封少杰 封偉濤

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步，麻醉技術(shù)不斷成熟，安全性也不斷提高。但對小兒而言，由于其身體發(fā)育不成熟，抵抗能力較弱，在實(shí)施外科手術(shù)過程中必須更加注意手術(shù)麻醉的科學(xué)性和有效性，以最大限度保證手術(shù)安全。

小兒外科手術(shù)麻醉前的準(zhǔn)備工作

術(shù)前訪視

在實(shí)施手術(shù)麻醉前，醫(yī)生會對患兒及家長進(jìn)行探訪，對相關(guān)工作和要求作解釋說明，以消除患兒和家長的疑慮，最大限度避免患兒因恐懼導(dǎo)致的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。如果患兒年齡較小，需要進(jìn)行更多的語言和情感溝通，從而使其積極配合麻醉工作。

評估病情，做好相關(guān)檢查

手術(shù)前，醫(yī)生應(yīng)對患兒的基本情況和手術(shù)方案進(jìn)行研究核對，做好各項(xiàng)體格檢查。必要情況下，需對患兒特殊部位進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，從呼吸狀態(tài)、功能循環(huán)、麻醉ASA分級等方面綜合考量，制定科學(xué)、合理的麻醉實(shí)施方案，保證手術(shù)過程中小兒麻醉的安全性。

首先，手術(shù)前查閱患兒的病歷和其他各種資料，結(jié)合相關(guān)信息做好麻醉評估工作。全面了解患兒是否有抽搐、哮喘、出血性疾病、脊柱疾病、先天性心臟病、癲癇、腎病等相關(guān)疾病，是否需要在麻醉過程中特別注意。此外，了解患兒家族中是否有遺傳缺陷或者假性膽堿酯酶不足等情況，避免麻醉風(fēng)險(xiǎn)。

其次，對患兒手術(shù)進(jìn)行科學(xué)準(zhǔn)確評估，包括手術(shù)的目的、部位、切口大小、創(chuàng)傷程度、出血量及持續(xù)時(shí)間等，結(jié)合病情確定患兒是否需要進(jìn)行特殊的麻醉處理。

最后，麻醉師要對患兒身體狀況和心肺功能進(jìn)行評估，結(jié)合其身高體重等數(shù)據(jù)，為麻醉藥物劑量及麻醉工作的開展提供數(shù)據(jù)支撐。

飲食禁忌與用藥

為避免患兒在手術(shù)過程中出現(xiàn)胃內(nèi)容物反流或誤吸等問題，術(shù)前必須禁食和禁飲。但由于患兒年齡較小，新陳代謝較快，如果進(jìn)行長時(shí)間禁食禁飲，容易導(dǎo)致脫水、代謝性酸中毒等問題。所以，禁食禁飲時(shí)間應(yīng)按照患兒年齡確定。一般來說，1歲以內(nèi)的嬰幼兒，禁食和禁飲時(shí)間分別控制在4 h和2 h以內(nèi)；1～3歲的嬰幼兒，禁食和禁飲時(shí)間分別控制在6 h和2 h以內(nèi)；3歲以上的嬰幼兒，禁食和禁飲時(shí)間分別控制在8 h和3 h。

此外，要重視嬰幼兒術(shù)前用藥工作。不同年齡階段的患兒，其用藥類別和劑量也會有所不同。一般來說，不能對新生兒使用鎮(zhèn)定藥物。如果兒童的焦慮情緒不能得到有效控制，可以使用2～4 mg/kg的苯巴比妥或0.2 mg/kg的咪達(dá)唑侖。如果患兒受病情影響存在呼吸受抑制現(xiàn)象，不能使用鎮(zhèn)痛藥。

麻醉方式的選擇及麻醉管理

一般來說，由于小兒生理結(jié)構(gòu)的特殊性，往往需要采用全身麻醉的方法。如果手術(shù)較小，可以選擇吸入式麻醉方式，主要包括開放法和緊扣面罩法，還可選擇肌肉麻醉和靜脈注射麻醉。如果手術(shù)規(guī)模較大，可考慮選擇氣管內(nèi)麻醉的方式，保證在手術(shù)過程中維持患兒的麻醉狀態(tài)。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，近年來國內(nèi)針對患兒使用局部麻醉的方式增多，如臂叢阻滯、硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔阻滯等。

氣管插管麻醉

尿管插管麻醉適用于危重患兒的手術(shù)治療及頭頸口腔部位的手術(shù)，可以有效保證患兒在手術(shù)過程中的呼吸通暢，減少無效腔產(chǎn)生。具體來說，氣管插管麻醉流程和注意問題如下。

