金 曼,朱曉萍,黃 娟

腦卒中是一組以突然出現(xiàn)缺血性或出血性腦損傷癥狀為主要臨床表現(xiàn)的疾病[1]。它是造成老年人失能、死亡的首要原因[2]。自2013年起,農(nóng)村地區(qū)腦卒中患病率迅速增長并超過城市水平,農(nóng)村居民粗死亡率呈現(xiàn)上升趨勢,呈現(xiàn)顯著的城鄉(xiāng)差異[3-4]。做好農(nóng)村老年腦卒中病人的健康管理勢在必行[5]。而延遲就醫(yī)是影響老年腦卒中病人健康管理工作推進的重要原因之一,延遲就醫(yī)是指個體出現(xiàn)癥狀到首次就醫(yī)間隔時間大于3個月的現(xiàn)象[6],它是造成農(nóng)村老年腦卒中病人失能、死亡的重要因素[7-8]。但目前針對農(nóng)村地區(qū)老年腦卒中病人延遲就醫(yī)的研究尚不充分,因此本研究通過訪談農(nóng)村老年腦卒中病人以深入剖析農(nóng)村地區(qū)老年腦卒中病人延遲就醫(yī)的影響因素,以期為今后提升農(nóng)村地區(qū)老年腦卒中病人就醫(yī)主動性提供科學依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣法,于2022年7月—10月選取上海市金山區(qū)農(nóng)村老年腦卒中病人20例。納入標準:居住在農(nóng)村地區(qū)且符合第四屆腦血管疾病學術(shù)會議修訂的診斷標準,經(jīng)頭顱CT和/或核磁共振成像(MRI)檢查確診的腦卒中病人,包括蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、腦梗死;腦卒中病程≥3個月,生命體征平穩(wěn),意識清楚能夠配合研究,無明顯認知功能障礙;年齡≥60歲;知情同意,具備一定交流能力。排除標準:合并其他嚴重并發(fā)癥。樣本量的確定依據(jù)充分性和信息飽和原則,即能夠充分反映被訪談者所在地點和人群范圍情況也不再出現(xiàn)新的信息。訪談對象的基本信息見表1。本研究經(jīng)上海市第十人民醫(yī)院倫理委員會審批,審批號:2020-KN82-01。

表1 病人一般資料(n=15)

1.2 方法

1.2.1 資料收集

采用半結(jié)構(gòu)式深入訪談收集資料。訪談前在文獻研究的基礎上根據(jù)研究目的進行預訪談,并反復修訂形成最終訪談提綱,內(nèi)容包括:您最近一次不舒服是什么時候啊?您身體不舒服的時候會主動去醫(yī)院看病嗎?您覺得老年群體在看病的主動性方面怎么樣?您覺得哪些原因會影響老年人到醫(yī)院看病呢?腦卒中的癥狀會對你看病造成一些困擾嗎?您覺得提高就醫(yī)的主動性需要提供什么幫助?訪談前向訪談對象解釋研究目的,在征得同意后開始筆錄和錄音,選擇在環(huán)境安靜、無外界打擾的房間進行。訪談時間控制在20～30 min,訪談過程中注意對非語言行為的及時記錄,避免誘導行為。

1.2.2 資料分析

訪談資料收集后研究者立刻對資料進行轉(zhuǎn)錄、整理和分析,并在轉(zhuǎn)錄的文本上加入文字記錄的重要信息。為保證資料的合理性和完整性,邀請本地另1名具有?？票尘暗娜藛T進行語言轉(zhuǎn)錄復核。資料分析方法采取 Colaizzi 7 步分析法[9]。

2 結(jié)果

2.1 主題一:思想文化因素

2.1.1 健康觀念陳舊

訪談發(fā)現(xiàn)農(nóng)村老年腦卒中病人缺乏疾病預防觀念,對就診時機缺乏掌控,疾病初期就診主動性較低,導致病情加重后就醫(yī)成本的增加和預后不良。A3:“平常一點小病沒當回事,想著熬一熬就熬過去了,吃不下了就會去看的。”A5:“我們農(nóng)村老年腦卒中病人一般很少主動看病,一般覺得嚴重才過來,沒有預防意識。”

2.1.2 文化水平較低

農(nóng)村老年腦卒中病人受諸如經(jīng)濟、思想、環(huán)境等因素的影響,其總體健康水平較低,患有多種慢性病,對其生活質(zhì)量產(chǎn)生較大影響。A4:“以前讀書讀得少,有些健康講座聽不太明白(嘆氣)!”A2:“平時村衛(wèi)生室也會開展一些健康科普講座,但是最簡單的一些知識他們也很難掌握?！?/p>

