析,之后將基于每篇文獻(xiàn)指定的關(guān)鍵詞進(jìn)行相應(yīng)分析。