麻醉誘導(dǎo)

麻醉誘導(dǎo)過程中，呼吸導(dǎo)入法是最常見的方式。但如果患兒情況特殊，特別是存在胃液反流癥狀，則不能采用吸入式麻醉方式。對于此類患兒，最穩(wěn)妥的方式是靜脈麻醉誘導(dǎo)。但這種方式也存在不足，比如對于年齡相對較小的嬰幼兒，其容易哭鬧和擺動(dòng)肢體，在麻醉過程中經(jīng)常出現(xiàn)不配合、不合作的情況。此時(shí)，可先對患兒肌肉注射氯胺酮或咪達(dá)唑侖，使其進(jìn)入睡眠狀態(tài)。在麻醉誘導(dǎo)過程中，直腸給藥也是常見的方式，但不同患兒在藥效方面差異性明顯，因此必須結(jié)合手術(shù)時(shí)間和病情靈活調(diào)整藥物。此外，阿片類藥物在血管手術(shù)麻醉中具有穩(wěn)定血流動(dòng)力的作用，但部分患兒對該藥有較高的過敏性，如用量過大可能會誘發(fā)呼吸暫停，因此在使用過程中必須掌握好劑量。

氣管插管

在實(shí)施氣管插管過程中，由于患兒氣管較為狹窄，因此必須選擇合適的導(dǎo)管，以免出現(xiàn)支氣管或咽喉痙攣、呼吸道梗阻、插管困難等問題。對6歲以下患兒進(jìn)行氣管插管時(shí)，所使用的導(dǎo)管沒有套囊，因此允許插管后存在輕度漏氣現(xiàn)象。對于6歲以上患兒，在氣管插管過程中需要選擇帶有氣囊的導(dǎo)管，保證氣管不漏氣。在插管完成后，應(yīng)對患兒肺部進(jìn)行聽診。如插管后患兒體位發(fā)生改變，需對導(dǎo)管位置進(jìn)行調(diào)整。

麻醉維持

麻醉維持一般以靜脈麻醉為基礎(chǔ)，同時(shí)可合并吸入式麻醉或肌肉松弛靜脈聯(lián)合吸入麻醉，以維持麻醉深度。

蘇醒與拔管

手術(shù)完成后，應(yīng)注意患兒呼吸道的清潔，直到其身體各方面身體機(jī)能或意識恢復(fù)后再拔管。拔管過程中，應(yīng)觀察患兒喉部痙攣情況。對于深度麻醉的患兒，拔管后應(yīng)給予面罩吸氧，保證其呼吸道通暢，直至患者蘇醒。

基礎(chǔ)麻醉

患兒進(jìn)行一些診斷性檢查或小手術(shù)時(shí)，經(jīng)常出現(xiàn)不配合治療情況，此時(shí)醫(yī)生往往會選擇基礎(chǔ)麻醉。其中，比較常見的是肌肉注射4～6 mg/kg的氯胺酮。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，該麻醉方式可以維持30 min左右；也可以選擇靜脈注射1～2 mg/kg，麻醉維持時(shí)間為10 min左右。還可根據(jù)患兒的情況，使用相同劑量的咪達(dá)唑侖。但麻醉過程中，應(yīng)注意清理患兒呼吸道的分泌物，保證呼吸通暢。患兒吸氧過程中，應(yīng)盡量確保其頸部墊高、下頜抬起，維持仰頭姿勢，以保證呼吸道通暢。由于患兒年齡較小，在麻醉性鎮(zhèn)痛藥物合并使用過程中可能出現(xiàn)呼吸抑制的現(xiàn)象，因此麻醉時(shí)必須對患兒生命體征進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)視，觀察記錄好血氧飽和指數(shù)。

區(qū)域麻醉

針對部分患兒的病情，可采用區(qū)域麻醉的方式，包括椎管內(nèi)或神經(jīng)阻滯麻醉。例如，對6歲以上的患兒進(jìn)行下肢、會陰或下腹位小手術(shù)時(shí)，臨床一般選用椎管內(nèi)麻醉。要注重麻醉藥劑的劑量和濃度，確保麻醉范圍，以免發(fā)生呼吸抑制。如果是上肢手術(shù)，可以選擇腋路臂神經(jīng)叢阻滯。此外，對患兒進(jìn)行區(qū)域麻醉時(shí)，往往需要配合基礎(chǔ)麻醉，以保證手術(shù)的順利實(shí)施。