2.1.3 思想觀念落后

受制于教育、文化水平限制,農(nóng)村老年腦卒中病人存在信奉迷信、相信偏方治大病的情況。A8:“我們以前頭痛就向村里的老人討個偏方就行,比打針吃藥管用?！盇10:“我們覺得自己生病是做了壞事,寧愿燒香拜佛,也不愿去醫(yī)院看看病?！?/p>

2.2 主題二:疾病因素

2.2.1 疾病所致自理能力下降

農(nóng)村老年腦卒中病人參與康復鍛煉的比例較低,由此導致的運動及自理能力下降嚴重影響了其就醫(yī)主動性和積極性。A13:“我現(xiàn)在動也不好動,看個病需要麻煩別人,能不看(病)就不看了吧。”A1:“我們由于運動、言語等功能受損,自尊心受到打擊,容易產(chǎn)生消極心理,對就醫(yī)懷有抵觸情緒(苦笑)?！?/p>

2.2.2 疾病影響周期長

薄弱的基礎健康狀態(tài)加之較長的就診周期及較高的就診頻次極大地消耗了農(nóng)村老年腦卒中病人的求醫(yī)積極性,導致農(nóng)村老年腦卒中病人難以保持主動、規(guī)律的就醫(yī)行為。A11:“病得了好幾年了也沒見好,有時候還會復發(fā),時間長了就不想去看(病)了?！盇7:“我們剛發(fā)病的時候會定期過來復診,時間長了以后就沒什么耐心,也沒那么重視了?！?/p>

2.3 主題三:物質(zhì)經(jīng)濟因素

2.3.1 醫(yī)療資源保障乏力

農(nóng)村醫(yī)療資源匱乏,農(nóng)村衛(wèi)生室缺乏足夠的設備設施和專業(yè)人員配備,難以滿足腦卒中病人的相關檢查、治療需求。A15:“每次不舒服需要做檢查,都要到比較遠的大醫(yī)院去,覺得太麻煩就不想去了?！盇6:“村里沒有中醫(yī)可以看,像理療、針灸、拔火罐之類的還是要到大一點的醫(yī)院去?！盇3:“村衛(wèi)生室目前只能為病人提供配藥、量血壓、測血糖等基礎的醫(yī)療服務,一些血液檢查、影像學檢查就只能去大醫(yī)院了。”

2.3.2 經(jīng)濟保障欠缺

經(jīng)濟水平是醫(yī)療服務需求滿足的重要因素之一,農(nóng)村病人的平均經(jīng)濟狀況普遍差于城區(qū),農(nóng)村老年腦卒中病人更難享受更多的衛(wèi)生服務。A1:“我們不像城里人有退休金,每天都要吃好多藥,根本沒錢去做理療康復?！盇9:“去醫(yī)院要花不少錢,本來就掙不到錢,能少花就少花一點吧?！盇8:“社區(qū)衛(wèi)生服務中心的康復理療項目是需要收費的,聽說是要收費,我們就不愿意去做了?！?/p>

2.3.3 環(huán)境設施不足

由于農(nóng)村居住較為分散,就醫(yī)時間及人力成本相對較高,就醫(yī)便利性受到較大影響,加之適老設施建設遲滯、無障礙通行條件缺乏,環(huán)境設施的保障不足對農(nóng)村老年腦卒中病人主動就醫(yī)產(chǎn)生了較大的阻礙。A5:“村里不像城里還有公交車可以坐,去看病需要家里人送過去,實在太麻煩了。”A12:“農(nóng)村的房子沒有電梯,家里也不可能裝扶手,平時不敢上樓,很擔心會摔跤?！盇11:“農(nóng)村的居民居住得比較分散,離城區(qū)大醫(yī)院有一定距離,且農(nóng)村的交通條件也沒有那么好,出行便利性會差一點?！?/p>

2.4 主題四:家庭因素

2.4.1 家庭整體健康觀念淡薄

訪談中發(fā)現(xiàn)老年腦卒中病人就醫(yī)主動性與家庭成員健康觀念的強弱呈正相關。家庭成員健康意識及就醫(yī)主動性越強則老年腦卒中病人的主動就醫(yī)行為越明顯,反之則延遲就醫(yī)行為越明顯。A2:“我老伴平常生病了也不怎么去醫(yī)院看,我也就不想去了?！盇4:“跟村民相處久了會發(fā)現(xiàn),一般就醫(yī)主動性不高的老年腦卒中病人,他家里人對就醫(yī)的態(tài)度一般也不是很積極?！?/p>

2.4.2 親情負擔誤區(qū)

城鄉(xiāng)經(jīng)濟水平差異驅(qū)使農(nóng)村青壯年人口向城區(qū)遷移,農(nóng)村年邁父母缺乏成年子女照顧,照護工作主要由同樣為老年人的病人配偶完成,同時農(nóng)村老年人為避免增加子女負擔,主動降低就醫(yī)需求。A10:“老大和老二都在城區(qū)買了房子,要上班還要陪小孩念書,就我跟老伴兩個人相互照顧,他們偶爾會過來看看?！盇14:“孩子還要還房貸,工作也忙,能給他們減輕點負擔就給他們減輕點負擔?！盇9:“我基本上是老伴陪著看病,家里孩子要么要上班,要么就沒有住在一起?！?/p>

3 討論

3.1 聚焦思想開化,推進移風易俗,激發(fā)農(nóng)村老年腦卒中病人對健康權(quán)益的內(nèi)生動力,強化對健康生活的追求和向往

文化基礎薄弱、健康觀念落后、健康內(nèi)生動力缺乏導致農(nóng)村健康供需關系的錯位、健康事業(yè)發(fā)展遭遇瓶頸,相關行政部門應當繼續(xù)大力推進農(nóng)村成人基礎文化教育,充分發(fā)揮新媒體和信息化優(yōu)勢[10-11]。加強對農(nóng)村地區(qū)健康管理政策和知識的宣傳,推進思想更新、移風易俗,開展“健康辟謠專場”巡回宣講,集中掃除健康陋習和誤區(qū)。多渠道推進主動就醫(yī)行為入腦入心,充分發(fā)揮同輩力量,開展“健康講堂”,鼓勵健康觀念較強、健康管理有效的老年腦卒中病人分享個人健康管理心得,培育農(nóng)村老年腦卒中人群主動尋求醫(yī)療服務的意志和決心,激發(fā)同質(zhì)群體的內(nèi)生動力[12]。同時,基層衛(wèi)生行政部門的宣傳教育工作要因地施策、因人施策,充分了解農(nóng)村地區(qū)老年腦卒中病人文化素養(yǎng)及地區(qū)風俗習慣特征,在政策宣傳和健康教育中做好文化調(diào)試,例如運用方言版本的音視頻、農(nóng)村文化產(chǎn)品等作為宣傳媒介[13]。

3.2 強化物質(zhì)經(jīng)濟保障,加快農(nóng)村醫(yī)療體系建設,打通農(nóng)村健康戰(zhàn)略的最后一公里

農(nóng)村健康管理資源的充沛程度直接決定了農(nóng)村健康管理水平的高低,雖然目前農(nóng)村衛(wèi)生室的設置和布局較前更為完善,但其依舊面臨相關醫(yī)療儀器設備和高水平專業(yè)人員缺乏的窘境[14]。相關部門應更加重視村衛(wèi)生室作為農(nóng)村健康戰(zhàn)略最后一公里的重要地位,強化農(nóng)村衛(wèi)生資源配置,重視全科醫(yī)生隊伍的培養(yǎng)與支持,并根據(jù)農(nóng)村健康管理的實際需求有方向地進行醫(yī)療設備擴充和人才隊伍建設。同時,積極探索醫(yī)療資源的下沉上浮機制,引導優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉支援和基層力量的上浮學習,提升鄉(xiāng)村醫(yī)生的整體業(yè)務素質(zhì),保持健康力量與健康需求的同頻共振[15]。健全區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)間的轉(zhuǎn)診制度,增加農(nóng)村老年腦卒中病人尋求高級健康支持的便利性,同時完善農(nóng)村病人醫(yī)保政策,探索差異化報銷政策[16],建立貧困腦卒中病人的長效保障和救助機制,降低經(jīng)濟因素對農(nóng)村老年腦卒中病人主動就醫(yī)行為的影響[17]。加強農(nóng)村衛(wèi)生單位信息系統(tǒng)建設,利用信息技術(shù)發(fā)展遠程診療助力農(nóng)村健康管理,將信息化手段廣泛運用于農(nóng)村腦卒中病人診療和知識技能培訓中去,例如運用微信群、健康檢測App、視頻診療等進行線上的信息互動,讓農(nóng)村老年腦卒中病人足不出戶也能享受到信息化紅利[18]。

3.3 推進農(nóng)村健康干預工作跨前一步,與病人居家轉(zhuǎn)換無縫銜接,建立結(jié)對機制,密切醫(yī)患協(xié)同,扭轉(zhuǎn)農(nóng)村老年腦卒中病人在就醫(yī)行為上的客觀不能、主觀不愿的消極情況

腦卒中相關癥狀和病理改變不僅對老年腦卒中病人身體機能造成嚴重損傷,造成自理能力明顯下降。同時,也對老年腦卒中病人心理機能和心理韌性造成明顯挫傷。加之文化素養(yǎng)與思想觀念的束縛,導致其轉(zhuǎn)入居家狀態(tài)后延遲就醫(yī)行為更加強化[19]。因此,村衛(wèi)生機構(gòu)應運用早期、主動干預的策略及時介入農(nóng)村老年腦卒中病人由治療向居家狀態(tài)的轉(zhuǎn)換,充分發(fā)揮家庭醫(yī)生制度的優(yōu)勢和鄉(xiāng)村醫(yī)生的健康守門人作用,建立結(jié)對責任制,聚焦農(nóng)村老年腦卒中病人在疾病致殘、功能損失程度方面的科學評估,定期對農(nóng)村老年腦卒中病人進行康復指導、健康隨訪,并針對病人特點制定合理的就醫(yī)援助方案,防止缺乏早期干預所導致的健康狀況滑坡現(xiàn)象,幫助病人克服因身體殘障導致的延遲就醫(yī)行為[20]。同時加強農(nóng)村老年腦卒中病人的心理干預,主動對病人進行就醫(yī)態(tài)度訪談,篩查存在心理問題的群體,并建立病人檔案,必要時可以尋求專業(yè)心理衛(wèi)生人員的介入,從而及時解決病人的心理困惑、矯正心理問題,塑造積極主動的健康心態(tài)。同時,聚焦農(nóng)村腦卒中危險因素有針對性地開展農(nóng)村老年病人健康干預,防止腦卒中疾病的發(fā)生和復發(fā),從而提高健康管理的效果。此外,應做好病人在上下級醫(yī)療機構(gòu)間的轉(zhuǎn)診工作,增強農(nóng)村老年腦卒中病人尋求高級醫(yī)療支持和過渡至居家狀態(tài)的便利性[21]。

3.4 培育整體家庭健康觀,發(fā)揮家庭成員健康監(jiān)督作用,正確看待家庭贍養(yǎng)行為,樹立正確的疾病負擔觀念,降低因疾病負擔代際轉(zhuǎn)介擔憂而產(chǎn)生的延遲就醫(yī)行為

家庭是農(nóng)村老年腦卒中病人康復和生活的主要場所,也是對個人習慣、行為傾向影響最明顯的地方,家庭整體健康觀念直接決定農(nóng)村老年腦卒中病人的健康行為選擇及送醫(yī)完成率。同時農(nóng)村老年腦卒中病人淳厚質(zhì)樸的親情觀使其不愿連累家人,從而降低其就醫(yī)行為主動性。因此,在推進農(nóng)村老年腦卒中病人主動就醫(yī)的過程中,需要關注家庭整體健康觀念,及時開展專題講座,進行家庭成員特別是照顧者的健康觀念干預。另外,村級行政部門和醫(yī)療機構(gòu)應攜手參與農(nóng)村老年腦卒中病人家庭支持工作,主動了解家庭成員間的關系情況及贍養(yǎng)事實,引導家庭樹立正確的親情觀,鼓勵病人尋求家人支持,鼓勵家庭成員積極履行照護責任,減輕病人的連累思想,同時為家庭成員提供健康教育培訓服務,強化家庭健康基礎[22]。

4 小結(jié)

農(nóng)村老年腦卒中病人的健康管理工作是城鄉(xiāng)一體化建設、健康中國戰(zhàn)略的要求和縮影,對推進農(nóng)村衛(wèi)生健康事業(yè)、構(gòu)建社會主義和諧社會具有重要意義,縱然近年來農(nóng)村衛(wèi)生服務建設取得長足發(fā)展,但是農(nóng)村老年病人總體文化素養(yǎng)偏低、健康意識落后以及健康參與主動性偏低等因素,在一定程度上制約了農(nóng)村老年腦卒中病人健康管理工作的推進。因此,在強化農(nóng)村地區(qū)基礎醫(yī)療配置的同時,應清晰認識農(nóng)村老年腦卒中病人主動就醫(yī)行為在農(nóng)村健康活動推進中的始動作用,并從思想文化因素、物質(zhì)經(jīng)濟因素、疾病因素、家庭因素等維度協(xié)同推進,扭轉(zhuǎn)農(nóng)村老年腦卒中病人延遲就醫(yī)的局面。目前,國內(nèi)對農(nóng)村老年腦卒中病人健康管理的研究依舊是研究洼地,有非常重要的研究價值和空間,后續(xù)課題組也將就農(nóng)村老年腦卒中病人其他維度的健康問題展開深入研究,助力農(nóng)村老年衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展。